農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量對(duì)老年人健康不平等的影響
——基于CLHLS（2011—2014年）數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

成德寧，潘昌健

（1.武漢大學(xué) 經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心，湖北 武漢 430072；2.武漢大學(xué) 兩型社會(huì)研究院，湖北 武漢 430072）

讓農(nóng)村老年人平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)健康平等是“健康中國”的重要目標(biāo)之一。改革開放40余年，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷完善，農(nóng)村居民的整體健康水平逐漸提高。然而，我國農(nóng)村存在老齡化速度高于城鎮(zhèn)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源相對(duì)不足且分布不均、醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量不足等問題，再加上人口老齡化程度持續(xù)加深，農(nóng)村老年人健康問題和健康不平等問題逐漸對(duì)“健康中國”戰(zhàn)略實(shí)施形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

基于此，本文首先分析了醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響機(jī)理，然后基于中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，以下簡稱CLHLS）（2011—2014年）數(shù)據(jù)，使用Wagstaff指數(shù)（WI）和Erreygers指數(shù)（EI）測度了農(nóng)村老年人群的健康不平等狀況，最后采用Shapley和RIF-I-OLS分別估計(jì)了醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量的貢獻(xiàn)（率）和邊際影響效應(yīng)，以期為促進(jìn)農(nóng)村老年人實(shí)現(xiàn)健康平等提供實(shí)證參考。

一、理論分析與研究假設(shè)

（一）醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量

從“可及性”概念的來源分析，其拉丁語源詞為“Accessus”，通常的含義有途徑、通道、可自由進(jìn)出的行為、可接近和容易被理解等。1968年，Kehrer、Andersen和Glaser把可及性概念引入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，用于分析家庭和個(gè)人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的行為和原理[1]。醫(yī)療服務(wù)可及性分為可得性（Availability）、可接近性（Accessibility）、適應(yīng)性（Accommodation）、可承受性（Affordability）和可接受性（Acceptability）五個(gè)方面[2]。其中，最基礎(chǔ)的能夠影響健康的可以歸結(jié)為經(jīng)濟(jì)可及性和地理可及性[3]。著名雜志《柳葉刀》（The Lancet）用就診地點(diǎn)、時(shí)間和費(fèi)用等詳細(xì)指標(biāo)來測算個(gè)人保健服務(wù)的可及性，并定期發(fā)表全球醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量指數(shù)（Healthcare Access and Quality index，HAQ）。根據(jù)既有研究經(jīng)驗(yàn)，本文將所提的概念“醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量”具體用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來刻畫。主要探討農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)可及性中在支付能力、就診難易程度和所獲得的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量這三方面的問題。

（二）健康不平等

社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)不平等問題的研究主要始于收入不平等，盡管在“收入平等”和“收入平均”問題上一直存在爭議，但基本形成的共識(shí)是，由社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素造成的收入差距是應(yīng)該避免的。關(guān)于健康不平等問題的分析得益于對(duì)收入不平等的研究。在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，健康不平等被分為公平的不平等和不公平的健康不平等，健康的自然差異通常被認(rèn)為是公平的，非自然的或由社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度等導(dǎo)致的健康差異則是不公平的。Wagstaff將之區(qū)分為純粹的健康不平等和社會(huì)經(jīng)濟(jì)健康不平等，其中前者是指一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)期，總體人群的健康分布的差異，并不考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)人群健康的影響；后者是指一個(gè)國家和地區(qū)在一定時(shí)期，不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人群的健康分布差異，這種健康不平等是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素催生的，是可以避免和消除的[4]。解堊認(rèn)為同等需要應(yīng)該得到同等保健，不應(yīng)該存在收入、地域、種族等特征的影響[5]。社會(huì)關(guān)注的公平問題需要考慮的是不同收入人群中獲益者和受損者的分布。健康不平等研究領(lǐng)域需要重點(diǎn)關(guān)注的是與收入相關(guān)的健康不平等，因此，本文所指的健康不平等主要是與收入相關(guān)的健康不平等。

