新型冠狀病毒肺炎文獻(xiàn)整理及研究概述

賈 明，王 虹，宋春利，王 坤

陜西省中醫(yī)藥研究院（西安710003）

新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）簡(jiǎn)稱新冠肺炎，指由2019新型冠狀病毒感染（2019Novel Coronavirus，2019－nCoV）導(dǎo) 致 的 肺炎［1］。2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例2019－nCoV感染的 NCP患者［2］，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼出現(xiàn)了此類病例。2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布1號(hào)公告，將NCP納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。為了對(duì)NCP有一個(gè)全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，我們收集并整理了截至2020年2月12日的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)概述如下。

1 概 述

1937年冠狀病毒（Coronavirus）首次從雞的感染組織中被發(fā)現(xiàn)［3］，該病毒一直被認(rèn)為是對(duì)人類無害的種類，而2003年暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（Severe acute respiratory syndrome Coronavirus，SARS－CoV）顛覆了人類已有的認(rèn)識(shí)，隨后在2012年暴發(fā)的中東呼吸綜合征冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome Coronavirus，MERS－CoV）更是警示其具有嚴(yán)重的危害性。2019年12月湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多起不明原因肺炎病例；2020年1月7日，經(jīng)基因組測(cè)序、核酸檢測(cè)、病毒分離等實(shí)驗(yàn)室方法，從陽性病人樣本中分離出一種新型冠狀病毒，專家組初步判定武漢出現(xiàn)的不明原因肺炎病例的病原體為此新型冠狀病毒［4］；2020年1月12日世界衛(wèi)生組織正式命名武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒為“2019新型冠狀病毒（2019novel corona virus，2019－nCoV），并同日發(fā)布了針對(duì)疑似2019－nCoV感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床管理臨時(shí)指導(dǎo)意見［5］。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織相關(guān)專家，在疫情發(fā)生后先后制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行、試行第二版、試行第三版、試行第四版、試行第五版［6］、試行第五版（修正版）。相關(guān)的2019－nCoV病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、中西醫(yī)診療等研究不斷更新、完善；2020年2月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布通知，將“新型冠狀病毒感染的肺炎”統(tǒng)一稱謂為“新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）”，簡(jiǎn)稱 “新冠肺炎”；2020年2月11日世界衛(wèi)生組織宣布，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID－19”（Corona Virus Disease 2019），與此同時(shí)，國(guó)際病毒分類委員會(huì)在生物學(xué)論文預(yù)印平臺(tái)bio Rxiv上發(fā)表聲明，將新型冠狀病毒命名 為 “SARS－CoV－2”（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2），并認(rèn)定這種病毒是 SARS冠狀病毒的姊妹病毒［7］。

2 病原學(xué)特點(diǎn)

冠狀病毒是一類具有囊膜、基因組為線性單股正鏈的RNA病毒，廣泛存在于自然界，電子顯微鏡下可觀察到其外膜上有明顯的棒狀粒子突起，形態(tài)似花冠，故命名為冠狀病毒。冠狀病毒僅感染脊椎動(dòng)物，與人和動(dòng)物的多種疾病有關(guān)，可引起人和動(dòng)物呼吸道、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前為止，可感染人類的冠狀病毒共7種，其中可引起嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的有3種，即2019－nCoV、SARS－CoV 和 MERS－CoV，分 別 引 起NCP、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory syndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）。

2019－nCoV屬于β屬冠狀病毒，2020年1月24日中國(guó)疾病控制中心病毒病預(yù)防控制所公布了“第一株2019－nCoV病毒毒種信息”［8］：有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm。該病毒體外分離培養(yǎng)約96h可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)6d在 Vero E6、Huh－7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)［6］。該病毒或來源于蝙蝠，與SARS－CoV 一樣，通過ACE2 進(jìn) 入 細(xì) 胞［9］。2019－nCoV 的 基 因 形 態(tài) 與SARSr－CoV、MERSr－CoV 均存在明顯區(qū)別［6］，2019－nCoV在原代人氣道上皮細(xì)胞中更易生長(zhǎng)［10］，對(duì)人有很強(qiáng)的感染能力。施毅教授認(rèn)為這種區(qū)別性定義有助于消除人們對(duì)“所謂新的SARS病毒”傳說的恐慌，對(duì)正確認(rèn)識(shí)疾病具有重要意義［11］。紫外線、56℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等均可將其有效滅活。但氯己定不能有效滅活該病毒。

