中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌惡性胸腔積液并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移１例

趙紅 冀彤 劉亞嫻

【摘 要】 惡性胸腔積液、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移是肺癌晚期的并發(fā)癥，臨床治療頗為棘手，預(yù)后不良。文章介紹運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療肺癌惡性胸腔積液、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1例，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合在肺癌晚期治療上具有一定的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 肺腫瘤;惡性胸腔積液;骨轉(zhuǎn)移;中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）3-0090-03

Abstract：Malignant pleural effusion and multiple bone metastases are the complications of advanced lung cancer. The clinical treatment is tricky and prognosis poor. The treatment of malignant pleural effusion and multiple bone metastases in lung cancer was treated by integrated Chinese and western medicine has significantly improves the quality of life and prolongs survival， indicating that integrated Chinese and western medicine has certain advantages in the treatment of advanced lung cancer.

Keywords：Lung cancer; Malignant pleural effusion; Bone metastases; Integrated Chinese and western medicine

近年來(lái)，隨著空氣污染日益加重，以及人們生活方式的改變，肺癌已越居腫瘤死因之首，對(duì)人類的健康造成了巨大的威脅[1]。惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE，肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3。出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確診開始計(jì)算，中位生存期為3～12個(gè)月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)[2]。肺癌是最常見的發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，其發(fā)生率高達(dá)70%[3]，也是腫瘤患者死亡的重要原因之一。筆者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌惡性胸腔積液、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者可某，女性，45歲，2015年9月7日初診。因間斷咳嗽、咳痰4個(gè)月，胸悶氣短9天于2015年9月2日入院。4個(gè)月前出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，2個(gè)月前于我院確診為肺腺癌、胸膜腔轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，曾查胸腔積液發(fā)現(xiàn)少許高度可疑腺癌細(xì)胞，給予培美曲塞聯(lián)合順鉑化療4個(gè)療程。9天前出現(xiàn)胸悶氣短，遂入院預(yù)行第5次化療。查胸部CT平掃示：①右肺上葉后段及中葉支氣管閉塞，遠(yuǎn)端軟組織腫塊（邊緣多發(fā)毛刺，約3.7cm×2.8cm）;②兩肺彌漫微小結(jié)節(jié);③兩側(cè)胸腔積液，大量心包積液;④兩側(cè)肋骨、胸椎、胸骨、右側(cè)肩胛骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。因之前化療方案效果不佳，患者拒絕化療，要求口服靶向藥物吉非替尼，考慮患者缺少表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因檢測(cè)，應(yīng)用此類藥物依據(jù)不充分，可能造成治療延誤，故向患者家屬交待治療風(fēng)險(xiǎn)并簽字后予以應(yīng)用吉非替尼（商品名：易瑞沙;生產(chǎn)廠家：AstraZeneca UK Limited;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100014） 250mg/d，并行胸腔穿刺置管術(shù)，多次定時(shí)（間隔1～2天）抽放胸腔積液，每次約600mL。同時(shí)靜脈滴注唑來(lái)膦酸（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041346）4mg，每4周1次。

因療效不明顯需反復(fù)抽放胸腔積液，于2015年9月7日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。癥狀：胸悶、氣短、咳嗽、食欲差，舌淡紅體胖大，苔白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：懸飲。辨證：肺脾腎氣虛，氣化不利，水飲內(nèi)停。治法：益氣健脾，溫化水飲。處方：黃芪五苓散加味（生黃芪30g，桂枝6g，茯苓30g，豬苓10g，白術(shù)10g，澤瀉10g，陳皮10g，清半夏10g，甘草10g，山藥30g，雞內(nèi)金10g，黨參10g，當(dāng)歸10g，薏苡仁20g，全蝎6g，地龍10g，僵蠶10g，生麥芽15g，浙貝母10g，紫菀10g，4付，日一劑，水煎服）。中醫(yī)會(huì)診當(dāng)日回病房抽取胸腔積液約650mL。4天后，再次請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診?；颊呤秤棉D(zhuǎn)，氣短、咳嗽減輕，舌淡紅體胖大，苔白，脈細(xì)。查胸腔B超示：兩側(cè)胸腔可探及液性暗區(qū)，右側(cè)深約4.1cm，左側(cè)深約4.0cm。治療繼依前法，前方加車前子（布包）15g，澤蘭10g，7付，日1劑，水煎服。會(huì)診當(dāng)日抽取胸腔積液后拔除置管，第2天出院。