（三）醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)將健康視為資本產(chǎn)出，根據(jù)這種思路，Grossman提出了健康需求模型[6]。以Grossman模型為基礎(chǔ)，健康經(jīng)濟(jì)學(xué)界提出了多種形式的健康生產(chǎn)函數(shù)。從醫(yī)療服務(wù)的角度出發(fā)，可以將影響健康的因素分為醫(yī)療因素和非醫(yī)療因素，這些因素作為健康資本生產(chǎn)函數(shù)的生產(chǎn)要素，可分類放在生產(chǎn)函數(shù)的右邊。這樣一來，健康生產(chǎn)函數(shù)的形式則可表示如下：

其中，M表示醫(yī)療相關(guān)的生產(chǎn)要素，包括診斷、檢查、治療、理療、手術(shù)等服務(wù)和血液、器官和麻醉藥、抗生素等藥資源和產(chǎn)品；Z表示非醫(yī)療生產(chǎn)要素，包括時(shí)間、社會(huì)關(guān)系、心理狀態(tài)、生活狀態(tài)、工作環(huán)境、居住條件衛(wèi)生情況等。

健康差異或者健康不平等來自健康生產(chǎn)要素的差異或者不平等。由于與醫(yī)療相關(guān)的因素存在差異，不同個(gè)體之間就會(huì)產(chǎn)生與醫(yī)療相關(guān)的健康差異。醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布不均衡就可能導(dǎo)致不同個(gè)體之間的與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的健康不平等。在同等供給下，不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人群的醫(yī)療服務(wù)可及性和所獲得醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是存在差異的，這解釋了醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量與健康不平等之間的關(guān)系。

李建新和夏翠翠的分析表明，城鄉(xiāng)老年人在“患重病能否得到及時(shí)醫(yī)治”方面存在顯著差異，城鎮(zhèn)優(yōu)于農(nóng)村；城鄉(xiāng)老年人患重病不能及時(shí)醫(yī)治的主要原因也存在顯著差異，農(nóng)村因經(jīng)濟(jì)和地理不可及而得不到醫(yī)治的比重高于城鎮(zhèn)[7]。熊躍根和黃靜研究認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民的“能力”差異可解釋絕大部分的醫(yī)療服務(wù)利用差異，醫(yī)療資源可及性、醫(yī)療保險(xiǎn)政策是導(dǎo)致差異的重要影響因素；城鄉(xiāng)居民存在著嚴(yán)重的醫(yī)療服務(wù)利用不平等，農(nóng)村居民處于不利地位[8]。侯干干實(shí)證發(fā)現(xiàn)，居民的就醫(yī)距離對(duì)農(nóng)村老齡人口健康狀況影響顯著，可及性距離越小，健康狀況越好；去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或接受上門醫(yī)療服務(wù)的次數(shù)越多，身體健康狀況就越好[9]。

在分析醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等影響的議題中，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性主要表現(xiàn)在家庭支付負(fù)擔(dān)上，可以用醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入的比重、家庭付費(fèi)比等指標(biāo)進(jìn)行衡量；醫(yī)療服務(wù)的地理可及性主要用就診交通時(shí)間、距最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的路程來衡量；醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量主要用人均三級(jí)醫(yī)院、人均專業(yè)技術(shù)衛(wèi)生人員和人均貴重藥品等指標(biāo)進(jìn)行刻畫。根據(jù)理論分析，本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上作出如下假設(shè)：

假設(shè)1：農(nóng)村家庭醫(yī)療支付負(fù)擔(dān)越重，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性越低，老年人健康不平等程度越高；

假設(shè)2：最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離越遠(yuǎn)，醫(yī)療服務(wù)地理可及性越低，農(nóng)村老年人健康不平等程度越高；

