高流量氧療治療輕中度呼吸衰竭療效及安全性研究＊

徐文斌，趙海蓮

四川省隆昌市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（隆昌642150）

于呼吸衰竭患者，及時糾正缺氧狀態(tài)、改善血氧飽和度、提升肺部順應(yīng)性是臨床搶救的關(guān)鍵。無創(chuàng)通氣（Non－invasive ventilation，NIV）是當(dāng)前治療呼吸衰竭的標(biāo)準手段，其臨床應(yīng)用價值已然明確，但存在面罩不適、胃脹、皮損等并發(fā)癥風(fēng)險，亦不適用于NIV相關(guān)禁忌癥或不耐受患者［1－2］。且當(dāng)前針對此類合并NIV禁忌證或不耐受患者仍無公認的替代治療方案。經(jīng)鼻高流量氧療（High－flownasal cannula，HFNC）作為新型氧療方案，可通過無需密封的導(dǎo)管，經(jīng)鼻輸入經(jīng)過加溫濕化的高流量混合氣體，且可提供精確的氧濃度，不僅濕化效果優(yōu)于傳統(tǒng)氧療，并能產(chǎn)生一定氣道正壓促進肺泡復(fù)張，改善氧合及呼吸窘迫癥狀［3－4］。但也有研究認為，高氧同樣可因氣道、全身不同程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)產(chǎn)生高氧損傷，若這一反應(yīng)發(fā)生于呼吸系統(tǒng)則可能引起氣道損傷或肺實質(zhì)損傷，不僅增加呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險，重者可并發(fā)癥急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）［5］。鑒于此，本研究采集資料并擬通過對照研究方式分析高流量氧療治療輕中度呼吸衰竭患者的效果及安全性，為高流量氧療的臨床應(yīng)用、輕中度呼吸衰竭的臨床治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 收集2018年1月至2019年1月在本院就診的輕中度呼吸衰竭患者90例，原發(fā)疾病均為肺炎。按入ICU后首次使用的呼吸支持方式及時間分為觀察組（n＝47）與對照組（n＝43）。觀察組男20例，女27例；年齡50～76歲，平均（56.33±10.87）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.40±3.07）kg／m2；急性生理學(xué)與慢性健康狀況（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）（15.77±6.25）分；有吸煙史13例、高血壓7例、糖尿病3例、冠心病5例、肺炎17例，輕度呼吸衰竭14例、中度33例。對照組男23例，女20例；年齡51～79歲，平均（59.22±12.38）歲；BMI（21.36±3.12）kg／m2；APACHEⅡ（15.80±6.10）分；有吸煙史10例、高血壓6例、糖尿病4例、冠心病6例、肺炎15例，輕度呼吸衰竭12例、中度31例。兩組性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分、吸煙史、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較無統(tǒng)計性差異（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。病例納入標(biāo)準：①輕中度呼吸衰竭患者［（輕度：有呼吸困難癥狀，脈搏血氧飽和度（Ulse oxygen saturation，SpO2）＞80%，神志清楚，動脈血氧分壓（Arterial oxygentension，PaO2）＜60mmHg；中度：有呼吸困難癥狀，輕度或明顯紫紺，嗜睡或躁動，PaO2＜50 mmHg）］；②均無NIV相關(guān)禁忌證；③觀察組進入ICU后4h內(nèi)采用HFNC治療且持續(xù)治療時長＞2h，進入ICU首日（首個24h）HFNC治療時長≥4h；④對照組患者進入ICU后4h內(nèi)采用NIV治療且持續(xù)治療時長＞2h，進入ICU首日（首個24h）NIV治療時長≥4h；⑤患者或其家屬均知曉研究內(nèi)容并自愿簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準：①重度呼吸衰竭需緊急氣管插管；②短期預(yù)后不良，預(yù)計生存時間＜1周；③姑息治療患者；④合并其他重要器官功能衰竭；⑤入ICU后普通氧療時長＞4h患者；⑥格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≤12分。

