衰弱對(duì)社區(qū)老年人骨折預(yù)測(cè)作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

田 鵬，蔡盈盈，孫春麗，彭朝明

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（成都610500）

據(jù)聯(lián)合國2009年報(bào)道，60歲以上人口占世界人口總數(shù)的11%，預(yù)計(jì)到2050年將增加至25億，占世界人口的22%［1］。有研究推斷50歲以上的人群中，近50%女性和20%男性會(huì)發(fā)生至少一次骨折［2］。髖部骨折是老年人最常見的骨折，髖部骨折術(shù)后的病人常常出現(xiàn)慢性疼痛、功能障礙、依賴性增加，最終需安置療養(yǎng)院，增加病死率［3］。骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)眾所周知的引起脆性骨折的危險(xiǎn)因素［4］。骨質(zhì)疏松癥是骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨量減少，骨脆性增加的一種疾病，易誘發(fā)老年人骨折。衰弱是一種年齡相關(guān)的老年綜合征，由于多系統(tǒng)受損易導(dǎo)致輕癱及其它不良健康結(jié)局［5－8］，與骨質(zhì)疏松癥有著多種共同的危險(xiǎn)因素，包括高齡、低體重、低運(yùn)動(dòng)量、肌肉減退、炎癥、維生素D缺乏等［9－10］。盡管衰弱與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系尚不清楚，但既往研究表明它們之間可能存在聯(lián)系［9－11］。因此，老年衰弱是否因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致骨折？目前，衰弱的篩查工具眾多，有單從軀體功能評(píng)價(jià)衰弱的Fried衰弱表型量表、心血管健康研究（CHS）指數(shù)，也有從生理、心理、社會(huì)、疾病等多維度評(píng)估衰弱的Tilburg衰弱量表（TFI）、Edmonton衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS）等。心血管健康研究（CHS）指數(shù)中［12］，F(xiàn)ried等將衰弱定義為5條標(biāo)準(zhǔn)，滿足3條及以上診斷衰弱，包含：無意識(shí)的體重減低、無誘因的疲乏、步行速度緩慢、握力減弱及活動(dòng)能力減少。然而骨折并沒有包含其中，有些研究調(diào)查了衰弱與骨折的關(guān)系，但受衰弱篩查工具及骨折部位不同影響，衰弱與骨折的關(guān)系沒有定論。本研究搜索社區(qū)老年人關(guān)于衰弱與骨折相關(guān)性的前瞻性隊(duì)列研究，旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)衰弱能否作為社區(qū)老年人未來骨折的預(yù)測(cè)因子。

資料與方法

1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 研究類型：前瞻性隊(duì)列研究

1.2 研究對(duì)象：≥60歲的社區(qū)衰弱老年人

1.3 結(jié)局指標(biāo)：骨折

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)同樣的隊(duì)列重復(fù)發(fā)表時(shí)，選用參與人數(shù)最多的研究；排除隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、會(huì)議摘要、信件、評(píng)論或社論等；排除所有非中英文文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索了Embase（OVID）、Pubmed、Cochrane Library、Wan Fang、CNKI和 VIP數(shù)據(jù)庫關(guān)于社區(qū)老年人衰弱與骨折的前瞻性隊(duì)列研究。搜索年限從2000年1月至2019年1月。搜索英文關(guān)鍵詞為“Frailty”or“Frail＊”and“Fracture”or“Fractures”，中文檢索詞為“衰弱”、“虛弱”、“衰弱綜合征”、“骨折”。