2015年9月18日復(fù)診，食欲佳，咽干，無(wú)胸悶、氣短及咳嗽。舌淡紅體胖大，苔白，脈滑。查胸腔B超示：兩側(cè)胸腔可探及液性暗區(qū)，右側(cè)深約4.0cm，左側(cè)深約3.0cm。治療繼依前法，第1次會(huì)診方加車前子（布包）15g，澤蘭10g，蘆根10g，15付，日1劑，水煎服。

2015年10月6日復(fù)診，患者右肩及腰正中痛，食欲佳，精神好，舌淡紅體胖大，苔白，脈滑。查胸腔B超示：兩側(cè)胸腔可探及液性暗區(qū)，右側(cè)深約3.7cm，左側(cè)深約0.7cm。查胸部CT平掃并與前比較示：①左側(cè)胸腔積液較前吸收，微量心包積液;②右肺上葉后段及中葉支氣管遠(yuǎn)端實(shí)變影體積較前縮小;③兩側(cè)肋骨、胸椎、胸骨，右側(cè)肩胛骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。治法：益氣健脾，溫化水飲，補(bǔ)腎健骨。處方：黃芪五苓散加味。生黃芪30g，桂枝6g，茯苓30g，豬苓10g，白術(shù)10g，澤瀉10g，車前子（布包）15g，澤蘭10g，陳皮10g，清半夏10g，甘草10g，山藥30g，雞內(nèi)金10g，黨參10g，當(dāng)歸10g，薏苡仁20g，全蝎6g，地龍10g，僵蠶10g，浙貝母10g，紫菀10g，狗脊20g，骨碎補(bǔ)10g，雞血藤15g，熟地15g，14付，日1劑，水煎服。

2017年1月13日復(fù)診，患者出院后堅(jiān)持守方服藥，依癥狀變化，前方略作加減，已服用中藥16個(gè)月，帶瘤生存期已達(dá)18個(gè)月，出院至今均未再次抽取胸腔積液。復(fù)查胸部CT平掃較前次復(fù)查比較示：①右側(cè)胸腔積液較前稍減少，左側(cè)少許胸腔積液（兩側(cè)胸腔內(nèi)可見水樣密度影，右側(cè)為著，較厚處約3.4cm）;②右肺中葉肺門旁病變較前稍減小;③兩肺彌漫性微小結(jié)節(jié)，較前未見明顯變化;④心包積液較前減少;⑤多發(fā)骨質(zhì)病變較前未見明顯變化。

隨訪3年，患者情況良好，復(fù)查胸部CT示：左側(cè)胸腔積液消失，心包積液較前減少，余同前。患者仍堅(jiān)持家務(wù)勞動(dòng)，生活行動(dòng)如常。依前方案鞏固治療。

2 按語(yǔ)

