右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼在ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用觀察＊

蔣忠洋，孫 歡，馬世偉，劉渝鵬，賈 超

四川省綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（綿陽621000）

重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）患者常遭受巨大生理創(chuàng)傷，同時(shí)還可因劇烈疼痛、焦慮及應(yīng)激等造成心理健康損害，在綜合監(jiān)護(hù)和治療中給予合理和適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有利于提升患者舒適性并為改善預(yù)后創(chuàng)造有利條件，但同時(shí)也可影響患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定性，不恰當(dāng)用藥甚至可能引起譫妄或意外拔管等不良事件發(fā)生，從而導(dǎo)致機(jī)械通氣和住院時(shí)間延長［1～2］。瑞芬太尼為短效強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的μ型阿片受體激動(dòng)劑，同時(shí)由于對患者意識(shí)影響較小，與催眠藥、吸入性麻醉藥及苯二氮卓類均具有良好協(xié)同性［3］。右美托咪定是各科手術(shù)清醒麻醉常用藥物，其作用位點(diǎn)和藥理機(jī)制與阿片類藥物不同，因而可作為鎮(zhèn)痛輔助用藥以減少阿片類藥物用量，并降低患者對疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛所致不良情緒體驗(yàn)［4～5］。本研究主要研究右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 采用簡單隨機(jī)抽樣選取2016年8月至2019年8月我院ICU住院患者92例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組和對照組各46例。其中觀察組男性25例，女性21例，年齡27～84歲，平均（62.74±14.58）歲；入ICU時(shí)急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）12～27分，平均（18.09±3.25）分；疾病類型中顱腦病變7例、胸部疾病12例、腹部疾病8例、骨科疾病14例、其他5例。對照組男性27例，女性19例，年齡31～82歲，平均（64.12±14.07）歲；入ICU時(shí) APACHEⅡ評分13～28分，平均（17.94±3.41）分；疾病類型中顱腦病變6例、胸部疾病10例、腹部疾病9例、骨科疾病15例、其他7例；兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①此前12h內(nèi)未應(yīng)用右美托咪定；②年齡≥18歲；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肝或腎功能不全；②伴心動(dòng)過緩或呼吸抑制；③長期服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物；④伴精神疾病或意識(shí)昏迷；⑤伴藥物過敏或依賴病史。

2 研究方法 兩組均給予液體復(fù)蘇、抗感染及營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，同時(shí)采用瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，先經(jīng)靜脈緩慢注射負(fù)荷劑量1μg／kg，然后以4～10μg／（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，另外觀察組在此基礎(chǔ)上加用右美托咪定進(jìn)行干預(yù)，負(fù)荷劑量＜65歲者為1μg／kg，≥65歲者為0.5μg／kg，均于10min內(nèi)完成注射，然后以0.2～0.7μg／（kg·min）維持靜脈滴注；對照組另加用丙泊酚靜脈輸注，兩組均根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)整用藥劑量，維持RASS評分0～1分，兩組用藥時(shí)間均為至患者轉(zhuǎn)出ICU或死亡。

3 觀察指標(biāo) ①治療結(jié)局：記錄并比較兩組ICU期間瑞芬太尼用量、ICU住院時(shí)間、ICU病死率及譫妄發(fā)生情況。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：兩組患者均經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測治療期間平均動(dòng)脈壓（MAP）、肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）和心輸出量（CO），每日測量取平均值并比較兩組治療前后差異。③呼吸力學(xué)：采用美國Novamatrix公司Ventrak呼吸功能監(jiān)測儀測量兩組患者治療期間呼吸頻率，吸氣與呼氣末氣道壓及食道壓，并計(jì)算吸氣末跨肺壓（Ptp－ei）、呼氣末跨肺壓（Ptp－ee）以及驅(qū)動(dòng)壓△Ptp＝Ptp－ei－Ptp－ee，每日測量取平均值。④應(yīng)激反應(yīng)：治療期間每日兩組患者外周靜脈血各3ml，采用羅氏POCT血糖儀檢測患者血糖（Glu）水平，采用放射免疫法（試劑盒由北京北方免疫試劑研究所生產(chǎn)）檢測患者血清皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用高效液相色譜法檢測去甲腎上腺素（NE）濃度，每日測量并取平均值。⑤不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間惡心嘔吐、呼吸抑制及心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組治療結(jié)局比較 觀察組瑞芬太尼用量、ICU住院時(shí)間及譫妄發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），兩組ICU病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較 觀察組治療后 MAP、PCWP及CO均未見明顯變化（P＞0.05），對照組 MAP明顯升高（P＜0.05），CO明顯降低（P＜0.05），且觀察組 MAP低于對照組，CO高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療結(jié)局比較

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

3 兩組治療前后呼吸力學(xué)比較 觀察組治療后Ptp－ei、Ptp－ei和 △Ptp均無明顯變化，對照 組組 Ptp－ei和△Ptp均明顯升高（P＜0.05），Ptp－ee明顯降低（P＜0.05），且觀察組Ptp－ei和 Ptp－ee高于對照組，△Ptp低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

4 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組治療后Glu、Cor和NE水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組Glu、Cor和NE低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組治療前后呼吸力學(xué)比較