3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩位研究者背靠背進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)，然后核對(duì)資料，如遇分歧，討論解決或再尋求第三人幫助。數(shù)據(jù)提取包括作者、發(fā)表年份、研究國家、樣本大小、男女人數(shù)、年齡、衰弱量表、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間。前瞻性隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（The Newcastle－Ottawa Scale，NOS）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行 Meta分析，采用比值比（OR）、風(fēng)險(xiǎn)比（RR）、危險(xiǎn)比（HR）值及95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。異質(zhì)性分析，以α＞0.10，I2＜50%采用固定效應(yīng)模型，否則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。采用漏斗圖檢驗(yàn)納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 本研究共納入1782篇文獻(xiàn)，剔重后獲得1252篇文獻(xiàn)，通過閱讀文題及摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道后還有614篇，通過閱讀全文排除數(shù)據(jù)格式不符、病例對(duì)照、相同的隊(duì)列研究、不能獲取全文及橫斷面研究的607篇，最終納入文獻(xiàn) 7 篇［13－19］。6 篇［13－15，17－19］文 獻(xiàn) 報(bào) 道 了 OR 值，3篇［14，16，19］報(bào)道了 HR 值，0篇報(bào)道了 RR 值（圖1）。

2 納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入7篇［13－19］文獻(xiàn)，共97640例社區(qū)老年患者，基本特征見表1。3篇［14，18－19］來自美國，1篇［13］來自荷蘭，1 篇［15］來自意大利，1篇［16］來自加拿大，還有1篇［17］多中心研究。2篇［17－18］文獻(xiàn)樣本量較大，均大于40000例，最小樣本量為 749例［15］。4 篇［16－19］文獻(xiàn)只納入了 女 性 患者，1篇［14］文獻(xiàn)只納入男性患者。4 篇［14，17－19］文獻(xiàn)使用心血管健康研究（CHS）指數(shù)，1篇［13］文獻(xiàn)納入LASA 衰弱量表，1篇［15］使用 CSBA 指數(shù)，1篇［16］使用衰弱指數(shù)（FI）。納入文獻(xiàn)中4篇［13，15－17］提及所有骨折，2篇［18－19］提及 髖 部 骨折，1 篇［14］結(jié) 局 指 標(biāo) 為 非 脊 椎 骨折。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

3 衰弱是骨折的預(yù)測(cè)指標(biāo)

3.1 用 OR 進(jìn)行合并：有6項(xiàng)［13－15，17－19］研究報(bào)道了衰弱與骨折的OR值，異質(zhì)性較高（I2＝79.5%，P＝0.000），用隨機(jī)效應(yīng)模型合并后，衰弱增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)［OR＝1.722，95%CI（1.222～2.426），P＝0.002］（圖2），有3項(xiàng)［14，18－19］報(bào)道了衰弱前期與骨折的 OR 值，異質(zhì)性較?。↖2＝39%，P＝0.194），固定效應(yīng)模型合并后，衰弱前期不能增加社區(qū)老年人骨折的風(fēng)險(xiǎn)［OR＝1.178，95%CI（0.972～1.429），P＝0.094］（圖3）。

3.2 用 HR 進(jìn)行合并：有2項(xiàng)［14，19］研究報(bào)道了衰弱與骨折的HR值，異質(zhì)性較高（I2＝64%，P＝0.095），隨機(jī)效應(yīng)模型合并后，衰弱增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)［OR＝1.529，95%CI（0.837～2.221），P＝0.000］（圖4），2項(xiàng)［14，19］研究報(bào)道了衰弱前期與骨折的 HR值，異質(zhì)性較小（I2＝41.9%，P＝0.19），固定效應(yīng)模型合并后，衰弱前期增加社區(qū)老年人骨折的風(fēng)險(xiǎn)［OR＝1.063，95%CI（0.789～1.338），P＝0.000］（圖5）。

4 漏斗圖發(fā)表偏倚 因納入文獻(xiàn)不足10篇，故不匯制漏斗圖。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)特征