2 治療方法 對照組NIV設(shè)備型號飛利浦V60，Phigh水平，潮氣量維持在7～10ml／kg，PEEP 4～10cmH2O，維持SpO2＞92%，NIV時間不低于8 h／d，通氣治療嚴格參照《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》［6］。觀察組使用 HFNC設(shè)備型號為Fisher and Paykel Healthcar，流量50L／min，起始FiO2100%，維持SpO2＞92%，依據(jù)患者個體SpO2調(diào)整吸入氧濃度，并依據(jù)患者病情更換低流量或其他氧療設(shè)備，嚴格參照《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識》［7］。兩組均嚴密監(jiān)測生命體征，若呼吸衰竭加重，RR＞40次／min，呼吸肌疲勞未見改善、氣道分泌物增加、pH＜7.35、SpO2＜90%且持續(xù)時間≥5min，或不耐受NIV，滿足任意兩條則需氣管插管；另血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需使用血管活性藥物、或意識改變、GCS評分＜12分則同樣需氣管插管。且兩組在進入研究后，中途無論何種原因更換為另一種呼吸支持方式或行氣管插管均不影響最初分組。

3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)有：①入ICU時病情：發(fā)病至進入ICU時間、入ICU時APACHEⅡ評分、簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ（SAPSⅡ ）、動脈血PH值、脈搏氧飽和度、平均動脈壓、心律；②治療情況：每日氣道護理干預(yù)時間、入ICU初治治療24h內(nèi)HFNC或NIV時間、總呼吸支持時間；③入ICU時、初治治療24h時的血氣指標(biāo)：呼吸頻率、動脈血二氧化碳分壓（PCO2）、氧合指數(shù)；④鼻面部損傷發(fā)生率、有創(chuàng)通氣比例、28d病死率、ICU住院時間及總住院時間；⑤治療失敗率及失敗原因。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件分析，發(fā)病至ICU時間、入ICU時APACHEⅡ評分、SAPSⅡ評分等計量資料以（±s）描述，采用t檢驗；鼻面部損傷發(fā)生率、有創(chuàng)通氣比例等計數(shù)資料以［例（%）］描述，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組入ICU時病情比較 兩組發(fā)病至ICU時間、入ICU時病情、動脈血pH、脈搏氧飽和度、平均動脈壓、心率等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2 兩組治療情況比較 觀察組氣道護理次數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05）、入ICU初始治療24h內(nèi)治療時間顯著長于對照組（P＜0.05），但總呼吸支持時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組入ICU時病情比較

表2 兩組治療情況比較（±s）

表2 兩組治療情況比較（±s）

組 別 n 氣道護理干預(yù)（次／d）入ICU初治治療24h內(nèi)HFNC或NIV時間（h）總呼吸支持時間（d）觀察組 47 5.11±1.05 16.27±2.05 6.25±1.87對照組 43 11.38±2.40 8.34±1.64 6.45±1.02 χ2／t值 — 16.293 20.142 0.621 P 值 — 0.000 0.000 0.535

3 兩組入ICU時、治療24h時的血氣指標(biāo)比較兩組入ICU時呼吸頻率、PaCO2、氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入ICU后24h時均顯著改善（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

4 兩組治療結(jié)局比較 兩組有創(chuàng)通氣率、28d病死率及ICU住院時間、總住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組比鼻面部損傷發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

5 兩組治療失敗原因分析及鼻面部皮損發(fā)生率比較 觀察組治療失敗12例（25.53%），對照組治療失敗29例（39.73%），兩組治療失敗率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（!2＝1.829，P＝0.176）；但觀察組不耐受比重顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組入ICU時、治療24h時的血氣指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組入ICU時、治療24h時的血氣指標(biāo)比較（±s）

R PaCO2 OI組 別 n入ICU時 治療24h時 入ICU時 治療24h時 入ICU時 治療24h時觀察組 47 28.33±1.98 24.14±2.85 56.67±10.81 48.35±8.36 137.91±11.22 195.47±21.47對照組 43 28.12±2.01 25.00±2.01 59.88±11.45 50.47±10.22 135.61±8.37 201.65±26.71 t值 — 0.498 1.640 1.367 1.080 1.094 1.214 P 值 — 0.619 0.104 0.174 0.282 0.276 0.227

