41例外傷性牙折的法醫(yī)學(xué)鑒定分析

（甘肅政法大學(xué)，甘肅 蘭州 730070）

牙折屬于牙體、牙髓損傷，是暴力突然作用于牙齒所致的急性牙損傷，在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中較常見。在鑒定過程中準(zhǔn)確分析牙折的類型、牙折的數(shù)目、外傷與牙折的關(guān)系、外傷與疾病對牙折的影響等，可為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定提供一定的參考。

本研究對因外力所致牙折的實(shí)際案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，歸納總結(jié)牙折的鑒定要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，為法醫(yī)學(xué)鑒定提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

收集甘肅政法大學(xué)司法鑒定中心2015年1月至2017年12月因外力致牙折案件41例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：由外力所致的牙折，有完整的病歷材料、影像學(xué)資料、法醫(yī)學(xué)體格檢查、鑒定意見。排除有嚴(yán)重牙體病變的案例。

1.2 方法

收集被鑒定人的基本情況、牙折數(shù)量、致傷方式、牙折類型、牙折位置、影像學(xué)資料、鑒定意見等信息，對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《新標(biāo)準(zhǔn)》）中對牙折的法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)每例損傷程度不同，將外傷性牙折數(shù)量記為1～4枚；按致傷原因分為徒手傷、棍棒傷及碰撞傷，碰撞傷包括摔倒、高墜、交通事故等造成的損傷；按牙齒折斷部位分為冠折未露髓、冠折露髓、根折、冠根聯(lián)合折4種類型；牙齒按解剖學(xué)名稱命名（切牙、尖牙、前磨牙和磨牙）。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

41例中，男性31例（75.6%），女性10例（24.4%），年齡在17～72歲，平均29.7歲。

2.2 牙折數(shù)量與致傷方式

外傷性牙折數(shù)量與致傷方式詳見表1。由表1可知，從牙折數(shù)量及致傷方式來看，41例均為直接外力作用所致，其中碰撞傷（29例，70.7%）最多見。各例牙折數(shù)量不同，1枚牙折18例（43.9%），2枚牙折19例（46.3%），3枚牙折2例（4.9%），4枚牙折2例（4.9%）。有13例牙折案例伴有牙槽突骨折，牙折數(shù)量大于3枚的案例致傷方式以碰撞傷為主。

表1 牙折數(shù)量與致傷方式Tab.1 The number of fractured teeth and the injury mode of fracture （例）

2.3 牙折類型與受傷牙齒種類

外傷性牙折類型與受傷牙齒種類詳見表2～3。由表2～3可知，從牙折類型看，以冠折露髓36枚（51.4%）最多見，損傷均有牙冠部分或切角缺損。從受傷牙齒類型看，切牙（37枚，52.9%）最多，以上頜前牙最容易受累。

2.4 外傷性牙折的確診方式

41例案件中，有36例通過X線片確診，5例因X線片拍攝角度、圖像重疊等問題疑似牙折，經(jīng)CT明確診斷。

表2 外傷性牙折類型與分布Tab.2 Types and distribution of traumatic tooth fracture（例）

表3 外傷性牙折的牙齒類型分布Tab.3 The distribution of tooth types in traumatic tooth fracture （例）

2.5 鑒定意見

按照《新標(biāo)準(zhǔn)》，41例牙折案件中，輕微傷26例，輕傷二級14例，輕傷一級1例。

2.6 傷病關(guān)系

41例牙折案件中，1例被鑒定人檢查牙折對應(yīng)的牙齦及口唇黏膜，有較明顯的牙齦及黏膜下出血，在鑒定時(shí)以外力為主引用相關(guān)條款進(jìn)行評定。

3 討 論

3.1 基本情況

按照牙齒折斷部位，牙折分為冠折、根折、冠根聯(lián)合折，冠折又按損傷和牙髓的關(guān)系分為露髓和未露髓[1]。外傷性牙折時(shí)常伴有口唇黏膜損傷或牙槽突骨折[2-3]，常引起被鑒定人的口腔咀嚼功能障礙，同時(shí)也會(huì)影響被鑒定人的美觀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響正常生活[4]。外傷性牙折案例多見于男性，以中青年為主，與本組數(shù)據(jù)相符，可能與男性在社交活動(dòng)中易激動(dòng)等特點(diǎn)有關(guān)。