3 流行病學(xué)特點(diǎn)

目前，隨著人群發(fā)病數(shù)量的攀升，研究者對(duì)新型冠狀病毒肺炎認(rèn)識(shí)不斷深入，對(duì)該病流行病學(xué)特點(diǎn)的掌握不斷變化、完善。

3.1 傳染源 目前，在試行第五版中指出，新型冠狀病毒肺炎主要傳染源為感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源［6］，癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)。2020年2月9日，Guan等（鐘南山為通訊作者）提取了截至2020年1月29日我國(guó)31個(gè)?。陛犑械?52家醫(yī)院1099例實(shí)驗(yàn)室確診2019－nCoV ARD患者的數(shù)據(jù)，由2019－nCoV中國(guó)醫(yī)療專家組充分利用這些臨床數(shù)據(jù)，對(duì)2019－nCoV ARD患者的流行病學(xué)和臨床特征進(jìn)行描述：在1099例新冠肺炎患者中，483例（43.95%）為武漢當(dāng)?shù)鼐用瘢辉谖錆h以外地區(qū)，26.00%的患者未在近期前往武漢，或者未與來自武漢的人有過接觸史；有2.09%為醫(yī)療工作者，僅1.18%的患者與野生動(dòng)物有過直接接觸，31.30%的患者去過武漢，71.80%的患者與來自武漢的人員接觸過［12］。這些結(jié)果印證了最近的一些報(bào)道，如家族聚集性發(fā)病、無癥狀感染者傳播等。

3.2 傳播途徑 ①病例多可以追蹤到與已確診病例有近距離密切接觸史，因此主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播。②在某些特殊條件下也可能發(fā)生氣溶膠傳播，如進(jìn)行臨床氣管插管等專業(yè)醫(yī)療操作時(shí)，但目前尚缺乏明確證據(jù)［13］。③據(jù)央視新聞2020年2月5日?qǐng)?bào)道，出生僅30h的嬰兒即被確診為NCP（核酸檢測(cè)陽性），其母親之前已確診為NCP，因此可能存在母嬰垂直感染傳播途徑［14］。但從目前來看，冠狀病毒主要存在于呼吸道，個(gè)別在腸道中可以查到核酸，也并沒有判斷真正有病毒。有報(bào)道，血液中核酸檢測(cè)的陽性率并不高，如果是通過胎盤屏障這種母嬰傳播，血中病毒含量要很高才可能造成垂直傳播［15］。Guan等研究顯示，在62例糞便標(biāo)本中有4例（占比6.5%）檢測(cè)出新冠病毒陽性，另有4例患者的胃腸道、唾液、尿液中檢測(cè)為新冠病毒陽性［12］。這也意味著糞口傳播的可能，尚待明確。建議在衛(wèi)生措施方面，應(yīng)做好胃腸道分泌的污染物傳播途徑的預(yù)防。

2020年1月22日，全國(guó)肺炎專家小組成員王廣發(fā)報(bào)告說［16］：他在武漢檢查期間被2019－nCoV感染。當(dāng)時(shí)，他戴著N95口罩，但沒有戴任何保護(hù)眼睛的東西。肺炎發(fā)作前幾天，眼睛發(fā)紅。武漢發(fā)熱門診未經(jīng)保護(hù)的醫(yī)生可能經(jīng)過眼睛暴露于2019－nCoV，進(jìn)而使該病毒感染了人體［17］。傳染性飛沫和體液很容易污染人結(jié)膜上皮。呼吸道病毒能夠在感染的患者中引起眼部并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道感染。嚴(yán)重的急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS－CoV）主要通過直接或間接傳播（眼睛，嘴或鼻子的粘膜間接接觸）。黏膜裸露和不受保護(hù)的眼睛會(huì)增加SARS－CoV傳播的風(fēng)險(xiǎn)，這表明未保護(hù)的眼睛，暴露于2019－nCoV可能會(huì)引起急性呼吸道感染。因此，呼吸道可能不是2019－nCoV的唯一傳播途徑。2020年2月6日，陸成偉團(tuán)隊(duì)認(rèn)為2019－nCoV通過眼睛的傳播被忽略了［17］，所有檢查可疑病例的眼科醫(yī)生都應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。