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 衰弱與骨折的OR值

討 論

隨著全球人口老齡化的加劇，老年衰弱成為日趨嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［20］指出全球衰弱的總體患病率為9.9%。本文作者既往研究表明中國老年社區(qū)衰弱患病率12.8%［21］。衰弱是一種臨床綜合征，導(dǎo)致相關(guān)的生理、心理和社會(huì)功能下降［22－23］。衰弱沒有統(tǒng)一的篩查量表，社區(qū)經(jīng)常使用方便易操作的心血管健康研究（CHS）指數(shù)進(jìn)行衰弱的篩查。本研究納 入 的文獻(xiàn)中，4 篇［14，17－19］使用了心血管健 康 研 究（CHS）指數(shù)量表。不同篩查量表篩查衰弱的敏感度不同，導(dǎo)致衰弱患病率不同，但既往的研究發(fā)現(xiàn)這些量表在預(yù)測(cè)死亡等不良健康結(jié)局時(shí)作用相當(dāng)［24］。故本研究納入文獻(xiàn)無論使用何種衰弱篩查工具均進(jìn)行合并。

在美國、歐洲及澳大利亞等國家，每年約有0.5%的人口發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。大多數(shù)骨折發(fā)生在老年，導(dǎo)致老年人口的生活質(zhì)量下降。既往的病例對(duì)照研究或系統(tǒng)評(píng)價(jià)均表明在老年人群中發(fā)生骨折會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，而髖部或脊柱骨折患者的病死率明顯高于普通人群［25］。骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，年齡、性別、母親髖部骨折、神經(jīng)肌肉受損、認(rèn)知功能障礙、體重過輕及吸煙均會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)［26］。衰弱與骨折有相似的危險(xiǎn)因素。

既往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［27］報(bào)道過衰弱與骨折的關(guān)系，但并未搜索中文數(shù)據(jù)庫，且數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間僅至2015年8月，本研究檢索包括中文數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方、VIP，數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間截止2019年1月。

圖3 衰弱前期與骨折的OR值

圖4 衰弱與骨折的HR值

圖5 衰弱前期與骨折的HR值

本研究共納入7篇［13－19］文獻(xiàn)，涉及97640例社區(qū)老年人。以 OR 指標(biāo)的研究中，6 項(xiàng)［13－15，17－19］報(bào)道了 衰弱與骨折的關(guān)系，3項(xiàng)［14，18－19］報(bào)道了衰弱前期與骨折的關(guān)系。研究表明衰弱是社區(qū)老年人未來發(fā)生骨折的重要預(yù)測(cè)因子，但衰弱前期對(duì)骨折的預(yù)測(cè)僅有一定的傾向性，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以HR指標(biāo)的2項(xiàng)［14，19］研究表明衰弱及衰弱前期均能預(yù)測(cè)骨折，但因納入研究數(shù)僅為2項(xiàng)，且納入Ensrud［14］的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分僅為5分，推廣需謹(jǐn)慎。1項(xiàng)［16］研究使用衰弱指數(shù)（FI）來描述衰弱，并根據(jù)衰弱的等級(jí)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)，因數(shù)據(jù)為等級(jí)資料不能與其它研究進(jìn)行合并，但該研究表明衰弱程度與骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

雖然本研究的檢索策略全面，廣泛搜索中英文數(shù)據(jù)庫，但仍存在一定的局限性：納入的文獻(xiàn)沒有使用統(tǒng)一的衰弱工具，這可能是一部分異質(zhì)性來源；合并分析時(shí)異質(zhì)性較大，但因納入文獻(xiàn)數(shù)量少，未對(duì)性別、年齡及地域等進(jìn)行亞組分析；沒有進(jìn)行手工檢索，沒有搜索會(huì)議、灰色文獻(xiàn)等，可能漏掉部分文獻(xiàn)。

綜上，與既往系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論一致，本研究最終發(fā)現(xiàn)衰弱是社區(qū)老年人未來骨折的預(yù)測(cè)因子，衰弱前期與未來骨折關(guān)系，以O(shè)R和HR為指標(biāo)的研究分別得出不同的結(jié)論，分析原因可能與納入文獻(xiàn)骨折發(fā)生部位、納入人群及納入人群性別不同（4篇文獻(xiàn)僅有女性，1篇文獻(xiàn)僅有男性）等有關(guān)，尚需更多大樣本研究驗(yàn)證。