假設(shè)3：可獲得的高質(zhì)量醫(yī)療資源越豐富，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高越高，有助于解決農(nóng)村老年人的健康不平等。

二、數(shù)據(jù)、方法與模型變量

為了對(duì)上述假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)，本文抽取2011—2014年CLHLS數(shù)據(jù)庫中的農(nóng)村樣本，用福利質(zhì)量得分（Quality of Well-Being Scale，QWB）衡量老年人的健康水平，用WI和EI測度農(nóng)村老年人與收入相關(guān)的健康不平等，并且借助Shapley分解值法和RIF-I-OLS模型來估計(jì)醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的貢獻(xiàn)和邊際影響效應(yīng)。

（一）數(shù)據(jù)來源與數(shù)據(jù)處理

由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心/國家發(fā)展研究院組織的CLHLS的訪問對(duì)象覆蓋了23個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)）的860個(gè)縣的65歲及以上老年人和35～64歲成年子女。CLHLS分別在1998年、2000年、2002年、2005年、2008年、2011年和2014年先后進(jìn)行了7次跟蹤調(diào)查。調(diào)查層次分為家庭和社區(qū)，家庭調(diào)查內(nèi)容有老人及家庭基本狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景及家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)來源和經(jīng)濟(jì)狀況、健康和生活質(zhì)量自評(píng)、生活方式、疾病治療和醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)以及死亡因素等；社區(qū)調(diào)查內(nèi)容主要有樣本所在市或縣的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療和老齡服務(wù)、空氣污染和其他環(huán)境污染等信息。使用者可將家庭樣本和社區(qū)樣本進(jìn)行匹配合并分析。結(jié)合我國醫(yī)療改革進(jìn)程和本研究的目的，本文選擇2009年新一輪醫(yī)改后的調(diào)查數(shù)據(jù)樣本，調(diào)查時(shí)間為2011—2014年。為研究農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響，抽取CLHLS（2011—2014年）數(shù)據(jù)集中的農(nóng)村家庭樣本進(jìn)行分析。整合篩選后的樣本為5403人，其中男性老年人樣本為2411人（占比44.63%），女性老年人樣本為2992人（占比55.37%），東部、中部和西部樣本分別為2769人（占比51.25%）、1626人（占比30.09%）和1008人（占比18.66%）。

（二）健康與健康不平等的測度方法

1.健康的測度方法。本文采用客觀的、連續(xù)的健康衡量指標(biāo)福利質(zhì)量得分（Quality of Well-Being Scale，QWB）來測度農(nóng)村老年人的健康水平。QWB由Kaplan和Anderson等編制，通常用于描述較大群體或樣本的健康相關(guān)生活質(zhì)量（Health-Related Quality of Life，HRQOL），并為流行病學(xué)研究和公共衛(wèi)生政策提供信息，在人口健康研究領(lǐng)域的應(yīng)用較為廣泛[10]。

QWB的取值在0到1之間，越接近于0表示健康狀況越差（死亡），越接近于1表示健康狀況越好（完全健康）。QWB健康得分的計(jì)算式如下：

式中，MOB、PAC、SAC和CPX分別表示行動(dòng)指標(biāo)、身體活動(dòng)指標(biāo)、社會(huì)活動(dòng)指標(biāo)和癥狀指標(biāo)4個(gè)維度所屬測度項(xiàng)對(duì)應(yīng)的權(quán)重，該式可計(jì)算出每個(gè)個(gè)體的健康得分。

基于Kaplan和Anderson的QWB量表，參考趙忠和侯振剛[11]、杜本峰和王旋[12]、丁繼紅和董旭達(dá)[13]等學(xué)者的方法，將QBW量表和CLHLS問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照，從而計(jì)算出農(nóng)村老年人的QBW得分（使用公式2進(jìn)行計(jì)算），結(jié)果見表1。

表1 健康指標(biāo)QWB量表與CLHLS數(shù)據(jù)庫問卷題號(hào)對(duì)照表

2.健康不平等的測度方法。用于測度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)的健康不平等的指數(shù)眾多，其一般表達(dá)式為：