3.3 易感性 從現(xiàn)有病例數(shù)據(jù)來看，最小報(bào)告年齡是出生30h的新生兒，最大報(bào)告年齡是90多歲的老年人，因此人群都是普遍易感的［17］。

4 臨床特點(diǎn)

4.1 臨床表現(xiàn) 基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，NCP潛伏期為1～14d，多為3～7d。發(fā)熱、乏力、干咳為其主要的臨床表現(xiàn)。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。同時(shí)，部分患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者病情快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。兒童病例數(shù)相對(duì)較少，癥狀較輕，近期出現(xiàn)新生兒感染病例，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽或僅有呼吸急促，但新生兒感染的典型臨床表現(xiàn)尚不清楚［19］。Guan等［12］研究表明，2019－nCoV ARD 的 中位潛伏期為3.0d（范圍為0～24d），比之前報(bào)告的425例患者的中位潛伏期更短（3.0d與5.2d），個(gè)別潛伏期最長(zhǎng)24d。研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱（87.9%）和咳嗽（67.7%）是最常見的癥狀，但就診時(shí)有發(fā)熱癥狀的患者不足一半（43.8%）。研究還發(fā)現(xiàn)，20.9%的患者在發(fā)生病毒性肺炎之前或未發(fā)生病毒性肺炎之前均可檢測(cè)出2019－nCoV。提示臨床醫(yī)生在以后的抗疫中，更應(yīng)將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到在疾病進(jìn)展之前的早期階段識(shí)別和管理患者。Guan等［12］研究還認(rèn)為，把這一病毒感染病癥稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），并且指出，一些感染者出現(xiàn)正常的放射學(xué)表現(xiàn)，僅靠肺部CT確診新型冠狀病毒感染準(zhǔn)確率只有76.4%，也就是說肺炎并不是新型冠狀病毒感染的唯一表現(xiàn)。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查［20］發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D－二聚體升高，外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出2019－nCoV核酸。Guan等［12］研究顯示，62份糞便中的4個(gè)樣本呈現(xiàn)2019－nCoV（6.5%）陽性，在另一群體中，4例直腸拭子檢測(cè)呈陽性的患者在胃腸道、唾液或尿液中檢測(cè)到了2019－nCoV，在嚴(yán)重消化性潰瘍的患者食管糜爛出血部位檢測(cè)到了2019－nCoV。可見，在實(shí)驗(yàn)室檢查中，對(duì)鼻咽拭子、痰、唾液、下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等也要引起重視。2020年2月9日，湖北省新冠肺炎疫情防控指揮部召開新聞發(fā)布會(huì)，華中科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院徐順清表示核酸檢測(cè)存在一定的假陰性，也就是一部分病人沒有檢測(cè)出來［21］。

4.3 影像學(xué)表現(xiàn)［22］早期表現(xiàn)主要為雙肺胸膜下斑片狀磨玻璃影，隨著病變進(jìn)展病灶增多伴實(shí)變，可出現(xiàn)支氣管充氣征、“鋪路石征”“暈征”和“反暈征”，重癥患者雙肺呈彌漫性實(shí)變影?；謴?fù)期肺部病灶吸收并有纖維灶形成，較少出現(xiàn)肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大和大量胸腔積液。湘雅醫(yī)院副主任醫(yī)師熊曾結(jié)合當(dāng)時(shí)臨床病例，總結(jié)出新冠肺炎CT影像學(xué)5大特點(diǎn)［23］：①部位特征：胸膜下，由單一病灶迅速擴(kuò)展至雙肺；②基本病變：磨玻璃影，伴有間質(zhì)增厚，血管增粗，可見鋪路石征；③受累情況：未受累的肺影像表現(xiàn)正常；④少見改變：少數(shù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)伴暈征，胸水；⑤罕見表現(xiàn)：支氣管改變，淋巴結(jié)增大不多見。

