主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制背景下護理垂直管理的優(yōu)勢及挑戰(zhàn)

李志華 贠秀俐

摘要：為了使護理垂直管理能更好的適應(yīng)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下給護理工作帶來的一系列轉(zhuǎn)變，本文通過闡述探索實行護理垂直管理的優(yōu)勢，實行護理垂直管理的必備原則以及給護理管理者帶來的多方挑戰(zhàn)，以期明確主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制背景下護理垂直管理機制，為促進醫(yī)院及護理工作的全面發(fā)展和提高提供理論參考。

關(guān)鍵詞：主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制;護理垂直管理;醫(yī)療改革

中圖分類號：R47 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.008

文章編號：1006-1959（2020）04-0023-03

Abstract：In order to make nursing vertical management better adapt to a series of changes brought to the nursing work under the responsibility of the attending physician， this article explores the advantages of nursing vertical management， the necessary principles of nursing vertical management， and the nursing Many challenges brought by managers， with a view to clarifying the vertical management mechanism of nursing under the background of the physician's responsibility system， provide a theoretical reference for promoting the overall development and improvement of hospitals and nursing work.

Key words：Responsible physician system;Vertical nursing management;Medical reform

新的醫(yī)療體制改革意味著新的病房管理模式的形成，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在國內(nèi)的不斷推廣實施對護理工作模式提出了新的要求，使護理管理、護理也面臨著許多新的挑戰(zhàn)[1]。如何轉(zhuǎn)變護理管理模式、切實落實護理垂直管理、充分發(fā)揮其優(yōu)勢、優(yōu)化資源、提升專業(yè)素養(yǎng)、培養(yǎng)優(yōu)秀人才、更好地為患者服務(wù)、為社會服務(wù)，是護理管理工作順應(yīng)新的醫(yī)療模式發(fā)展的重大挑戰(zhàn)。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，也叫“Attending”制，是由一名Attending（具有副主任醫(yī)師以上資格）、一名Fellow （主治醫(yī)師以上）和一名Resident（住院醫(yī)師）組成的一個醫(yī)療小組（medical work team），全權(quán)負(fù)責(zé)對病人入院后的全過程診療工作，包括門診、住院、手術(shù)、隨訪、組織會診等 [2]。我國自2000年起，以邵逸夫醫(yī)院為代表的江、浙、滬地區(qū)一大批醫(yī)院結(jié)合中國醫(yī)療服務(wù)體系的特點和具體國情，開始探索并實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制[2]。而早在1986年衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強護理工作領(lǐng)導(dǎo)，理順管理體制的意見》中明確指出，護理垂直管理是指與醫(yī)院護理工作相適應(yīng)的院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任-科護士長-護士長三級負(fù)責(zé)制或總護士長、護士長兩級負(fù)責(zé)制的護理指揮系統(tǒng)，是將護理人、財、物與責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的管理。但國內(nèi)護理垂直管理實施現(xiàn)狀并不理想，有調(diào)查顯示[5，6]，各省開展護理垂直管理的醫(yī)院占比均比較低。現(xiàn)就主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制背景下護理垂直管理的優(yōu)勢及挑戰(zhàn)進行分析，以期對醫(yī)院順利實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制提供理論參考。

1實行護理垂直管理的優(yōu)勢

1.1高效利用人力資源 ?護理部全面負(fù)責(zé)護理人員的錄用、使用和調(diào)配，掌握全院各科室的工作量、工作特點及護理人員情況，根據(jù)各科室危重病人數(shù)、工作量、崗位需求護理人員能力等情況，及時進行院內(nèi)調(diào)配，將“合適的人”安排到“合適的崗位”，實現(xiàn)統(tǒng)籌安排、合理分配，保證主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的順利展開，使全院護理隊伍處于持續(xù)穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2提升專業(yè)技能及綜合素質(zhì) ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，由于一個病房或一個病區(qū)可以收治不同?？萍膊〉幕颊?，從而要求護士從?？妻D(zhuǎn)向全科發(fā)展。而護理部垂直管理能夠根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀通過對全院不同層次護理人員進行三基知識培訓(xùn)、?？谱o士培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，全面提高護士的專業(yè)知識及操作技能，為主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下的護理管理及護理質(zhì)量夯實基礎(chǔ)。

