立體定向－改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者血清NSE、S100B、炎癥因子水平及預(yù)后的影響

劉鵬程，羅有才，紀(jì)文軍，馬小紅，史曉艷

1.陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外科（榆林719000）；2.陜西省榆林市榆陽區(qū)人民醫(yī)院（陜西省榆林市兒童醫(yī)院）檢驗科（榆林719000）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，受季節(jié)影響，多發(fā)于50～70歲男性［1－2］。該病起病急驟，在數(shù)小時甚至數(shù)分鐘內(nèi)病情就可發(fā)展到高峰，此外，該病的發(fā)病率及致殘、致死率高，恢復(fù)慢，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，同時也給給患者及家屬帶來巨大的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［3］。目前，臨床對于HICH患者可采取內(nèi)科保守治療或外科手術(shù)治療兩種治療方案，不同的治療方案其效果也不盡相同［4］。近年來，微創(chuàng)技術(shù)漸漸步入大眾的視野，其創(chuàng)傷小，可有效縮短病程，且預(yù)后改善明顯，現(xiàn)已成為一種主流的手術(shù)方式［5－6］。立體定向－改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)是一項治療顱腦出血的新技術(shù)，創(chuàng)傷更小，清除出血更徹底，實用性強［7］。本研究選取55例HICH患者，探討立體定向－改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)對其血清NSE、S100B、炎癥因子水平及預(yù)后的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年10月收治的55例HICH患者為觀察對象，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組。觀察組29例，男18例，女11例；年齡38～82歲，平均年齡（61.43±6.76）歲；血腫部位：基底調(diào)節(jié)區(qū)13例，丘腦9例，腦葉4例，小腦3例；意識狀態(tài)：意識清醒5例，嗜睡9例，昏睡13例，昏迷2例。對照組26例，男16例，女10例；年齡39～82歲，平均年齡（60.14±7.52）歲；血腫部位：基底調(diào)節(jié)區(qū)12例，丘腦7例，腦葉5例，小腦2例；意識狀態(tài)：意識清醒4例，嗜睡7例，昏睡12例，昏迷3例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異不具統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并均經(jīng)頭顱CT確診；②配合治療，依從性好；③經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及病人家屬同意并知悉本研究的用途。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重肝、腎功能不全者；②伴惡性腫瘤或血液及免疫系統(tǒng)疾病者；③中途因病情突然加重退出本試驗者。

2 治療方法

2.1 觀察組行立體定向－改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)：CT定位，根據(jù)血腫最大斷層平面確定穿刺平面及穿刺點，以血腫最大長軸線穿刺入路。標(biāo)記穿刺點，5%利多卡因注射液進行局部麻醉，切開頭皮5mm后使用手動骨鉆鉆顱，腦膜穿刺針刺破硬膜后置入顱腦引流器，將硅膠引流導(dǎo)管在導(dǎo)引針的引導(dǎo)下置入血腫腔遠端，距血腫壁0.5～1.0cm，以5ml注射器緩慢抽吸血腫，待清除50%～60%后以等量生理鹽水沖洗血腫腔。術(shù)畢留置引流管，接通引流瓶及三通閥。于術(shù)后2d采用20000～50000U尿激酶＋3～4ml生理鹽水溶解殘余血腫，閉管3～4h后開放引流，2～3次／d。若殘留血腫引出超過80%且無新鮮血液流出，復(fù)查CT無異常后撤引流管。

2.2 對照組行硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)：CT定位血腫最大層面血腫中心為靶點，WTF－1型立體定向儀確認(rèn)穿刺點，常規(guī)消毒鋪布、局部麻醉，YL－I型微創(chuàng)穿刺針穿刺血腫，以5ml注射器抽吸血腫，持續(xù)引流，定時給予血腫液化劑。夾閉側(cè)管4h后開放側(cè)管引流，復(fù)查CT，若殘留血腫量低于10ml撤引流管。

3 觀察指標(biāo)

3.1 手術(shù)情況：記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血腫引流時間及住院時間。

3.2 NIHSS評分：于治療前、治療后7d、治療后14d采用NIHSS評估兩組患者神經(jīng)改善情況，總分0～45分，得分越低，患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況越好。

3.3 血腫清除率及并發(fā)癥情況：于治療前、治療后30d對患者進行CT復(fù)查，血腫清除率＝（術(shù)前－術(shù)后）血腫量／術(shù)前血腫量×100%。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、再出血、硬膜外血腫。

3.4 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron－specific enolase，NSE）、S100B、炎癥因子水平：于治療前、治療后7d采集患者空腹靜脈血，不抗凝，離心分離上清（Eppendorf 5430R，3000r／min，5min），ELISA 法檢測患者血清NSE、S100B及白細(xì)胞介素－6（Interleukin－6，IL－6）水平。

3.5 預(yù)后評估：于治療前、治療后6個月采用日常活動能力（ADL）評分分級法評估患者預(yù)后。①I級，臨床癥狀或體征恢復(fù)正常，生活可自理；②II級，部分神經(jīng)功能障礙，生活可基本自理；③III級，拄拐可行走，部分生活需他人幫助；④IV級，臥床，意識清醒，生活需他人幫助；⑤V級，植物生存狀態(tài)。I～III級為預(yù)后良好；IV～V級為預(yù)后較差。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對計量資料先采取正態(tài)性檢驗，若各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，則采用兩樣本獨立t檢驗來比較組間差異性，采用配對t檢驗比較組內(nèi)兩時間點差異；計數(shù)資料均以率（%）表示，分類資料分析比較采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)情況 兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的手術(shù)時間、血腫引流時間、住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比