表4 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)比較

5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例（4.35%），呼吸抑制3例（6.52%）；對照組發(fā)生惡心嘔吐4例（8.70%），呼吸抑制5例（10.87%），心動(dòng)過緩1例（2.17%）；兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

因自身疾病和各種外界刺激影響，多數(shù)ICU患者存在不同程度應(yīng)激反應(yīng)和焦慮、煩躁、易激惹等心理障礙，導(dǎo)致患者治療和護(hù)理依從性較差，從而對預(yù)后造成不利影響［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，適度鎮(zhèn)靜治療可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)和能量代謝等生理功能穩(wěn)定，有利于縮短ICU住院時(shí)間，相關(guān)指南也推薦將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為ICU綜合治療策略的重要組成部分［7］。

目前臨床常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，但I(xiàn)CU患者用藥時(shí)除考慮其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果外，最大限度維持患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定也極為重要，丙泊酚及苯二氮卓類藥物用于ICU患者因鎮(zhèn)靜過深可能引起心動(dòng)過緩、呼吸抑制或低血壓等并發(fā)癥［8］。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過調(diào)節(jié)藍(lán)斑核及髓核超極化和減少NE釋放來抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳播，同時(shí)對脊髓后角神經(jīng)元傷害性刺激傳遞也具有明顯抑制作用，從而發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛和抗焦慮效果，臨床常用于術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜，但單獨(dú)應(yīng)用是鎮(zhèn)痛效果欠佳，與瑞芬太尼等阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果并減少因疼痛導(dǎo)致的不良情緒［9－10］。Butler等［11］報(bào)道顯示，右美托咪定用于機(jī)械通氣可有效縮短氣管插管拔管時(shí)間，其鎮(zhèn)靜效果與丙泊酚相當(dāng)。應(yīng)滿珍等［12］研究表明，采用右美托咪定對ICU非機(jī)械通氣患者進(jìn)行適當(dāng)淺鎮(zhèn)靜可明顯降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示觀察組觀察組瑞芬太尼用量、ICU住院時(shí)間及譫妄發(fā)生率均明顯低于對照組，表明對ICU住院患者采用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行干預(yù)可獲得良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，對促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用，較泊酚聯(lián)合瑞芬太尼治療優(yōu)勢明顯。

右美托咪定對患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能影響輕微，因而近年來在ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中逐漸受到臨床重視［13］。胡騰等［14］研究右美托咪定在老年患者心臟手術(shù)中的應(yīng)用顯示可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少瑞芬太尼和丙泊酚用量，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究中觀察組治療后MAP、PCWP及CO均未發(fā)生明顯變化，對照組MAP明顯升高，CO明顯降低，且兩組患者M(jìn)AP和CO比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)合聯(lián)合治療較丙泊酚更有利于維持ICU患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)本研究對患者呼吸力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行觀察顯示，觀察組治療后Ptp－ei、Ptp－ei和△Ptp均未發(fā)生明顯變化，對照組 Ptp－ei和△Ptp均明顯升高，Ptp－ee明顯降低，且觀察組 Ptp－ei和 Ptp－ee高于對照組，△Ptp低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪定對ICU患者呼吸功能無明顯影響，而丙泊酚則可能吸氣末和呼氣末跨肺壓以及驅(qū)動(dòng)壓，可能導(dǎo)致呼吸做功增加和呼吸肌疲勞，從而產(chǎn)生呼吸抑制作用。

ICU患者常伴有不同程度應(yīng)激反應(yīng)，合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)水平和促進(jìn)患者康復(fù)。Dhasmana等［15］報(bào)道顯示，右美托咪定通過抑制藍(lán)斑區(qū)和交感神經(jīng)元突觸前膜NE釋放可有效抑制交感神經(jīng)興奮性并減輕應(yīng)激反應(yīng)。劉軍等［16］研究證實(shí)，右美托咪定對降低ICU氣管插管患者血漿皮質(zhì)醇水平和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有積極作用。本研究比較兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)顯示，兩組治療后Glu、Cor和NE水平均明顯降低，且觀察組Glu、Cor和NE明顯低于對照組，表明右美托咪定可通過降低血液循環(huán)中兒茶酚胺濃度來減輕應(yīng)激反應(yīng)，這也是維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和呼吸功能穩(wěn)定的重要原因。瑞芬太尼常見不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、心動(dòng)過緩和呼吸抑制等，右美托咪定由于對血流動(dòng)力學(xué)的雙相調(diào)節(jié)作用，初始時(shí)可能引起血壓升高，持續(xù)輸注可能引起低血壓或心動(dòng)過緩［10，17］。姜曉東等［18］研究表明，右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用不僅可提升鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)還有利于減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療期間主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、呼吸抑制以及心動(dòng)過緩，兩組比較均無明顯差異，且通過適當(dāng)減少藥物用量或停藥可獲得有效緩解，表明右美托咪定用于ICU患者治療安全性與丙泊酚相當(dāng)。

綜上所述，右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼用于ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療有利于減少譫妄發(fā)生和促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)對維持患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平和不良反應(yīng)發(fā)生也具有積極作用。