關節(jié)鏡下自體腘繩肌和同種異體肌腱在重建前交叉韌帶中的應用研究＊

喻 剛，吳威甫，周 燕

四川省遂寧市中醫(yī)院骨科（遂寧629000）

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）分布在膝關節(jié)內，在膝關節(jié)穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用，一旦其損傷除了限制患者活動外，嚴重時可能造成膝關節(jié)退行性病變或膝關節(jié)功能喪失，對此需早期重建斷裂的ACL［1－2］。目前臨床常見重建手段為自體腘繩肌與同種異體肌腱移植，其中自體腘繩肌移植最理想且療效明確，但易受材料限制，而后者可彌補前者不足，且近年來有研究表明同種異體肌腱移植重建效果也較理想［3］。本研究主要比較分析關節(jié)鏡下自體腘繩肌與同種異體肌腱對ACL損傷的重建效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2017年1月至2018年5月收治的ACI損傷患者64例，入選標準：①均經(jīng)臨床、MRI、中立位前抽屜試驗（ADT）等綜合檢查確診；②均為單側損傷；③單側ACL損傷；④年齡25～38歲。排除合并其他韌帶損傷、手術禁忌證、中途退出等患者。隨機數(shù)表法將患者分為自體組與異體組各32例。自體組中男21例，女11例；年齡平均（30.24±3.76）歲；其中陳舊性損傷10例，新鮮損傷22例；受傷原因：運動損傷12例，交通事故傷20例；伴半月板損傷13例。異體組中男20例，女12例；年齡平均（30.52±3.68）歲；其中陳舊性損傷8例，新鮮損傷24例；受傷原因：運功損傷15例，交通事故傷17例；伴半月板損傷12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者知情并簽訂同意書，醫(yī)院倫理委員會審核通過。

2 治療方法

2.1 移植物制備：自體組選擇自體腘繩肌移植重建，于脛骨結節(jié)及內側緣中點行切口，大小3cm左右，將鵝足暴露后選取半腱肌腱及股薄肌腱，將肌腱上殘留肌肉組織清理干凈，2根肌腱重疊對折后將其縫編成移植物，同時對移植物牽張（力度60～80N）。異體組則行同種異體肌腱移植重建，1例患者選擇1條同種異體脛前肌腱（之前保存在零下80℃冰箱中），通過溫生理鹽水將其解凍且反復沖洗干凈，隨后編織成移植物，編織方法與自體組相同。

2.2 手術操作：由同一手術團隊完成。行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，選擇仰臥位，屈膝90°；由膝關節(jié)前內側及其前外側入路，對膝關節(jié)探查，根據(jù)患者情況給予半月板修整、軟骨損傷處理等相應干預。所有前交叉韌帶損傷均采取單束重建方式，術中對其止點殘留痕跡不處理。脛骨隧道內口定位點為踝間窩頂點與外側壁關節(jié)軟骨最低點連線之中點。依據(jù)自體腘繩肌或同種異體肌腱直徑順著導針經(jīng)由中空隧道鉆鉆至股骨外側踝30～35mm（穿透），完成股骨隧道后保留后壁骨質2～3mm。接著建立脛骨骨道：脛骨隧道定位器由關節(jié)前內側切口進入，選擇止點殘端中心為內口定位點，而其外口從脛骨結節(jié)髕韌帶內側開始，且隧道和脛骨縱軸矢狀面保持55～60°夾角，保證骨道充分。導針轉入后鉆頭鉆取隧道。將自體腘繩肌或同種異體肌腱經(jīng)由脛骨隧道導入關節(jié)腔，最終進入股骨隧道。屈膝90°位固定股骨端，屈膝20°位固定脛骨端。關節(jié)鏡下觀察ACL重建是否滿意，滿意后將切口關閉。