1.3建立獎懲機制 ?在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，護士的績效獎金不再傳統(tǒng)地依托于科室的經(jīng)濟收入，而是各護理單元成為一個獨立的成本核算單元，與其工作崗位、勞動強度等護理工作有關(guān)，護理部可直接根據(jù)各護理單元工作量、技術(shù)含量、護理質(zhì)量、崗位性質(zhì)、工作風(fēng)險、勞動強度與績效津貼掛鉤。不僅體現(xiàn)公平、公正、公開，多勞多得的原則，同時也避免了醫(yī)院部分收入高的科室護士扎堆，部分收入低的科室護理人員雖短缺，卻一人難求的現(xiàn)象，也有利于護理人員待遇的提高。護理部有對績效津貼自由分配權(quán)，有利于護理獎懲機制的進一步建立。

1.4人才培養(yǎng) ?相比較傳統(tǒng)護理管理方式，護理部直接管理護士的培訓(xùn)、考核、晉職晉級，有利于醫(yī)院整體護士人才梯隊的建設(shè)，護理部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及現(xiàn)有護士配制、人才類別分布，進行專科護士培訓(xùn)，廣泛培養(yǎng)，優(yōu)化?？谱o士和全院護士隊伍結(jié)構(gòu)，順應(yīng)主診醫(yī)師發(fā)展要求。同時，護理部根據(jù)醫(yī)院床位、現(xiàn)有編制及護理人員流動情況，適時引進人才，避免醫(yī)院出現(xiàn)人才斷層、分布不平衡，梯隊建設(shè)不合理 [7]。人才梯隊的合理建設(shè)，利于護理隊伍的長效、持續(xù)發(fā)展，更好地與新模式下的醫(yī)療團隊共同協(xié)作。

1.5提高管理積極性 ?在主診醫(yī)師背景下，護士需豐富自己的專業(yè)知識，成為全科護士，作為一線臨床護士管理者，護士長更應(yīng)有著更強的業(yè)務(wù)能力、更高的管理水平、多元化意識及綜合素質(zhì)。護理部實施護理管理干部競聘制，使優(yōu)秀的護理骨干走上了護士長崗位，有針對性的培養(yǎng)，從其業(yè)務(wù)、溝通協(xié)調(diào)能力、管理水平等多方面為其搭建平臺，激勵護士長參與管理的積極性。護理部績效津貼自由分配，提供各類專項基金作為獎勵，如科研獎勵、管理創(chuàng)新獎勵，促進護理科研、護理管理全面發(fā)展[7]。

2護理人員面臨的挑戰(zhàn)

2.1護理部的挑戰(zhàn)

2.1.1三級管理體系建設(shè) ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，護理垂直管理體系的建立不僅僅是三級管理體系的獨立建立，同時要形成與外部橫向與內(nèi)部縱向的獨立而不孤立的管理架構(gòu)。研究顯示[4]，醫(yī)院設(shè)立各護理領(lǐng)域的管理委員會，能及時掌握管理現(xiàn)狀、存在問題，并定期召開會議并分析反饋，各管理委員會縱向控制，可互通有無，不斷改進。護理垂直管理與科主任引領(lǐng)的醫(yī)療團隊及其他部門之間橫向聯(lián)系，通過問卷調(diào)查、溝通協(xié)調(diào)、組織現(xiàn)場會等方式，形成護理垂直管理的橫向反饋機制。

