手術(shù)時(shí)機(jī)對高血壓腦出血患者臨床療效和預(yù)后的影響

陳旺華

[摘要] 目的 探討手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對高血壓腦出血患者臨床療效和預(yù)后的影響。 方法 選取2013年1月～2018年12月在我院接受治療的高血壓腦出血患者109例，按照手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為A、B、C三組，三組均采用開顱血腫清除術(shù)，A組手術(shù)時(shí)間為出血后<7 h，B組手術(shù)時(shí)間為出血后≥7 h且≤24 h，C組手術(shù)時(shí)間為出血后>24 h，比較三組患者的臨床效率、術(shù)后血腫和腦水腫體積及預(yù)后效果。 結(jié)果 A組血腫清除總有效率為97.2%，明顯高于B組的83.3%與C組的78.4%;C組術(shù)后血腫和腦水腫體積分別為（6.79±1.01）mL、（9.71±2.15）mL均大于A組（5.32±1.05）mL、（6.52±1.05）mL與B組（5.33±1.18）mL、（6.18±2.02）mL，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組患者2周后GOS評分與半年后Barthel指數(shù)均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高血壓腦出血早期手術(shù)不僅可以有效提高臨床治療效果，同時(shí)也能有效減少患者術(shù)后出血量，縮小腦水腫體積，改善預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)時(shí)機(jī);高血壓腦出血;臨床療效;預(yù)后影響

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）03-0113-03

[Abstract] Objective To investigate the influence of operative time on the clinical efficacy and prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 109 patients with hypertensive cerebral hemorrhage treated in our hospital from January 2013 to December 2018 were divided into group A， group B， and group C according to different operative time. Clearance of hematoma by craniotomy was applied to all three groups. The operative time of group A was <7 h after hemorrhage， the operative time of group B was ≥7 h and ≤24 h after hemorrhage， and the operative time of group C was >24 h after hemorrhage. The clinical efficiency， volume of postoperative hematoma， volume of cerebral edema， and prognosis were compared among three groups. Results The total effective rate of hematoma removal in group A was 97.2%， which was significantly higher than that in group B（83.3%） and group C（78.4%）; The volumes of postoperative hematoma and cerebral edema were larger in group C[（6.79±1.01）mL， （9.71±2.15）mL] than in group A[（5.32±1.05）mL， （6.52±1.05）mL] and group B[（5.33±1.18）mL， （6.18±2.02）mL]. The differences among groups were statistically significant（P<0.05）. After 2 weeks， the GOS score and Barthel index of group A and group B were significantly higher than those of group C（P<0.05）. Conclusion Early operation for hypertensive cerebral hemorrhage can not only improve clinical treatment effect， but also effectively reduce the amount of postoperative bleeding， reduce the volume of cerebral edema， improve the prognosis， and promote the early recovery of patients.

[Key words] Operative time; Hypertensive cerebral hemorrhage; Clinical efficacy; Prognosis

隨著人們生活水平的不斷提高，我國高血壓患者數(shù)量也越來越多，且該病極易引發(fā)腦出血，嚴(yán)重威脅著高血壓患者的生命安全[1]。目前，治療高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemor-rhage，HICH）最有效的方法為手術(shù)治療，通過手術(shù)治療可以將患者腦部的血腫徹底清除，從而恢復(fù)患者腦部血液的正常循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，確保患者生命安全[2]。但由于高血壓腦出血患者實(shí)施手術(shù)治療后發(fā)生再次出血率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他腦外科開顱手術(shù)，且病死率較高，因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與HICH患者的預(yù)后具有十分密切的聯(lián)系。但在現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)界對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在較大的爭議。為此，該研究主要針對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對高血壓腦出血患者臨床療效和預(yù)后的影響，選取109例高血壓腦出血患者開展相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月～2018年12月在我院治療的109例高血壓腦出血患者按照手術(shù)時(shí)間分為A、B、C三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、病理學(xué)、影像學(xué)檢查均被診斷為高血壓腦出血，且符合手術(shù)相關(guān)條件者;②無嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病者;③具備獨(dú)立意識，且自愿參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神疾病與手術(shù)禁忌證者;②需要同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)者;③曾有過下腹部手術(shù)病史者;④配合程度與依從性較差者。三組患者性別、年齡、高血壓病史及腦出血量一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

A組患者發(fā)病時(shí)間不超過7 h給予手術(shù)治療，B組患者在發(fā)病7～24 h間應(yīng)用手術(shù)治療，C組患者在發(fā)病24 h以上采取手術(shù)治療。參與本研究的三組患者均實(shí)施開顱血腫清除術(shù)，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，并通過腦CT檢查判斷患者顱內(nèi)出血量，患者術(shù)中實(shí)施全麻[3-4]。麻醉后實(shí)施常規(guī)消毒，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者顱內(nèi)血腫的實(shí)際情況確定骨瓣大小，打開其硬腦膜，通過側(cè)裂-島葉入路進(jìn)入血腫腔，徹底清除血腫，利用電凝止血。當(dāng)醫(yī)生最終確認(rèn)病灶無任何活動性出血后，再修補(bǔ)硬腦膜，縫合術(shù)口，完成手術(shù)[5-6]。術(shù)后要對患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測，并根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行脫水、抗感染治療及營養(yǎng)支持等[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效? 根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分量表對臨床療效進(jìn)行判定[8]。基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度評分0級;有效：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級;無效：功能缺損評分減少不足17%或增加18%以上。

