老年患者341例抗精神病用藥分析＊

閻得勝，閆可域，祁 婧，權(quán) 偉△

1.西安市精神衛(wèi)生中心（西安交通大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心）（西安710199）；2.蘭州大學(xué)藥學(xué)院（蘭州730000）；3.西安市碑林區(qū)柏樹(shù)林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（西安710001）

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神病，患者一般意識(shí)清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害。該病病程一般遷延，反復(fù)發(fā)作、加重或惡化，部分患者最終出現(xiàn)認(rèn)知衰退和精神殘疾，但有的患者經(jīng)過(guò)治療后可保持痊愈或基本痊愈

狀態(tài)。常見(jiàn)的精神疾病癥狀有幻覺(jué)和感知綜合障礙、妄想、緊張綜合征等［1］。老年患者因?yàn)樯眢w各組織器官逐漸衰退，特別是肝腎功能減退使其分解和排泄藥物的能力降低，所以藥物的各種不良反應(yīng)更容易在患者身上發(fā)生。為了解我院住院老年精神分裂癥患者使用抗精神病藥物的情況，對(duì)臨床用藥提供參考，特此對(duì)該院341例老年精神分裂癥患者的具體用藥方進(jìn)行了調(diào)查分析。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選自2017年1月1日至2017年12月31日在我院住院的60歲以上老年精神分裂癥患者341例，其中男性189例（55.43%），女性152例（44.57%），平均年齡（67.00±0.26）歲，診斷項(xiàng)以臨床診斷為依據(jù)。診斷均符合ICD－10［2］。

2 研究方法 收集341例患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、診斷、藥名以及用藥劑量，用藥途徑。計(jì)算各種抗精神病藥的使用頻率。根據(jù)限定日劑量（DDD）計(jì)算出藥物利用指數(shù)DUI。DDD的確定以《中國(guó)藥典》（2015年版）及《新編藥物學(xué)》19版規(guī)定的劑量為準(zhǔn)，藥典未收載的藥品結(jié)合其說(shuō)明書(shū)及臨床實(shí)際而確定DDD值。用藥頻度（DDDs），即DDD數(shù)，表示每一藥物的年消耗量除以該藥的DDD值。DDDs大，反映患者對(duì)該藥的選擇傾向性大，反之說(shuō)明患者已較少使用。藥品平均日費(fèi)用（DDC）為藥品用藥金額與該藥的DDDs比值，反映藥品平均日費(fèi)用。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)算出藥品總用藥金額、藥品DDDs值、平均劑量。計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，統(tǒng)計(jì)單一用藥和聯(lián)合用藥的處方例數(shù)。對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 用藥情況 341例老年患者使用抗精神病藥共有11種，非典型抗精神病藥有7種、占據(jù)處方總數(shù)92.96%，典型抗精神病藥有4種、占據(jù)處方總數(shù)7.04%。其中占據(jù)用藥數(shù)量前五位的分別是奧氮平（49.27%）、利 培酮 （19.35%）、富馬 酸 喹硫平 （19.06%）、阿立哌唑（15.25%）和氯氮平（7.92%），每種藥物的使用劑量均在規(guī)定的使用劑量之中，未發(fā)現(xiàn)有超劑量處方。見(jiàn)表1。

表1 341例老年患者抗精神病藥物使用情況

2 抗精神病藥用藥方案 在341例老年患者的處方中，有267例患者采用單一抗精神病藥治療，占總處方78.30%；72例患者采用兩種抗精神病藥藥物聯(lián)合治療，占總處方21.11%；2例患者采用三種抗精神病藥藥物聯(lián)合治療，占總處方0.59%。單一用藥和聯(lián)合用藥與該院所有抗精神病藥用藥排序大致相似。見(jiàn)表2、3。

3 藥物利用指標(biāo)評(píng)價(jià) 341例抗精神病藥物處方的用藥金額、DDDs、DDDs排序和DDC情況。用藥金額排前五位的為：奧氮平、利培酮、富馬酸喹硫平、阿立哌唑和氟哌啶醇。DDDs排名前五位的藥品分別是：奧氮平、富馬酸喹硫平、利培酮、阿立哌唑和氯氮平。DDC排名前五位的是：氨磺必利、奧氮平、齊拉西酮、氟哌啶醇和利培酮。見(jiàn)表4。