WI和EI均為健康和收入聯(lián)合分布計(jì)算得到的指數(shù)，包含了健康指標(biāo)和收入指標(biāo)。式中，h為個(gè)體的健康水平（用QWB測度）；h為人群體的平均健康水平；y為所在家庭的人均收入；Ri為家庭人均收入在總樣本中的排序。WI和EI的取值在[-1，1]，當(dāng)取值在[-1，0]或（0，1）時(shí)，說明存在有利于低或高收入群體的健康不平等，指數(shù)絕對(duì)值越大，不平等程度越深。

（三）健康不平等影響因素的分解方法

首先，本文采用Shapley分解值法[16]來分析醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的貢獻(xiàn)（率）。Shapley分解值法是基于回歸的不平等分解，其實(shí)現(xiàn)步驟共有兩步：第一步是建立決定老年人健康的生產(chǎn)函數(shù)，也就是影響老年人健康因素的回歸方程；第二步是將老年人健康不平等的測度指標(biāo)分配到方程兩邊，以測算出不同影響因素對(duì)老年人健康不平等的貢獻(xiàn)額和貢獻(xiàn)率。依據(jù)前文分析，本文建立如下回歸方程：

其中，H表示老年人的健康狀況。a表示模型的截距項(xiàng)，EA、DA和Q分別表示醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量，β1～β3分別為它們的待估系數(shù)，Ctrl表示控制變量組，β4為控制變量組的待估參數(shù)向量組，ε表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)?；谠摶貧w方程，使用Stata命令Shapley2可以對(duì)老年人健康不平等的醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量的貢獻(xiàn)（率）進(jìn)行分解。

其次，采用RIF-I-OLS分解方法檢驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的邊際影響效應(yīng)。該方法由Heckley、Gerdtham和Kjellsson提出，其思路是利用健康不平等指數(shù)的RIF估計(jì)值為橋梁，通過RIF建立起健康不平等指數(shù)與解釋變量之間的聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)回歸分解[17]。RIF-I-OLS分解的優(yōu)點(diǎn)是放松了分解過程的假設(shè)條件，且能實(shí)現(xiàn)多指數(shù)分解，在健康不平等影響因素研究中具有明顯優(yōu)勢。使用該方法的另一個(gè)優(yōu)勢是結(jié)果便于解釋，回歸系數(shù)與OLS回歸具有相似的含義，指的是解釋變量對(duì)健康不平等指數(shù)的邊際效應(yīng)。RIF-I-OLS主要分為兩個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)：

第一，估計(jì)目標(biāo)集中指數(shù)（如WI、EI等）的RIF值，表達(dá)式為

表達(dá)式中各字母同公式3、公式4、公式5含義。

第二，將健康不平等指數(shù)的RIF估計(jì)值作為被解釋變量實(shí)現(xiàn)OLS回歸。具體推導(dǎo)過程參考Heckley、Gerdtham和Kjellsson的研究（見公式9）。

其中，v′表示vWI或者vEI，EA、DA和Q分別表示醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量，Ctrl表示控制變量組，表示相應(yīng)的待估參數(shù)，α'為截距，ε'為隨機(jī)干擾項(xiàng)。

（四）變量指標(biāo)選擇

1.被解釋（被分解）變量。在Shapley模型中，被解釋變量是農(nóng)村老年人的健康水平，用QWB來測度；在RIF-I-OLS方法中，被分解變量為農(nóng)村老年人健康不平等指數(shù)WI和EI，使用Stata軟件命令Conindex計(jì)算而得，選項(xiàng)分別為Wagstaff和Erreygers。在WI和EI計(jì)算過程中所涉及的健康和收入分別用QWB和根據(jù)調(diào)查年份按省份進(jìn)行CPI指數(shù)平減后的家庭人均收入進(jìn)行測度。