2.3 術后操作：術后均接受抗生素預防性應用、對癥處理等干預，同時術后早期康復干預：術后馬上通過石膏外固定患膝，第2d調整為卡盤式膝關節(jié)固定支具，致使膝關節(jié)0°位，同時糾正伸膝受限。術后第2d開始下肢肌肉等長收縮運動，之后慢慢開始下肢直腿抬高等訓練。根據(jù)患者情況給予膝關節(jié)屈曲等康復訓練，通常術后第3周可行部分負重行走，第8周可完全負重行走。術后第3周行本體感覺訓練；術后3個月根據(jù)患者恢復情況可開始慢跑，慢慢增加運動強度。術后12個月內避免急動作。術后叮囑患者定期復診，開始3個月間隔1個月復診1次，之后間隔3個月復診1次，1年后則間隔6個月復診1次。所有患者均隨訪到1年。

3 觀察指標 觀察記錄兩組患者手術時間、發(fā)熱時間、住院時間；術前、術后1年分別行ADT試驗、Lachman試驗，統(tǒng)計陽性結果；術前、術后12個月分別行國際膝關節(jié)評分委員會（IKDC）膝關節(jié)功能評分、Lysholm評分及Tegner評分；術后3個月、12個月分別行患側膝關節(jié)被動角度再生試驗：仰臥位，受試者戴眼罩及耳機，將患肢放在CPM機上，固定足與膝上8cm處，先把膝關節(jié)被動放在某側角度為測試位置，停留5s。接著由0°開始行被動屈曲運動，速度1.5°／s，待受檢者感覺至測定角度時記錄，計算測定角度和受檢者感知角度間的差值，取30°、60°、90°三個角度，各測3次，取均值。

4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組手術時間、發(fā)熱時間、住院時間 自體組手術時間明顯長于異體組，發(fā)熱時間明顯短于異體組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組平均手術時間、發(fā)熱時間及住院時間比較（±s）

表1 兩組平均手術時間、發(fā)熱時間及住院時間比較（±s）

注：與異體組比較，＃P＜0.05

組 別 n 手術時間（min） 發(fā)熱時間（d） 住院時間（d）自體組 32 70.25±10.36＃ 4.12±1.47＃ 14.72±2.36異體組 32 46.68±7.83 6.84±2.25 15.00±2.19

2 兩組手術前后ADT及Lachman試驗陽性結果 兩組術后12個月ADT試驗、Lachman試驗陽性率較術前均明顯下降（P＜0.05）；兩組術后12個月ADT試驗及Lachman試驗陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術前、術后12個月ADT及Lachman試驗陽性比較［例（%）］

3 兩組手術前后IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分變化 與術前比較，兩組術后12個月IK－DC評分、Lysholm評分、Tegner評分均明顯提高（P＜0.05），但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后IKDC評分、Lysholm評分及 Tegner評分比較（±s，分）

表3 兩組手術前后IKDC評分、Lysholm評分及 Tegner評分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，＊P＜0.05

組 別 n 時間 IKDC評分 Lysholm評分 Tegner評分自體組 32 術前 47.86±4.87 58.37±3.46 2.83±1.76術后12個月 90.18±2.20＊ 94.32±23.25＊7.65±1.03＊異體組 32 術前 48.00±3.23 60.00±4.29 2.86±1.84術后12個月 89.24±2.85＊ 92.41±3.14＊ 7.80±1.22＊

4 兩組術后不同時間點患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果 自體組術后3個月患側膝關節(jié)60°位、90°位與異體組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后12個月不同角度位時比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后不同時間點患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果比較（±s）

表4 兩組術后不同時間點患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果比較（±s）

注：與異體組比較，＃P＜0.05

組 別 n 時間 30° 60° 90°自體組 32 術后3個月 3.40±0.75 3.08±0.75＃ 3.20±1.01＃術后12個月 3.21±1.14 3.28±1.12 3.16±1.15異體組 32 術后3個月 3.34±1.00 3.81±0.98 3.81±1.16術后12個月 3.13±1.16 3.39±1.10 3.16±1.20