4 輔助用藥情況 在341例處方中，對(duì)抗焦慮藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥三種輔助用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中抗驚厥藥使用頻率最高的為丙戊酸鎂緩釋片，占15.84%；抗焦慮藥使用頻率最高的為阿普唑侖片占4.69%；抗抑郁藥使用頻率最高的為草酸艾司西酞普蘭，占處方7.92%。見(jiàn)表5。

表2 抗精神病藥藥物單一用藥情況

表3 抗精神病藥聯(lián)合用藥情況表

表4 341例抗精神病藥藥物DDDs、金額及其排序

表5 抗精神病藥輔助用藥情況

討 論

1 用藥品種分析 本組資料顯示，非典型性抗精神病藥在該院老年精神分裂癥患者中已經(jīng)占據(jù)主導(dǎo)地位（占92.96%），其中用藥頻率前五位的是：奧氮平片、利培酮片、富馬酸喹硫平、阿立哌唑片和氯氮平片。排名首位的奧氮平，從藥物特點(diǎn)來(lái)看，其作用于D4、D3、D2受體及5－HT2、α2受體。優(yōu)點(diǎn)是口服易吸收，不受食物影響，生物利用度約80%，半衰期為31h，日劑量服用一次即可。從治療效果來(lái)看，奧氮平與氯氮平效果相當(dāng)，對(duì)思維障礙和敵對(duì)猜疑的改善更為明顯，與安慰劑比較，低劑量治療效果基本相同，中等劑量和高劑量對(duì)于陽(yáng)性癥狀優(yōu)于安慰劑，對(duì)于陰性癥狀與氟哌啶醇效果相同，治療劑量的奧氮平維持治療能有效地預(yù)防復(fù)發(fā)。而在不良反應(yīng)方面，奧氮平無(wú)粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重副作用，錐體外系反應(yīng)不明顯，對(duì)血清催乳素的影響低于利培酮。國(guó)內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn)，奧氮平對(duì)陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀及一般精神病理狀態(tài)均有良好療效［3］。

利培酮是5－HT2／D2受體平衡拮抗劑。主要優(yōu)點(diǎn)是錐體外系副作用較輕，除對(duì)妄想癥等陽(yáng)性癥狀有效外，也能改善陰性癥狀，患者對(duì)該藥的耐受性及依從性也較好，但會(huì)引起催乳素增高，選擇用藥時(shí)應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。

富馬酸喹硫平在中樞神經(jīng)系統(tǒng)與D1、D2、5－HT2受體結(jié)合。優(yōu)點(diǎn)是錐體外系副作用較少，很少引起催乳素水平升高，很少有抗膽堿能作用。對(duì)陽(yáng)性和陰性癥狀均有效，尤其對(duì)老年患者的精神癥狀有明顯療效，耐受性好，但會(huì)導(dǎo)致QTC間期延長(zhǎng)，在肝臟中代謝廣泛，對(duì)于肝臟損害的患者要慎用。

阿立哌唑片是一種多巴胺D2受體部分激動(dòng)劑。對(duì)D2、D3受體，5－HT1A、5－HT2A、5－HT2B受體具有高親和力。優(yōu)點(diǎn)口服吸收迅速，生物利用度87%，較少引起錐體外系反應(yīng)，發(fā)生輕度催乳素升高可能性較少。

氯氮平藥理作用廣泛，具有多受體阻斷作用。優(yōu)點(diǎn)是具有療效好、成本低及錐體外系反應(yīng)少等特點(diǎn)，是難治性精神分裂癥的一線治療選擇，但因?yàn)槁鹊秸T發(fā)不良反應(yīng)較其他藥物多見(jiàn)，尤其是粒細(xì)胞缺乏癥以及致驚厥發(fā)作［4］。綜合分析，該院在用藥方面，優(yōu)先選擇療效肯定，不良反應(yīng)較少且使用方便的奧氮平治療精神分裂癥。