表4 兩組治療結(jié)局比較

表5 兩組治療失敗率比較［例（%）］

討 論

呼吸衰竭主要表現(xiàn)為嚴重的低氧血癥、呼吸性酸中毒、呼吸窘迫、呼吸肌疲勞等癥狀，常規(guī)氧療難以達到滿意的糾正緩解效果，通常需借助機械通氣。既往研究也已證實對呼吸衰竭患者，NIV是降低PaCO2，改善呼吸性酸中毒，緩解呼吸窘迫及呼吸肌疲勞等癥狀的有效方式，并能降低氣管插管率，縮短時間時間，降低病死風(fēng)險，已成為呼吸衰竭患者的一線治療方案［9－10］。HFNC則被證實用于急性低氧血癥性呼吸衰竭患者可取得良好獲益［11］。本研究顯示，基于兩組入ICU時病情具可比性條件下，兩組治療后呼吸頻率、PaCO2、氧合指數(shù)的改善程度及治療失敗率、28d病死率、ICU住院時間及總住院時間等治療結(jié)局等指標(biāo)并未見顯著差異，提示NIV、HFNC治療兩者療效相當(dāng)。分析或因HFNC可持續(xù)沖刷鼻咽解剖死腔，減少呼吸氣體的再吸入，從而增加肺泡有效通氣量，提升呼吸效率，改善氧合，緩解呼吸困難癥狀，并降低呼吸頻率，這在Friche等［12］的報道中也有提及。另Parke等［13］也報道，氧流量與患者平均氣道壓存在明顯關(guān)系，增加10L／min的氧流量，閉口或張口平均氣道壓可增加0.69／0.35cmH2O，而HFNC治療時鼻咽部及氣道對高流量氣體的阻力所形成的氣道正壓可改善氧合，減少呼吸功，從而取得治療獲益。

但本研究中觀察組每日氣道護理干預(yù)次數(shù)顯著低于對照組。一般情況下，氣道護理干預(yù)多因患者擅自取下鼻面罩、或咳痰、飲水、飲食等原因所致，不僅需中斷治療，也很大程度上增加了醫(yī)護人員工作量［14］。而HFNC所使用的鼻塞設(shè)計獨特，不影響飲食、飲食，這也是HFNC的臨床應(yīng)用優(yōu)勢之一［15］。且研究還顯示兩組治療失敗率比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組不耐受及鼻面部損傷發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示HFNC治療耐受性更佳?；诶碚摻嵌?，HFNC在提供高流量的同時，還具備優(yōu)勢濕化能力，可提供37℃、相對濕度100%的加溫濕化效果，可通過增加黏膜濕度、促進分泌物清除等避免上皮損傷，并保護黏膜及纖毛功能，最終改善高流量氣體沖刷鼻腔所致的不適感，增加舒適性，且無需使用特制的大孔鼻塞，不僅可有效避免鼻面部皮損風(fēng)險，患者自主呼吸，無有幽閉感，這也進一步降低不耐受風(fēng)險［10］。但Kim等［16］通過對接受HFNC、NIV患者治療時程進行比較時發(fā)現(xiàn)兩組耐受性差異不顯著，這與本研究結(jié)論存在一定差異?；趦烧哐芯康牟町愋约氨狙芯吭跇颖緮?shù)量上的局限性，HFNC、NIV耐受性的研究仍有待采集大樣本量后持續(xù)探究。

綜上所述，HFNC治療輕中度呼吸衰竭患者可取得與NIV相當(dāng)?shù)呐R床療效，且HFNC或具更佳的耐受性，可減少鼻面部損傷風(fēng)險，具更低的氣道護理干預(yù)次數(shù)。但本研究也存在一定局限性，除樣本數(shù)量小外，也存在一定混雜因素影響，如未能排除治療失敗對患者氣管插管延遲及預(yù)后的影響。因此，高流量氧療治療輕中度呼吸衰竭患者的效果及安全性觀察仍有待采集大樣本量后持續(xù)補充及完善。