肺癌惡性胸腔積液根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“懸飲”“支飲”范疇?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”因此肺脾腎三臟共同維持人體正常水液代謝?；颊咭虿⌒盎簦郎庋?，損傷正氣，致肺脾腎功能失調(diào)，氣化失司，水氣內(nèi)停，聚而成飲，停留心胸。飲留于胸肺，肺氣宣降失司，加之腎失納氣，故見停飲氣逆諸證。“黃芪五苓散”是劉亞嫻教授治療惡性腫瘤胸腹腔積液據(jù)證常用之方，依據(jù)《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”而立，重用生黃芪補(bǔ)氣以利氣化，且善利小便，給飲邪以出路;張壽頤謂桂枝“立中州之陽(yáng)氣，療脾胃虛餒”，桂枝、白術(shù)扶脾化氣，兩者相配上升通陽(yáng)之效捷;澤瀉配豬苓、茯苓滲濕分清，下降利水之力足;諸藥合用共奏益氣溫陽(yáng)，健脾祛濕，化氣行水，升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)之功，切中此病之病機(jī)。加澤蘭化瘀利水，祛瘀而不傷正，《日華子本草》謂其“通九竅，利關(guān)脈，養(yǎng)血?dú)?、破宿血，消癥瘕”，《本草求真》謂其“癥瘕能消，水腫能散”;車前子利水而不傷陰，又能鎮(zhèn)咳祛痰;兩味共助黃芪五苓散活血利水祛痰消飲。黃芪五苓散合黨參、薏苡仁、山藥、雞內(nèi)金、生麥芽益氣健脾和胃、化濕消積，取“存得一分胃氣，便留一分生機(jī)”之意;陳皮、半夏、浙貝、紫菀化痰利肺;全蝎、僵蠶、地龍化痰散結(jié)通絡(luò);當(dāng)歸養(yǎng)血行血，與黃芪相合，氣血雙補(bǔ)，扶助正氣利于飲邪之消除。

肺癌骨轉(zhuǎn)移，屬中醫(yī)“骨瘤”“骨蝕”“骨疽”“骨痹”等范疇，《外科樞要·論瘤贅》云“若勞傷腎水，不能榮骨而為腫瘤……名為骨瘤……夫瘤者，留也。隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血違和?！币虼嗽陂L(zhǎng)期鞏固治療的處方中，加入益腎壯骨的狗脊、骨碎補(bǔ)、雞血藤、熟地;其中狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)腰壯骨，《藥性論》言其“治腎氣虛弱，補(bǔ)益男子，續(xù)筋骨”;骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血，《藥性論》言其“主骨中毒氣，風(fēng)血疼痛，五勞六極”;雞血藤補(bǔ)血行血，舒筋活絡(luò)，與熟地相配，重在益腎填髓。

2 小結(jié)

近年來(lái)，吉非替尼因其在肺腺癌治療中較好的預(yù)后及較少的不良反應(yīng)逐漸得到較廣泛應(yīng)用[4]。雖然吉非替尼對(duì)EGFR基因突變患者的療效顯著，但幾乎所有的患者都于1年內(nèi)產(chǎn)生耐藥[5]。本例肺癌惡性胸腔積液、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者初始應(yīng)用靶向藥物依據(jù)不充分，經(jīng)辨證合用中藥治療，未出現(xiàn)吉非替尼耐藥及藥物不良反應(yīng)，惡性胸腔積液、心包積液均得到了有效控制，原發(fā)病灶較前縮小，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病情穩(wěn)定，延長(zhǎng)了帶瘤生存期，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)，也為肺腺癌的治療提供了新思路。

參考文獻(xiàn)

[1]Spiliotaki M，Markomanolaki H，Mela M，et al.Targeting the insulin like growth factorⅠreceptor inhibits proliferation and VEGF production of non-small cell lung cancer cells and enhances paclitaxel-mediated antitumor effect[J]. Lung Cancer，2011，73（2）：158-165.

[2]中國(guó)惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)組.惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（3）：252-256.

[3]沈流燕，鄭毅平.唑來(lái)膦酸聯(lián)合化療治療肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（13）：1996-1998.

[4]Juchum M，Gunther M，Laufer SA.Fighting cancer drug resistance：opportunities and challenges for mutation.specific EGFR inhibitors[J].Drug Resist Updat，2015，20（5）：12-28.

[5]宋勇，姚艷雯.EGFR-TKI的耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（30）：2324-2326.