對(duì)于典型抗精神病藥，因?yàn)樽饔脵C(jī)制復(fù)雜，不良反應(yīng)常見(jiàn)且嚴(yán)重，比如氯丙嗪可引起藥物性肝功能異常及粒細(xì)胞減少癥，奮乃靜易引起椎體外系癥狀，舒必利易升高催乳素等原因，導(dǎo)致典型抗精神病藥的使用逐漸減少。

2 用藥劑量分析 用藥頻率排名第1位的奧氮平，首次使用時(shí)為每天口服5～10mg，每周增加5mg／d直到達(dá)到理想的效果，批準(zhǔn)的最大劑量是20mg／d。第2位的利培酮，以每天1mg的幅度增加口服劑量，直到達(dá)到理想療效，通常的最大有效劑量是每天口服4～8mg。第3位的富馬酸喹硫平，在治療精神分裂癥時(shí)：起始劑量是每天25mg，分兩次給藥；可每天2次增加25～50mg的劑量，直到達(dá)到理想的效果；允許的最大劑量是每天800mg。第4位的阿立哌唑，初始劑量建議10～15mg／d；最大劑量30mg／d。第5位的氯氮平，起始劑量25mg，分兩次服用；每日增加25～50mg，直到療效滿(mǎn)意；維持劑量為300～450mg／d，超過(guò)300mg／d的劑量需分次服用；450mg／d劑量以上的加量需間隔一周；最大劑量通常為900mg／d［5］。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，反復(fù)多次住院和長(zhǎng)時(shí)間住院，其疾病趨于慢性化、嚴(yán)重化和難治化，肝腎功能低下，身體代謝緩慢，如果大劑量用藥，會(huì)造成身體耐受力差，已引起不良反應(yīng)。所以，應(yīng)遵循盡量減少藥品不良反應(yīng)的治療原則［6］?？梢?jiàn)，該院老年患者用藥劑量方面，采用低劑量或者減少使用劑量，能保證患者用藥安全和健康。

3 聯(lián)合用藥方案分析 本組資料顯示，有267例患者采用單一抗精神病藥藥物治療，占78.30%；72例患者采用兩種抗精神病藥藥物聯(lián)合治療，占21.11%；2例患者采用三種抗精神病藥聯(lián)合治療，占0.59%。對(duì)比成年人用藥方案，聯(lián)合用藥比例較低，老年人因?yàn)樯眢w素質(zhì)差，部分患者常年伴有軀體疾病，對(duì)藥物副作用敏感性增加而導(dǎo)致疾病復(fù)雜化等原因，所以為了減輕患者的病情，在單一用藥效果不理想時(shí)，加入其它藥物聯(lián)合治療患者病情，治療方案均有資料可查。對(duì)于出現(xiàn)的兩例三藥聯(lián)用的處方，分析原因得知在利培酮和氯氮平聯(lián)合用藥期間，臨時(shí)加入氟哌啶醇注射液改善患者興奮躁動(dòng)和攻擊行為。

聯(lián)合用藥方案是有資料可以查詢(xún)得到的：奧氮平和阿立哌唑合用，阿立哌唑的代謝副作用相對(duì)較輕，可能降低血催乳素水平，聯(lián)合用藥目的在于改善奧氮平的副作用。氯氮平和舒必利兩者合用增強(qiáng)療效，可以使氯氮平的血藥濃度相對(duì)升高。阿立哌唑和氯氮平合用可以更好的緩解患者的癥狀，提高患者生存效果，也不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，據(jù)研究表明氯氮平和利培酮聯(lián)用可分別阻滯DA受體和5－HT受體，從而在治療陽(yáng)性癥狀時(shí)同時(shí)對(duì)陰性癥狀也有良好的改善作用，優(yōu)點(diǎn)起效快，廉價(jià)，并且椎體外系副作用發(fā)生率低，安全性較高［7－8］。治療精神分裂癥是以單一用藥為原則，如患者在換用另一種不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的典型或非典型藥物后，在達(dá)到治療劑量時(shí)，單一用藥療效仍不滿(mǎn)意，提出了以單一用藥為主的情況下可考慮合并使用第二種不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗精神病藥的觀點(diǎn)，對(duì)難治性精神分裂癥采用了聯(lián)合用藥的治療原則［9］。歸納總結(jié)數(shù)據(jù)可知，該院治療老年患者以單一用藥為主聯(lián)合用藥次之，用藥方案基本符合用藥原則。