1.3.2 術(shù)后血腫和腦水腫體積? 觀察三組患者術(shù)后血腫和腦水腫體積。

1.3.3 預(yù)后情況? 根據(jù)格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale，GOS）與Barthel指數(shù)對其預(yù)后情況進(jìn)行判定[9]。格拉斯哥結(jié)局量表：恢復(fù)情況良好5分，輕度殘疾4分，重度殘疾3分，植物生存2分，死亡1分。Barthel指數(shù)（Barthel inder，Bl）滿分為100分，>60分：有輕度殘疾，但生活基本自理;40～60分：中度殘疾，生活需要幫助;20～39分：重度殘疾，生活需要很大幫助;<20分：完全殘疾，生活完全依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

A組患者血腫清除總有效率明顯高于B組與C組，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 三組術(shù)后血腫和腦水腫體積比較

與C組患者相比，A組與B組術(shù)后血腫與腦水腫體積均明顯較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組術(shù)后血腫體積與腦水腫體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 三組預(yù)后效果比較

A組與B組患者2周后GOS評分與半年后Barthel指數(shù)均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

高血壓腦出血作為我國臨床上一種較為常見的腦血管疾病，其主要是由患者腦血管出現(xiàn)自發(fā)性破裂而引起的一種腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。多年臨床研究資料顯示，高血壓腦出血發(fā)病較急，且病程發(fā)展較快，一旦得不到及時(shí)有效治療，就會嚴(yán)重威脅患者的生命安全。該病作為一種較為常見的急危重癥，主要發(fā)病于高血壓人群與動脈硬化群體[10]。因此，如何有效防治高血壓腦出血已經(jīng)成為我國健康事業(yè)發(fā)展過程中面臨的主要問題之一。

目前，手術(shù)是治療高血壓腦出血疾病的一種有效手段，其中開顱血腫清除術(shù)不僅可徹底清除患者腦內(nèi)出血形成的血腫，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)也能有效減少對患者神經(jīng)造成的損傷，大大減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。患者發(fā)病時(shí)間<7 h為超早期，發(fā)病時(shí)間7～24 h為早期，發(fā)病時(shí)間>24 h為晚期，因此，在不同的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療會對患者術(shù)后的再出血情況及近期效果產(chǎn)生不同的影響。在我國現(xiàn)階段，對于高血壓腦出血患者來說，對其進(jìn)行手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)該選擇在超早期進(jìn)行手術(shù)治療，但由于該時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療極易出現(xiàn)再出血情況[2]，因此就會大大降低治療效果。為此，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)實(shí)施手術(shù)治療是十分重要的[11]。一部分人認(rèn)為，出血數(shù)日后，血塊會自行分解，并會與周圍組織產(chǎn)生輕微粘連[12]，可減少術(shù)后再出血概率，因此主張手術(shù)要在2周后進(jìn)行。另外一部分人認(rèn)為，多數(shù)患者在發(fā)病后24 h內(nèi)均處于休克狀態(tài)，此時(shí)實(shí)施手術(shù)的危險(xiǎn)系數(shù)較高。而在患者發(fā)病48 h后，由于其腦部嚴(yán)重缺氧，顱內(nèi)壓過度增高[13]，這極其不利于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，因此，高血壓腦出血患者在發(fā)病后的24～48 h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。據(jù)相關(guān)研究資料顯示，在高血壓腦出血患者發(fā)病后6 h內(nèi)實(shí)施顱內(nèi)血腫清除術(shù)可以有效恢復(fù)患者神經(jīng)功能，而在患者發(fā)病≤6 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)會大大增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。由本研究數(shù)據(jù)可知，A組血腫清除有效率為97.2%，明顯高于B組83.3%與C組78.4%;C組術(shù)后血腫和腦水腫體積（6.79±1.01）mL、（9.71±2.15）mL均大于A組（5.32±1.05）mL、（6.52±1.05）mL與B組（5.33±1.18）mL、（6.18±2.02）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這就充分證明了高血壓患者在出血后<7 h，或≥7 h且≤24 h的時(shí)間段內(nèi)實(shí)施開顱血腫清除術(shù)，其血腫清除效果明顯優(yōu)于出血后>24 h實(shí)施手術(shù)的患者，且血腫與腦水腫體積較小，術(shù)后2周GOS評分與半年后Barthel指數(shù)也相對較高。因此，盡早對高血壓腦出血患者實(shí)施手術(shù)，不僅可有效恢復(fù)患者神經(jīng)功能，同時(shí)也能改善預(yù)后?？傊哐獕耗X出血患者發(fā)病后7～24 h是實(shí)施顱內(nèi)血腫清除術(shù)最佳時(shí)間。這一研究結(jié)果與黃嘯元等[14]在高血壓腦出血不同手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)比較研究中的結(jié)果相似，可以進(jìn)一步證明對高血壓腦出血患者實(shí)施早期手術(shù)能在最大程度上幫助促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，大大降低死亡率及致殘率[15]。

綜上所述，治療高血壓腦出血的關(guān)鍵是要掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，并盡可能在患者出血7～24 h內(nèi)實(shí)施早期手術(shù)，在該時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行手術(shù)不僅可以有效避開術(shù)后再出血的高峰期，同時(shí)也能在最大程度上恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，降低患者死亡率與術(shù)后致殘率。但針對于病情較為危急的患者，在其腦出血6 h后實(shí)施顱內(nèi)血腫清除術(shù)更為穩(wěn)妥。

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（收稿日期：2019-09-10）