討 論

臨床上處理膝關節(jié)韌帶損傷有保守與外科手術兩種，其中保守治療（包括中醫(yī)）雖能改善患側膝關節(jié)功能，減輕患者疼痛［4］，但對ACL損傷來說，若不及時重建可能引發(fā)膝關節(jié)退行性病變，建議優(yōu)先手術處理［5］。關節(jié)鏡下ACL重建被認為是ACL損傷治療標準術式，但關于不同韌帶移植物重建效果仍存在一定的爭議。整體上韌帶移植物需相關條件如下：易獲取且植入方便，在長度、直徑上與原韌帶保持一致；愈合效果好，生物學特性與圓韌帶類似；并發(fā)癥少；便于患者術后早期功能訓練，促膝關節(jié)功能恢復［6－7］。自體腘繩肌作為移植物具有取腱方便、無免疫排斥反應、可早期愈合優(yōu)點［8－9］，但它也有明顯不足：來源受限，可能影響膝關節(jié)穩(wěn)定性。而同種異體肌腱能有效彌補自體腘繩肌缺點：來源廣，且能依據(jù)手術情況確定數(shù)量及大小，對膝關節(jié)原有肌腱穩(wěn)定性或功能無影響，同時可簡化手術操作，縮短手術時間［10－11］。但它也存在明顯缺陷：可能出現(xiàn)免疫排斥反應，易引發(fā)關節(jié)感染等相關并發(fā)癥，限制其臨床廣泛應用。

黃晉等［12］研究表明自體肌腱與同種異體肌腱行關節(jié)鏡下ACL重建手術短期療效（術后1個月）類似，但術后12個月同種異體肌腱移植并發(fā)癥較多，重建效果不如自體肌腱。張勇等［13］研究表明關節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱重建ACL效果與同種異體肌腱相當。本研究結果顯示相比同種異體肌腱，自體腘繩肌移植重建手術時間明顯長，這與同種異體肌腱能簡化手術操作（對原有肌腱無影響，無新增創(chuàng)傷）、而自體腘繩肌移植重建技術相對復雜有關。自體腘繩肌移植重建平均發(fā)熱時間顯著短，這與自身腘繩肌無免疫排斥反應、避免出現(xiàn)感染相關并發(fā)癥等有關。同時本研究結果顯示自體腘繩肌與同種異體肌腱移植重建術后12個月ADT及Lachman試驗陽性率、IKDC評分、Lysholm評分及Tegner評分比較均無顯著差異，提示自體腘繩肌與同種異體肌腱移植重建ACL術后1年療效類似，均能有效恢復患者術后膝關節(jié)功能，與張磊等［14］研究結果相符。這與自體腘繩肌與同種異體肌腱均能有效重建前交叉韌帶有關，異體肌腱經(jīng)腎低溫冷凍處理后移植科被受體接受，且能快速血管化，有利于組織間愈合，擴張力性強，結果與自體肌腱移植相當，近期療效較好，另外可能是因為術后大部分患者自覺的限制自己活動，也可能促膝關節(jié)功能恢復，關于這部分有待日后進一步深入研究。

目前關于不同移植物對ACL重建術后膝關節(jié)力學穩(wěn)定性研究較多，而關于其對患者膝關節(jié)本體感覺功能恢復報道相對少。為此本研究還對術后3個月、12個月患者膝關節(jié)本體感覺功能恢復進行了分析。本體感覺即肌肉、肌腱等于運動、靜止時產(chǎn)生的感覺，對膝關節(jié)本體感覺來說主要源于肌肉及關節(jié)感受器，一旦膝關節(jié)本體感覺能力下降，則會不同程度影響關節(jié)穩(wěn)定性、關節(jié)運動控制等［15］。被動角度再生試驗是評價本體感覺的重要手段之一，經(jīng)由改良托馬斯支架慢慢的促使膝關節(jié)被動屈伸，讓病人不受視覺影像下對膝關節(jié)角度感知，之后測試者對角度偏差統(tǒng)計，具有操作簡單、可行性強特點。本研究結果顯示相比同種異體肌腱，自體腘繩肌重建術后患者膝關節(jié)本體感覺恢復更早，特別是膝關節(jié)屈曲角度大時，與謝磊［16］、張家國［17］等研究結果相符。

綜上所述，關節(jié)鏡下自體腘繩肌與同種異體肌腱在關節(jié)鏡下ACL重建術后1年療效類似，但自體腘繩肌移植重建術后膝關節(jié)本體感覺恢復相對早。由于本研究時間限制，多數(shù)患者隨訪時間1年或略超過1年，為此本研究主要評價術后1年相關指標，未能分析其遠期療效，需日后進一步研究分析。