4 用藥金額分析 根據(jù)表4可知DDDs排名前三位的分別是：奧氮平、富馬酸喹硫平和利培酮。奧氮平的DDDs及年度金額排名均為第一，平均日費(fèi)用為23.67元／d，奧氮平對(duì)精神分裂癥的治療效果優(yōu)于其他非典型抗精神病藥，且不良反應(yīng)較少，使用方便，依從性高，對(duì)于維持治療有很好的效果。排名第二位的富馬酸喹硫平，優(yōu)點(diǎn)是錐體外系副作用較少，很少引起催乳素水平升高，很少有抗膽堿能作用，尤其對(duì)老年病人的精神癥狀有明顯療效，耐受性好，但會(huì)導(dǎo)致QTC間期延長(zhǎng)，在肝臟中代謝廣泛，對(duì)于肝臟損害的患者要慎用。排名第三位的利培酮，優(yōu)點(diǎn)是錐體外系副作用較輕，但會(huì)引起催乳素增高。因?yàn)樗幬锔弊饔幂^多，患者的依從性較低，所以選擇用藥方面還是首選奧氮平［10－11］。

5 輔助用藥分析 本資料顯示，該院在輔助用藥方面心境穩(wěn)定劑使用最多的是丙戊酸鎂緩釋片。丙戊酸鎂緩釋片的適應(yīng)證包括：急性躁狂發(fā)作，單純性和復(fù)雜性失神發(fā)作，抗癲癇，雙相情感障礙以及精神病的輔助治療等。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，不能完全依靠臨床經(jīng)驗(yàn)用藥［12］，應(yīng)該降低起始劑量，減緩加藥速度，鎮(zhèn)靜作用在老年患者中更為常見(jiàn)，可能與脫水、營(yíng)養(yǎng)攝入減少和體重降低有關(guān)，應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者液體和營(yíng)養(yǎng)攝入量。優(yōu)勢(shì)在于可以治療雙相障礙的躁狂相，也能很好地與非典型抗精神病藥物合用，對(duì)于需要進(jìn)行治療性藥物監(jiān)測(cè)的患者會(huì)更好。在抗焦慮藥方面使用最多的是阿普唑侖，優(yōu)勢(shì)在于起效迅速，相對(duì)于其他苯二氮卓類(lèi)藥物的鎮(zhèn)靜作用較弱，對(duì)患者的影響相對(duì)較小，主要治療驚恐發(fā)作和焦慮，單一用藥控制精神病癥狀無(wú)效，臨床常作為抗精神病藥治療的輔助用藥。在抗抑郁藥方面使用最多的是草酸艾司西酞普蘭，優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)肝藥酶P450影響較小，適合與其他藥物合并使用，極少引起藥物相互作用，在需要改善患者情緒時(shí)，可以考慮本藥品［5］。患者在患有精神分裂癥的同時(shí)，可能也有抑郁或者焦慮等情感癥狀，聯(lián)合用藥時(shí)加入合適的輔助用藥，可以保證患者疾病的治療效果和安全，減輕患者的痛苦。

綜上所述，老年患者抗精神病藥的使用為奧氮平比例最高。該院采用低劑量或者減少使用藥物劑量的方式，保證患者用藥安全；聯(lián)合用藥方面，奧氮平和阿立哌唑聯(lián)合使用最多；輔助用藥方面，使用最多的是丙戊酸鎂緩釋片。該院老年精神分裂癥患者的用藥以非典型抗精神病藥為主導(dǎo)地位，用藥方面以單一用藥為主輔助用藥次之，用藥方案符合老年患者用藥基本原則。老年精神分裂癥患者應(yīng)該使用療效肯定，品種單一，不良反應(yīng)少，使用方便，依從性高的非典型性抗精神病藥物。本研究不足之處為未對(duì)療效及不良反應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)分析，樣本量少，且為回顧性分析，缺乏前瞻性設(shè)計(jì)，在以后的研究中改進(jìn)。