2.1.2績效評價體系的建立 ?績效考評是績效管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，績效管理直接影響到整個績效評價體系的有效性。在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，各護理單元成為一個獨立的成本核算單元，傳統(tǒng)的依據(jù)科室收入的績效評價體系不能真正體現(xiàn)護士的勞動價值。護理部垂直管理績效，應(yīng)充分利用經(jīng)濟杠桿的作用，建立績效評價體系，負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定護士績效考核制度，設(shè)置合理的績效考核指標(biāo)，對護士長和護士進行考核并分配其績效津貼。將績效考評與組織的戰(zhàn)略目標(biāo)相連，將護士的行為統(tǒng)一到戰(zhàn)略目標(biāo)上。同時適當(dāng)?shù)莫剳湍軌蛘嬲龑崿F(xiàn)提高護理人員工作態(tài)度的積極性。但是由于目前我國護理服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)過低，收不抵支，使得護理收入在市場經(jīng)濟中必須融入科室統(tǒng)一核算才能出現(xiàn)結(jié)余，嚴(yán)重影響護理經(jīng)濟獨立[8]。另外護理部沒有專業(yè)的團隊和計算機軟件輔助，績效考評方案及指標(biāo)的合理有待考驗[9]。

2.1.3科學(xué)化的人力資源管理 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下實行的護理垂直管理，護理部對護理人員有錄用、使用、考核、晉級、調(diào)配等關(guān)鍵性權(quán)利，即要求護理管理部門必須有一套科學(xué)的人力資源管理方案。否則，更難以適應(yīng)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的模式。范玲[4]在其一項研究中表示：護理部應(yīng)對護理團隊的管理有著整體規(guī)劃和思路，測算臨床一線的護理工作量，根據(jù)測算結(jié)果申報合理的人力配置需求。建立機動護理人員庫，根據(jù)臨床需求垂直動態(tài)調(diào)配護理人員。護理部應(yīng)制定《護理人員晉升考核制度》對全院護士實施晉升考核，對晉升人員進行綜合評價、客觀排序。護士長可公開競聘，合格者掛牌上崗。

2.1.4人才培養(yǎng)規(guī)劃 ??？谱o士的廣泛培養(yǎng)和跨?？谱o理水平的提高，是主診醫(yī)師負(fù)責(zé)下的護理部及護士面臨的最大挑戰(zhàn)。護理部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及現(xiàn)有護士配制、人才類別分布，進行專科護士培訓(xùn)，廣泛培養(yǎng)，優(yōu)化?？谱o士和全院護士隊伍結(jié)構(gòu)。同時建立各層級護理人員崗位輪換機制，包括護士長崗位輪換，新進護理人員崗位輪換，護師晉升主管護師前崗位輪換，以促進護士長及護士跨?？迫媾囵B(yǎng)。

2.1.5學(xué)科建設(shè)規(guī)劃 ?隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)分支細(xì)化、縱深的不斷發(fā)展，護理?？苹舱谥鸩叫纬蒣10]。由于不同?？崎g患者的同一病房收治，要求護士不但要從專科護理向全科護理發(fā)展，更要求專科護理能力的進一步提高。護理部要結(jié)合醫(yī)院的優(yōu)勢與特色，做好頂層設(shè)計，準(zhǔn)確定位，確定護理學(xué)科建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃。加強護理學(xué)術(shù)交流，樹立科研意識，突出重點護理學(xué)科建設(shè)。加強護理人才的引進，以個人帶動部分，以部分帶動全面，全面提升科研能力。加強護理學(xué)科條件建設(shè)，提供計算機及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)幫助護士查閱資料、統(tǒng)計分析、溝通信息及遠(yuǎn)程教育。

2.2護士長的挑戰(zhàn)

2.2.1?？婆c跨?？谱o理能力的建設(shè) ?作為臨床管理者，本身應(yīng)有扎實的專業(yè)技能及管理能力，護士長業(yè)務(wù)能力、管理水平、多元化意識及綜合素質(zhì)直接影響科室整體護理隊伍的發(fā)展。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，護理部垂直管理實行護士長輪崗制，可以快速提高護士長素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，促進病區(qū)間交流，提高護理管理水平。但醫(yī)院環(huán)境布局是否統(tǒng)一，護理服務(wù)規(guī)范、護理工作流程是否統(tǒng)一是實行護士長輪崗制的前提。