2.核心解釋變量。本文的核心解釋變量為醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量，具體而言包括醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，分別用“老年人醫(yī)療費(fèi)用占家庭人均年收入的比重”“最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離”和“每萬人三級(jí)醫(yī)院數(shù)量”來刻畫。

3.控制變量。為了更好地分析醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響，本文控制了性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、所居住地區(qū)和體育鍛煉情況。具體變量的統(tǒng)計(jì)特征匯報(bào)如表2所示。

表2 各變量的描述性統(tǒng)計(jì)

三、實(shí)證結(jié)果分析

（一）農(nóng)村老年人的健康水平與健康不平等狀況

基于CLHLS（2011—2014年）數(shù)據(jù)，分別使用QWB、WI和EI 測度農(nóng)村老年人的健康水平和健康不平等狀況，得到不同年齡組老年人QWB、WI和EI的分布情況如圖1所示?？梢钥吹?，農(nóng)村老年人的健康狀況從低齡到高齡逐漸降低，這是符合健康生命周期規(guī)律的；而農(nóng)村老年人健康不平等狀況從低齡到高齡的走勢是先升后降然后再緩慢上升，在75～84歲年齡組形成了一個(gè)高峰，即在該樣本中，農(nóng)村老年人與收入相關(guān)的健康不平等主要集中在75～84歲年齡組。

圖1 不同年齡組的健康水平（QWB）與健康不平等狀況（WI和EI）分布圖

（二）醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響

在控制性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、所居住地區(qū)和體育鍛煉情況的基礎(chǔ)上，借助Shapley分解值法分析了醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的貢獻(xiàn)（率），利用RIF-I-OLS模型來估計(jì)醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的邊際影響效應(yīng)，得到如表3所示的匯總回歸結(jié)果。

從表3可以看到，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量，對(duì)健康水平和健康不平等指數(shù)的影響和邊際效應(yīng)是顯著且穩(wěn)健的。在健康回歸模型中，老年人醫(yī)療費(fèi)用占家庭人均年收入的比重對(duì)農(nóng)村老年人健康的影響在0.01的顯著水平下為負(fù)，相應(yīng)地，最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離和每萬人三級(jí)醫(yī)院數(shù)對(duì)農(nóng)村老年人健康的影響在0.01的顯著水平下為正，根據(jù)Shapley分解原理，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等指數(shù)的貢獻(xiàn)（率）分別為0.0667（20.86%）、0.0296（9.27%）和0.0430（13.45%）。這證實(shí)了醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量與農(nóng)村老年人健康之間的關(guān)系。進(jìn)一步使用RIF-I-OLS分解得到老年人醫(yī)療費(fèi)用占家庭人均年收入的比重、最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離和每萬人三級(jí)醫(yī)院數(shù)對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等指數(shù)WI（EI）的邊際影響效應(yīng)分別為0.2201（0.1897）、0.5242（0.4720）和-0.3696（-0.3325），顯著水平分別為0.01、0.5和0.01?？梢姡夏耆酸t(yī)療費(fèi)用占家庭人均年收入的比重越高，家庭支付負(fù)擔(dān)越重，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性越低，老年人健康不平等程度越高；最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離越遠(yuǎn)，醫(yī)療服務(wù)地理可及性越低，農(nóng)村老年人健康不平等程度越高；每萬人三級(jí)醫(yī)院數(shù)越多，可獲得的高質(zhì)量醫(yī)療資源豐富，越有助于降低農(nóng)村老年人的健康不平等。至此，前文所提出的假設(shè)均得到了實(shí)證。