5 診斷標(biāo)準(zhǔn)［20］

“試行第五版修正版”將診斷標(biāo)準(zhǔn)按湖北省外和湖北省分為兩部分進(jìn)行介紹，而各部分又按“疑似病例”、“確診病例”分別進(jìn)行介紹。鑒于發(fā)現(xiàn)多起無明顯流行病學(xué)史的確診病例，將“無明確流行病學(xué)史”、“符合發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀、具有肺炎影像學(xué)特征、早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档突蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少”也納入到疑似病例排查中［6］。同時(shí)，對(duì)湖北省的疑似病例排查也擴(kuò)大了范圍，凡符合上述臨床表現(xiàn)，不一定具備流行病學(xué)史即作為排查對(duì)象。

在病例確診中，新型冠狀病毒肺炎臨床表現(xiàn)較為多樣，除典型癥狀外，還存在輕型、非典型癥狀、無肺炎表現(xiàn)等情況。李新華等主編的《新型冠狀病毒感染的肺炎公眾防護(hù)指南》介紹了新型冠狀病毒肺炎的“非典型”癥狀：以納差、乏力、惡心嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)；以頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)；以心慌、胸悶等心血管系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)；以結(jié)膜炎等眼科為首發(fā)表現(xiàn)；僅有四肢、腰背部肌肉酸痛［24］。

5.1 湖北省以外省份

5.1.1 疑似病例：有流行病學(xué)史中任何1條且符合臨床表現(xiàn)中任意2條，或無明確流行病史者符合臨床表現(xiàn)中的3條，可判定為疑似病例。

流行病學(xué)史：①發(fā)病前14d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14d內(nèi)與2019－nCoV感染者（核酸檢測(cè)陽性者）有接觸史；③發(fā)病前14d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病。

臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀；②具有上述肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

5.1.2 確診病例：疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者，可確診NCP。①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT－PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

5.2 湖北省

5.2.1 疑似病例：有流行病學(xué)史中任何1條或無流行病學(xué)史，且同時(shí)符合臨床表現(xiàn)中任意2條，可判定為疑似病例。

流行病學(xué)史：①發(fā)病前14d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14d內(nèi)與2019－nCoV感染者（核酸檢測(cè)陽性者）有接觸史；③發(fā)病前14d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病。

臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀；②發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。

5.2.2 臨床診斷病例：疑似病例具有上述肺炎影像學(xué)特征者。

5.2.3 確診病例：臨床診斷病例或疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者，可確診NCP。①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT－PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

但是，近期有病例在多次核酸檢測(cè)陰性情況下，最終還是被確診。重慶的專家組成員曾維瓊結(jié)合流行病學(xué)史、胸部影像學(xué)檢查等，經(jīng)4次檢測(cè)對(duì)一名黔江病例進(jìn)行確診，并指出：“這例患者，沒有任何發(fā)熱咳嗽，是一個(gè)非常隱匿的病例”［25］。可見，新型冠狀病毒肺炎個(gè)體差異表現(xiàn)多樣，確診需嚴(yán)格遵循診療方案。

6 臨床分型［20］

6.1 輕 型 臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

6.2 普通型 具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

6.3 重 型 符合以下任何一條，可判定為重型：①呼吸窘迫，RR≥30次／min；②靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）／吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg。

6.4 危重型 符合以下情況之一者，可判定為危重型：①出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU監(jiān)護(hù)治療。

7 鑒別診斷

NCP主要應(yīng)與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎，以及肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別，還要與非感染性疾?。ㄈ缪苎?、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等）鑒別［20］。新生兒還需要與腸道病毒、單純皰疹病毒等病毒感染，無乳鏈球菌、大腸桿菌等細(xì)菌感染以及圍生期缺氧等原因引起持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓而造成的低氧性呼吸衰竭相鑒別。此外，嚴(yán)重呼吸暫停引起間歇性低氧或明顯咳嗽的新生兒還需要考慮新生兒百日咳的可能性［19］。

