結腸造瘺口旁巨大疝并破潰1例診療體會

劉珊珊　閆海龍　劉思凝　杜工亮

關鍵詞：造瘺口旁疝;疝修補術;綜合治療

中圖分類號：R656.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.066

文章編號：1006-1959（2020）03-0191-02

1臨床資料

何某，男，67歲。因“造瘺口旁可復性包塊皮膚破潰、滲出，不能還納半年”于2018年11月21日入住陜西省人民醫(yī)院。既往14年前因“直腸癌”行Melis手術治療并行乙狀結腸造口術。入院前1周無意發(fā)現(xiàn)包塊局部皮膚破潰、滲出，見腸管壁外露（圖1）。入院查體：體溫：36.8℃，心率：76次/min，血壓：100/60 mmHg，身高：170 cm，體重：75 kg，可見左上腹造瘺口接造瘺袋通暢，造瘺口旁可見大小約20 cm×15 cm包塊，質軟，無壓痛，局部膨出，可見腸型及蠕動波，表面可見約2 cm×2 cm破潰，有少許滲液，腹壁柔軟，無壓痛、無反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.9×109/L，NEU 0.85。上下腹+盆腔CT平掃示：左側盆腔造瘺口疝形成，直腸未見顯示，余未見明顯異常。心肺未見明顯異常。治療：入院后給予抗感染及支持治療，于11月27日在全麻下行腹壁切口疝修補術+嵌頓疝復位松解術+腸粘連松解術：距離包塊邊緣約0.5 cm切皮，逐步進入疝囊，分離至疝環(huán)，疝內容為腸管，局部腸管壁與疝囊黏連（圖2），給予分離并將腸管還納入腹腔，關閉腹膜，于腹膜外放置生物疝補片給予修補，疝囊腹膜給予廓清，疝囊修整后放置引流管，逐層關閉腹腔。術后立即送病檢，病理回報：見囊壁樣組織內現(xiàn)為小血管增生，淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，病檢組織被覆鱗狀上皮，局部呈乳頭狀增生，間質纖維小血管增生，中性粒細胞浸潤。術后給予腹帶保護傷口，禁食水，造口袋護理避免傷口污染，同時給予營養(yǎng)支持、抗感染、補液等治療。12月5日復查上下腹及盆腔CT較入院前出現(xiàn)左側盆壁造瘺術后改變，造瘺口疝消失。住院期間給予常規(guī)消毒后更換銀離子敷料覆蓋傷口，并予間斷拆除縫線，見傷口愈合良好（圖3）。

2討論

造口旁疝病因導致造瘺口旁疝的危險因素大致分為患者相關因素、手術相關因素及術后相關因素。有研究指出[1]，造瘺口旁疝多發(fā)生于年齡較大或BMI指數(shù)大于25 kg/m2的患者。本例患者高齡，BMI指數(shù)26 kg/m2，屬于超重，腹壁張力相應會減弱，有形成造瘺口旁疝的可能。另有研究表明[2]，行腸造口術的患者中，結腸造瘺口旁疝的發(fā)病率較回腸更高（48% vs 28%），術后1年的發(fā)病率高達50%。本例患者14年前于乙狀結腸行永久性造口術，病史長，易于造瘺口處形成疝?；颊咝g后病理回報多考慮慢性炎癥反應，與巨大疝囊長期膨出進而擠壓局部皮下組織密切相關，使疝囊因炎癥增生變得脆弱，逐漸破潰致腸管壁外露。

造口旁疝治療雖然腹腔鏡修補術有手術創(chuàng)面小，術野清晰，對周圍組織的影響較小，術后腸道功能恢復快，可縮短住院時長等優(yōu)點，但對于合并腹腔污染可能者，或多次行開腹手術尤其是腸粘連分解術者，或伴有腸管壞死可能者，應慎行腔鏡手術[3]。本例患者入院時已有疝囊破潰致腸管壁外露，考慮到腹腔污染可能，遂行開腹手術修補;且疝囊巨大，內容物為小腸，小腸之間、小腸和疝囊之間粘連緊密，不宜應用腹腔鏡，選用開腹手術。而開放修補的優(yōu)點在于行腸粘連分解術時，可憑術者觸覺分離腸壁及瘢痕組織[4]，術中盡量保護腸管，應用剪刀分離，避免電刀較多應用。

此外，行修補術應盡可能關閉缺損，再用補片進行加強修補。疝環(huán)處肌筋膜的縫合關閉，及補片周邊及中心區(qū)域的妥善固定可選擇抗張強度持久的單股可吸收縫線，補片大小應超疝口缺損邊緣5 cm，盡量覆蓋缺損處，使腹壁組織與補片牢固融合，重建腹壁，恢復腹壁功能。巨大疝形成時，腹膜腔內壓力增加，可將補片置于腹膜外加強腹壁抗張能力。生物補片因其特殊的組成結構，即蛋白與膠原組成的細胞外基質纖維網(wǎng)狀支架，通過內源性組織再生修復腹壁筋膜缺損組織，因此具有抗感染（或耐感染）能力、良好的組織相容性、無長期慢性炎癥、組織粘連程度輕微等優(yōu)點。在疑有腹腔污染可能時使用，一旦感染也無需去除補片[5]。本例手術于腹膜外放置生物補片修補缺損，并予腹帶加壓包扎，術后恢復快，隨訪半年未出現(xiàn)不良反應。

另外本例患者因疝囊破潰入院，查血象偏高，不排除腹腔內污染可能，術中對囊袋局部徹底清創(chuàng)，結合病理回報，在手術前后加強抗感染的處理，避免術后再出現(xiàn)感染可能。因患者高齡，且巨大造瘺口旁疝長期擠壓后在原位置形成一個巨大的空腔，易復發(fā)，此時于空腔處放置引流管負壓引流，引流空腔處及術區(qū)殘留血液等，消除空腔，利于組織愈合，預防感染，術后術區(qū)一旦有出血可從引流管引出，避免淤存造成血腫。既可以防止細菌感染，又使腹膜、腹橫筋膜與補片嵌合，達到更好的治療效果。術中將補片置于腹膜前，補片不置入腹腔，前方又有肌肉組織抵擋，增加腹壁張力，并予腹帶加壓持續(xù)固定保護傷口，防止咳嗽等致腹壓升高使傷口破裂，促進愈合。

參考文獻：

[1]Kojima K，Nakamura T，Sato T，et al.Risk factors for parastomal hernia after abdominoperineal resection for rectal cancer[J].Asian Journal of Endoscopic Surgery，2017，10（3）：276-281.

[2]陳富強，陳杰，申英末.造口旁疝的診療現(xiàn)狀及展望[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2014，8（5）：470-472.

[3]崔建鋒.腹腔鏡腸粘連松解術28例體會[J].河南外科學雜志，2017，23（3）：48-49.

[4]楊福全.腹壁切口疝的治療進展和面臨的挑戰(zhàn)[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2014，8（3）：199-202.

[5]陳松耀，戴偉鋼，陳創(chuàng)奇.生物補片在疝與腹壁外科的臨床應用進展[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2018，12（2）：90-93.

收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-21

編輯/杜帆