2.2.2提升平臺的運營與成本控制能力 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，由于與不同主診醫(yī)師的合作和不同?？苹颊叩氖罩螏淼臉I(yè)務(wù)成本支出，相對較單一的?？苹颊吆洼^固定的醫(yī)師，其預(yù)算及控制難度增加。護士長要加強成本核算意識，定期對成本費用及控制結(jié)果進行分析，建立完善成本費用控制相關(guān)制度，引導(dǎo)護士形成和樹立有關(guān)經(jīng)濟管理及成本控制的意識。

2.3護士的挑戰(zhàn)

2.3.1服務(wù)能力 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，要求護士不僅對不同?？频幕颊叩姆?wù)能力提升，為病人提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)、健康咨詢，促進其康復(fù)和提高自我生活照顧、健康管理的能力，同時要求護理人員能夠配合不同主診醫(yī)師準(zhǔn)確、高效地完成治療和護理任務(wù)。

2.3.2專業(yè)與質(zhì)量安全 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，同一病房可有不同?？撇∪?，這對護士的專業(yè)水平和護理質(zhì)量安全提出了挑戰(zhàn)。要求護士必須有堅實的?？谱o理及全科護理功底，按護理程序為每位病人提供具有個性化的護理的同時，保障護理質(zhì)量及安全[1]。

2.3.3角色轉(zhuǎn)化 ?相對以往科主任及主管醫(yī)生固定在病房，新醫(yī)療模式下，同一醫(yī)生主管的病人可分散在不同病房，更強調(diào)護理人員工作的主動性，護理工作要變被動為主動，護士不再是單純的醫(yī)囑執(zhí)行者，而是要發(fā)現(xiàn)病情變化及時與主管醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。

2.3.4溝通協(xié)調(diào)能力 ?主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和護理垂直管理下，醫(yī)生的病房不再固定，護士受護理部調(diào)配也在不同病房工作，由此帶來的是護士要有一定的觀察能力，獨立解決問題的能力，學(xué)會與更多不同的醫(yī)生、護士及護士長之間的有效溝通。

綜上所述，在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制背景下，全面實施護理垂直管理有利于醫(yī)院及護理質(zhì)量的發(fā)展及提高，有利于護理人才戰(zhàn)略的實施，促進護理學(xué)科的建設(shè)與整體發(fā)展，提高護理人員滿意度。但在實際操作過程中仍然面臨很多挑戰(zhàn)，因此需要護理管理者進一步探索和實踐，使護理管理更加科學(xué)化、規(guī)范化，使護理工作穩(wěn)步快速發(fā)展。

參考文獻：

[1]常立新，謝永香.淺談實施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的護理管理對策[J].中國婦幼健康研究，2016，27（S1）：474-475.

[2]劉文生.主診醫(yī)師制：舊制度與大變革[J].中國醫(yī)院院長，2018（10）：44-50.

[3]戴偉利，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實施過程中的問題思考[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6（6）：31-34.

[4]范玲.護理垂直管理模式的有效架構(gòu)及運行機制[J].護理學(xué)雜志，2013，28（1）：2-4.

[5]范玲，王詩堯，肖適崎.遼寧省護理管理者對護理垂直管理的認(rèn)知調(diào)查[J].護理研究，2009，26（9）：2512-2513.

[6]辛愛利，李曉艷，趙書敏，等.陜西省154所不同等級醫(yī)院護理垂直管理實施現(xiàn)狀分析[J].護理管理雜志，2014，14（12）：899-901.

[7]彭彩紅，黎國梅，王寶映，等.實施護理垂直管理對促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（29）：199-200.

[8]王雪芬，唐其柱，萬永慧，等.新醫(yī)改下護理垂直管理探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2013，26（4）：55-57.

[9]馮曉琳，周偉嬌，李釗楊，等.北京市屬醫(yī)院探索護理垂直管理模式的SWOT分析[J].護理學(xué)雜志，2017，32（8）：75-77.

[10]蔡靜怡，董永麗，高云.中醫(yī)醫(yī)院護理學(xué)科建設(shè)的思路與模式[J].中國醫(yī)藥管理雜志，2014，22（8）：1203-1205.

收稿日期：2019-11-03;修回日期：2019-12-05

編輯/肖婷婷