3.2 牙折數(shù)量與致傷方式

本研究41例外傷性牙折均為直接鈍性外力所致，碰撞傷占70.7%（29例），為外傷性牙折的主要致傷方式。其中3枚以上牙折案例共4例，其致傷方式也以碰撞傷為主。碰撞傷多為摔倒、高墜、交通事故所致傷害，該類外力作用于牙齒的力量較大，加之巨大外力可沿著牙齒的解剖結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)，所引起的牙折數(shù)量較多，類型較復(fù)雜。徒手傷與棍棒傷相對較少，可能與收集資料相關(guān)。

3.3 牙折的類型與受傷牙齒種類

41例外傷性牙折以冠折露髓36枚（51.4%）最多見，這可能與牙冠暴露于牙齦外及牙齒受外力的方式及大小有關(guān)。上頜前牙由于解剖學(xué)特點(diǎn)，易受鈍性外力擊打，牙折的發(fā)生率最高。此外，如外力使上下牙猛烈撞擊，可造成前磨牙或磨牙的折斷[5]。本研究70枚牙折中，切牙占52.9%（37枚），其次為尖牙、前磨牙以及磨牙，分析其與切牙在口腔的解剖位置靠前、易于暴露，且其牙根為單根，外力作用時(shí)易受傷等原因有關(guān)。

3.4 牙折的確診

X線檢查一直是牙折確診的重要依據(jù)，但由于X線檢查呈現(xiàn)的是二維圖像，很難避免解剖結(jié)構(gòu)重疊，特別是對經(jīng)過治療的牙折，高密度偽影常常掩蓋外傷性牙折裂線，難以作出準(zhǔn)確診斷[6]。本研究的41例案件中，36例牙折經(jīng)X線檢查即可明確診斷，5例疑似牙折經(jīng)CT復(fù)查后確診，可見牙折可以通過X線影像進(jìn)行初診，但存在一定的局限性；而CT三維重建可以清晰顯示牙折的立體解剖圖像，大大提高了鑒定的準(zhǔn)確性。尚敏等[7-8]的研究結(jié)果也顯示，CT檢查在牙折的診斷中具有較大的優(yōu)勢。因此，建議在牙折診斷、鑒定中可以優(yōu)先選擇CT檢查。

3.5 牙折的法醫(yī)學(xué)鑒定

《新標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：牙齒脫落或者牙折7枚以上，構(gòu)成重傷二級；牙齒脫落或者牙折4枚以上，構(gòu)成輕傷一級；牙齒脫落或者牙折2枚以上，構(gòu)成輕傷二級；牙齒脫落或者缺損，牙槽突骨折，牙齒松動(dòng)2枚以上或者Ⅲ度松動(dòng)1枚以上，構(gòu)成輕微傷。如部分牙冠缺損的冠折線不穿過牙髓腔，不屬于牙折。本研究的案例中冠折占牙折總數(shù)的71.4%（50枚），其中36枚冠折露髓，屬于《新標(biāo)準(zhǔn)》中的外傷性牙折；14枚冠折未露髓，不屬于《新標(biāo)準(zhǔn)》中的外傷性牙折，在鑒定過程中鑒定人通過仔細(xì)閱讀牙折的影像學(xué)資料，認(rèn)真辨明牙折線與牙髓腔的關(guān)系，計(jì)算牙折數(shù)量時(shí)，沒有將“冠折未露髓”計(jì)入牙折數(shù)量中。本研究中部分案例伴有牙槽突骨折，根據(jù)《新標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于輕微傷的評定條款，將其定為輕微傷。

3.6 傷病關(guān)系的判斷

當(dāng)外傷與牙齒疾病共存時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮被鑒定人本身的身體情況，認(rèn)真檢查其牙齒、牙齦、口唇黏膜的損傷，綜合判斷外力大小，全面分析，慎重引用標(biāo)準(zhǔn)。本研究的部分案例中，被鑒定人牙體存在病變，牙質(zhì)破壞導(dǎo)致牙齒強(qiáng)度變小，即使受到輕微外力時(shí)也易出現(xiàn)折斷等損傷。因此在鑒定過程中，當(dāng)被鑒定人口唇黏膜、牙齦等損傷嚴(yán)重時(shí)，以外力為主按標(biāo)準(zhǔn)條款進(jìn)行評定；當(dāng)被鑒定人口唇黏膜、牙齦等損傷不嚴(yán)重時(shí)，則要考慮被鑒定人因素，酌情引用條款。

綜上所述，牙折的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)充分考慮外力大小，合理正確使用影像學(xué)診斷，正確判斷牙折類型，計(jì)數(shù)牙折數(shù)量，辨明傷病關(guān)系，排除人為因素對鑒定的干擾，全面分析，綜合評定。