Guan等［12］觀察樣本中最初出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者僅占43.8%，住院后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者占87.9%。2019－nCoV ARD的無發(fā)熱情況比 SARS－CoV（1%）和 MERS－CoV 感染（2%）更為常見［26］，因此僅監(jiān)測(cè)患者的發(fā)熱情況是不足夠的。提示了2019－nCoV與SARS－CoV、MERS－CoV相比，雖都屬于冠狀病毒，但病毒嗜性是有差異的，其相對(duì)于SARS－CoV 和MERS－CoV的致死率更低。盡管與SARS－CoV相比，2019－nCoV具有明顯高的系統(tǒng)發(fā)育同質(zhì)性，但仍有一些臨床特征可將2019－nCoV 與 SARS－CoV、MERS－CoV和季節(jié)性流感區(qū)分開來［12］。由于疫情突發(fā)的局限性，該研究的研究對(duì)象可能代表的是更加嚴(yán)重的2019－nCoV 感染患者［12］。

8 治 療［20］

8.1 治療場(chǎng)所 ①疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療；確診病例可多人收治在同一病室。②危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療［6］。

8.2 一般治療

8.2.1 臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。

8.2.2 根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者，可行細(xì)胞因子檢測(cè)。

8.2.3 及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

8.2.4 抗病毒治療：目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法?？稍囉忙粒蓴_素霧化吸入（成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，2次／d）、洛匹那韋／利托那韋（200mg／50mg，每粒）2粒／次，2次／d，或可加用利巴韋林（500mg／次，每日2～3次靜脈輸注）［20］。要注意洛匹那韋／利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其他藥物的相互作用。

8.2.5 抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬铮绕涫锹?lián)合使用廣譜抗菌藥物［6］。

8.3 重型、危重型病例的治療

8.3.1 治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

8.3.2 呼吸支持

8.3.2.1 氧療：重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。

8.3.2.2 高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時(shí)間（1～2h）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

8.3.2.3 有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量（4～8ml／kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓＜30cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。較多患者存在人機(jī)不同步，應(yīng)及時(shí)使用肌松藥物鎮(zhèn)靜及肌松劑。

8.3.2.4 挽救治療：對(duì)于嚴(yán)重 ARDS患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)進(jìn)行12h以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。武漢市聯(lián)合醫(yī)療救治專家組專家、中南醫(yī)院急救中心副主任夏劍在介紹危重癥患者病例時(shí)指出，ECMO只是協(xié)助治療，在嚴(yán)格評(píng)估患者情況的情況下才能開展，且肺組織損傷有些并不可逆，完全恢復(fù)肺功能并不可能［27］。

8.3.3 循環(huán)支持：在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物。

8.3.4 其他治療措施：①可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況酌情短期內(nèi)（3～5d）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg／（kg·d）。應(yīng)當(dāng)注意，較大劑量糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除。②可靜脈給予血必凈100ml／次，2次／d治療。③可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。④可采用恢復(fù)期血漿治療。⑤對(duì)有高炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件時(shí)可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。⑥患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)［6］。⑦本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，可根?jù)患者病情、氣候特點(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況進(jìn)行辨證論治。

9 預(yù) 后

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。

10 小 結(jié)

新型冠狀病毒是一種新發(fā)現(xiàn)的、β屬新型冠狀病毒，其傳染源為有和無該病毒感染的肺炎患者，也可能包括未發(fā)病或隱性感染者；經(jīng)呼吸道飛沫或密切接觸傳播為主要傳播途徑，也不排除糞口傳播，密閉場(chǎng)所長(zhǎng)時(shí)間暴露、高濃度環(huán)境中存在的氣溶膠傳播，以及母嬰垂直傳播，通過眼睛結(jié)膜上皮間接傳播的可能；人群普遍易感；臨床特點(diǎn)多以發(fā)熱起病，且主要為中低熱，病情較重者為持續(xù)高熱，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙；以呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT－PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸、病毒基因測(cè)序?yàn)橹饕\斷手段，可結(jié)合流行病學(xué)和影像學(xué)提高準(zhǔn)確性；目前沒有確認(rèn)有特效的抗病毒治療方法，治療方面主要建議早期試著進(jìn)行抗病毒治療，在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，治療基礎(chǔ)疾病、積極防治并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)感染，也可結(jié)合中醫(yī)藥進(jìn)行辨證施治。