表3 農(nóng)村老年人健康不平等的Shapley 分解與RIF-I-OLS分解結(jié)果

為了更深入透析農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量對(duì)老年人健康不平等的影響效應(yīng)，在此結(jié)合我國農(nóng)村醫(yī)療體系改革和農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況來進(jìn)行拓展分析。我國醫(yī)療體系改革最早是從農(nóng)村開始的，隨著改革推進(jìn)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期構(gòu)建的“赤腳醫(yī)生”制度迅速瓦解，但同時(shí)也導(dǎo)致醫(yī)療資源集中在大城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，而郊區(qū)、農(nóng)村和落后地區(qū)醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)療服務(wù)供給能力不足，導(dǎo)致健康機(jī)會(huì)和結(jié)果不平等。醫(yī)療資源配置不均衡導(dǎo)致農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)地里可及性不足，出現(xiàn)了嚴(yán)重的“看病難”問題。另外，醫(yī)療衛(wèi)生支出的責(zé)任越來越多地從政府轉(zhuǎn)向居民，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中過低。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲、個(gè)人家庭支付比重過大導(dǎo)致老年人病患者因經(jīng)濟(jì)承受壓力過重，出現(xiàn)了“看病貴”問題，造成醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性不足，加劇了農(nóng)村老年人健康不平等。因此，新時(shí)代背景下解決農(nóng)村老年人健康不平等問題，應(yīng)該從醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量等多方面著手干預(yù)。

五、結(jié)論與啟示

本文首先分析了醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的影響機(jī)理，然后基于CLHLS（2011—2014年）數(shù)據(jù)，使用Wagstaff指數(shù)（WI）和Erreygers指數(shù)（EI）測度了農(nóng)村老年人群的健康不平等，最后采用Shapley和RIF-I-OLS分別估計(jì)了醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量的貢獻(xiàn)（率）和邊際影響效應(yīng)。WI和EI測度發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人群體存在明顯的親富性健康不平等，并且集中于75～84歲年齡組。Shapley分解顯示，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性、地理可及性和質(zhì)量對(duì)農(nóng)村老年人健康不平等的貢獻(xiàn)（率）分別為0.0667（20.86%）、0.0296（9.27%）和0.0430（13.45%）。RIF-I-OLS分析發(fā)現(xiàn)，老年人醫(yī)療費(fèi)用占人均年收入比重越高，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性越低，健康不平等程度越高；最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離越遠(yuǎn)，醫(yī)療服務(wù)地理可及性越低，老年人健康不平等程度越高；每萬人三級(jí)醫(yī)院數(shù)量上升，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，有助于降低農(nóng)村老年人的健康不平等。

上述研究結(jié)論所隱含的政策啟示主要有以下三個(gè)方面：

第一，在精準(zhǔn)扶貧和城鄉(xiāng)居民大病統(tǒng)籌等政策的基礎(chǔ)上，通過鄉(xiāng)村振興等重要戰(zhàn)略持續(xù)提高農(nóng)村低收入家庭的收入；同時(shí)通過“按病種付費(fèi)”“老年人醫(yī)療服務(wù)救助計(jì)劃”和各種醫(yī)院成本管理制度的創(chuàng)新，完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度，控制醫(yī)療成本費(fèi)用上漲，從而降低醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入的比重，降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性，促進(jìn)農(nóng)村老年人平等健康。

第二，對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)，可基于互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)重點(diǎn)發(fā)展遠(yuǎn)程診療等新型醫(yī)療服務(wù)模式，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)可及性，克服由于地理可及性帶來的醫(yī)療服務(wù)利用不足等問題。通過手機(jī)等智能終端，發(fā)展移動(dòng)醫(yī)療，使廣大農(nóng)村居民有效實(shí)現(xiàn)自我預(yù)防，提高健康水平，降低因收入導(dǎo)致的健康不平等。

第三，通過醫(yī)療系統(tǒng)人事編制改革、績效考核和各類激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)新時(shí)代農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的均等化，放活公立醫(yī)院運(yùn)作機(jī)制，鼓勵(lì)專業(yè)醫(yī)療人員和設(shè)施向農(nóng)村下沉，發(fā)展針對(duì)農(nóng)村老年人等弱勢群體的專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃等。