2 NIHSS評分 與治療前相比，兩組患者治療后7d、治療后14d的NIHSS評分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組的NIHSS評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、后NIHSS評分情況

3 血腫清除率及并發(fā)癥情況 治療后，觀察組患者的血腫清除率為（82.47±6.81）%，顯著高于對照組的（65.47±6.77）%（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，顯著低于對照組的26.92%（P＜0.05），見表3。

4 血清NSE、S100B、炎癥因子水平 治療后，兩組患者的血清 NSE、S100B、IL－6水平均顯著降低（P＜0.05），且觀察組患者的血清 NSE、S100B、IL－6水平均顯著低于對照組的（P＜0.05），見表4。

4 預(yù)后情況 觀察組的預(yù)后良好率為89.66%，顯著高于對照組的61.54%（P＜0.05），見表5。

表3 兩組患者治療后血腫清除率及并發(fā)癥情況

表4 兩組患者治療前、治療后7d血清 NSE、S100B、IL－6水平（±s）

表4 兩組患者治療前、治療后7d血清 NSE、S100B、IL－6水平（±s）

注：與治療前相比，＊P＜0.05

IL－6（ng／L）組 別 n NSE（μg／L）S100B（μg／L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29 50.25±12.47 23.27±0.39＊ 1.58±0.51 0.85±0.35＊ 46.36±3.73 15.78±4.61＊對照組 26 51.12±12.69 26.37±0.22＊ 1.57±0.48 1.14±0.42＊ 45.90±3.09 25.93±6.93＊t值 — 0.256 35.732 0.075 2.792 0.495 6.456 P 值 — 0.799 ＜0.001 0.941 0.007 0.623 ＜0.001

表5 兩組患者治療后預(yù)后情況對比［例（%）］

討 論

HICH是臨床常見的急性腦血管疾病之一，發(fā)病后，患者的正常腦組織被血腫壓迫，嚴(yán)重影響腦組織周圍的血液循環(huán)，誘發(fā)腦疝、腦水腫，導(dǎo)致該病病死率較高，且患者幸存后多數(shù)伴有神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日后生活質(zhì)量［9－10］。因此，及時、徹底地清除顱內(nèi)血腫對于改善HICH患者病情及預(yù)后至關(guān)重要。

隨著醫(yī)療設(shè)備的快速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用日益增加，也使得微創(chuàng)血腫清除術(shù)備受學(xué)者關(guān)注［11］。宋嘉懿等［12］研究顯示，立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)擁有眾多優(yōu)勢，如手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作簡單等。微創(chuàng)血腫清除術(shù)包括硬通道及軟通道兩種，前者對于血腫抽吸能力較強，但不適合小腦出血及腦室內(nèi)出血患者，應(yīng)用局限［13－14］。立體定向－改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)是基于立體定向軟通道微創(chuàng)術(shù)創(chuàng)新而成的一項新技術(shù)，其可調(diào)節(jié)引流方向，具有機體創(chuàng)傷小、清除出血徹底等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，兩組的術(shù)中出血量經(jīng)無顯著差異，但觀察組的手術(shù)時間、血腫引流時間、住院時間均顯著短于對照組；此外，行立體定向－改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者血腫清除率更高，且NIHSS評分及并發(fā)癥發(fā)生率更低。張磊等［15］研究顯示，軟通道微創(chuàng)治療技術(shù)較硬通道微創(chuàng)治療能加速血腫清除，且并發(fā)癥發(fā)生率低，與本研究結(jié)論一致，提示該方式對于清除HICH患者的血腫效果更好，并發(fā)癥少，有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

IL－6是一種細(xì)胞因子，參與機體的炎癥反應(yīng)，當(dāng)腦組織損傷時，小膠質(zhì)細(xì)胞等會誘發(fā)產(chǎn)生IL－6，使得患者血液中IL－6含量明顯增大［16］。NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶，S100B是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于腦組織的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，兩者均在腦組織細(xì)胞的活性最高［17－18］。當(dāng)腦組織損傷時，NSE及S100B會被釋放入血，導(dǎo)致血液中二者水平急速上升，皆可作為反映患者神經(jīng)功能損傷程度的指標(biāo)，并可用于評價腦出血的治療效果，與預(yù)后關(guān)系密切［19］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的血清NSE、S100B、IL－6水平均顯著低于對照組，且觀察組患者的預(yù)后情況顯著好于對照組。高劍峰［20］等的研究表明，對HICH患者行軟通道微創(chuàng)治療方法因其手術(shù)時間短，能有效改善患者臨床應(yīng)激狀態(tài)，從而達到降低患者的臨床感染率、炎性指標(biāo)等效果，與本研究結(jié)論一致，提示立體定向－改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)可有效減輕HICH患者局部炎癥反應(yīng)，從而促進神經(jīng)功能損傷的恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，對HICH患者采取立體定向－改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)可以有效提高血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及機體局部炎癥水平，改善神經(jīng)功能損傷及預(yù)后。