腎移植術(shù)后早期骨代謝及礦物質(zhì)變化的臨床觀察

洪漢利 陳統(tǒng)清 賴玉萍 林敏娃 謝碧琴 肖觀清 葉佩儀 孔耀中

528000 佛山，佛山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

腎移植術(shù)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者最合理的替代治療方法，能提升患者生活質(zhì)量和延長患者生存時(shí)間[1]，是最為常見的器官移植手術(shù)之一，2017年中國共施行腎移植10 793例，居世界第2位[2]。進(jìn)入21世紀(jì)以來，腎移植短期存活與長期存活均有明顯改善，但術(shù)后并發(fā)癥越來越受到大家重視。慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常是ESRD最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，腎移植術(shù)后隨著腎功能的恢復(fù)，骨、礦物質(zhì)代謝紊亂能否快速糾正，仍需大量臨床資料驗(yàn)證。有文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植術(shù)后仍然有高達(dá)50%患者存在骨代謝異常[3]。I型前膠原蛋白是I型膠原合成前體，成骨細(xì)胞合成I型膠原時(shí)，I型前膠原蛋白氨基末端前肽被特異蛋白水解酶解離，因此，監(jiān)測血液中總I型前膠原蛋白氨基末端前肽(total procollagen I N-terminal peptide，T-PINP)的含量可反映I型膠原的合成及骨代謝轉(zhuǎn)換情況[4-5]，T-PINP升高表明骨合成活躍，膠原降解產(chǎn)物(β-C-terminal telopeptide of type I collagen，β-CTX)是I型膠原C端肽的主要成分，是目前評(píng)價(jià)破骨細(xì)胞活性及骨吸收最有價(jià)值的指標(biāo)，因此聯(lián)合監(jiān)測T-PINP與β-CTX可動(dòng)態(tài)觀察腎移植術(shù)后骨代謝變化過程。本研究通過總結(jié)佛山市第一人民醫(yī)院20例腎移植患者臨床資料，觀察腎移植患者術(shù)后短期骨代謝的變化趨勢。

資料與方法

一、病例資料

入選2017年9月至2018年6月在佛山市第一人民醫(yī)院行腎移植患者20例，所有患者術(shù)后均在我院規(guī)律隨訪。

二、方法

1.資料收集 收集患者一般資料，包括年齡、性別、術(shù)前透析時(shí)間、透析方式，并于術(shù)前、術(shù)后1周、2周、1月、3月檢測患者的腎功能及骨代謝指標(biāo)，包括血肌酐(Scr)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、25-羥維生素D、β-CTX、T-PINP。

2.免疫抑制 治療患者在腎移植術(shù)前及術(shù)后第4天使用雙劑巴利昔單抗(20 mg/劑)，術(shù)中及術(shù)后第1天、第2天靜脈滴注甲潑尼龍500 mg，第3天起口服潑尼松30 mg/d治療，術(shù)后常規(guī)使用環(huán)孢素A或他克莫司、嗎替麥考酚酯、潑尼松三聯(lián)免疫抗排斥方案，乙肝病毒攜帶者使用拉米夫定片或恩替卡韋片預(yù)防病毒復(fù)制。術(shù)后1個(gè)月起常規(guī)服用磺胺甲噁唑、阿昔洛韋預(yù)防感染。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者腎移植術(shù)后腎功能變化情況

20例患者平均年齡(41.0±11.7)歲，腎移植術(shù)后1周腎功能明顯降低，術(shù)后3月移植腎功能基本恢復(fù)正常。(表1)

二、患者腎移植術(shù)后骨代謝指標(biāo)變化情況

20例患者腎移植術(shù)后PTH、血磷、β-CTX、T-PINP較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而患者術(shù)后血鈣、ALP、25-羥維生素D與術(shù)前相比無差異(P>0.05)。(表1)

討 論

骨代謝異常是ESRD常見并發(fā)癥之一，其影響因素眾多，常見于代謝性酸中毒、磷酸鹽潴留、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、活性維生素D缺乏等[6]。腎移植是治療ESRD的理想方法，移植后隨著患者腎功能恢復(fù)，體內(nèi)環(huán)境發(fā)生顯著改變，骨代謝環(huán)境亦明顯變化，但本研究結(jié)果顯示，腎移植術(shù)后患者的骨代謝異常短期內(nèi)不能明顯糾正。

國外有文獻(xiàn)報(bào)道腎移植術(shù)后患者持續(xù)甲狀旁腺功能亢進(jìn)[7-8]及活性維生素D缺乏[9]是導(dǎo)致骨代謝異常及骨質(zhì)疏松的主要原因。但本研究表明，20例患者在腎移植術(shù)后，隨著腎功能恢復(fù)，PTH明顯降低，活性維生素D水平與術(shù)前無明顯差異，表明術(shù)后繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)得到改善，并不支持既往研究的說法。

還有研究報(bào)道，腎移植術(shù)后隨著患者腎功能逐漸恢復(fù)，血鈣較術(shù)前逐步升高，易發(fā)生高鈣血癥[10]。然而本研究表明20例患者腎移植術(shù)后早期血鈣水平并無明顯變化，可能與本研究納入病例少及術(shù)后觀察時(shí)間短有關(guān)。ESRD患者中高磷血癥發(fā)生率極高，我國血液透析患者高磷血癥患病率為57.4%[11]。腎移植術(shù)后患者腎功能恢復(fù)，高磷血癥可得到顯著改善。本研究表明20例腎移植患者術(shù)后存在明顯低血磷，術(shù)后3個(gè)月低血磷仍持續(xù)存在，這可能與術(shù)后腎功能恢復(fù)、利尿劑的使用、術(shù)后免疫抑制劑的使用導(dǎo)致腸道磷吸收減少、血液中促磷排泄物質(zhì)增多及腎小管重吸收磷減少有關(guān)。

骨代謝或骨轉(zhuǎn)換的過程是成骨細(xì)胞形成和破骨細(xì)胞吸收舊骨的過程，可以通過骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)反映，從而間接地顯示成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活動(dòng)能力，聯(lián)合監(jiān)測T-PINP與β-CTX可動(dòng)態(tài)觀察腎移植術(shù)后骨代謝動(dòng)態(tài)變化過程。有文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植患者術(shù)后中遠(yuǎn)期PINP、β-CTX明顯地高于正常對照組(P<0.01)，說明腎移植術(shù)后患者體內(nèi)的成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，同時(shí)伴有破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，骨的轉(zhuǎn)換活躍[12]。本研究表明20例腎移植患者術(shù)后早期β-CTX、T-PINP較術(shù)前明顯降低，表明在腎移植術(shù)后早期，患者成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞活性暫時(shí)受到抑制，這與腎移植患者術(shù)后中遠(yuǎn)期骨代謝情況有明顯不同，可能與腎移植術(shù)后隨著腎功能的早期恢復(fù)，高轉(zhuǎn)化的骨代謝性紊亂得到糾正有關(guān)。

總之，腎移植患者術(shù)后早期腎功能很快恢復(fù)，但仍存在骨代謝異常，主要表現(xiàn)為低血磷持續(xù)存在、成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞活性暫時(shí)受到抑制，骨代謝轉(zhuǎn)換減慢。

表1 患者術(shù)后腎功能及骨代謝指標(biāo)變化情況

注：與術(shù)前比較，aP<0.05