關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)后早期感染的診斷和治療

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000)

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療半月板損傷已成為目前主流的治療方法，相比傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式，其具有視野清晰、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥遠(yuǎn)低于開(kāi)放手術(shù)，但仍不能完全避免術(shù)后感染[1-2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益發(fā)展，開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加，術(shù)后感染發(fā)生率也相應(yīng)上升。術(shù)后感染如未得到及時(shí)診治，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)纖維性粘連等不良后果，需引起廣大臨床骨科醫(yī)生的重視。目前對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后感染的診治流程尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)回顧性分析我院2015年1月至2018年1月收治的225例半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的病因、臨床表現(xiàn)、防治措施及預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)，以期為臨床早期診斷和及時(shí)有效地治療術(shù)后感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者共225例，均為單純修整成形術(shù)(無(wú)內(nèi)植物置入)?；颊邿o(wú)其他系統(tǒng)疾病，體溫升高(38.5°以上)，部分患者伴有畏寒，術(shù)后持續(xù)存在術(shù)區(qū)疼痛，并出現(xiàn)加重趨勢(shì)，局部主要表現(xiàn)為紅腫、皮溫高、彌漫性壓痛并凹陷性水腫、術(shù)區(qū)切口持續(xù)滲液，則懷疑術(shù)后感染。

1.2 治療方法

對(duì)于高度懷疑術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的患者，當(dāng)即行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及切口分泌物送檢，標(biāo)本一式兩份。盡早使用廣譜抗生素(后期依據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整)，告知患者病情并做好醫(yī)患溝通，同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。神經(jīng)阻滯麻醉后行關(guān)節(jié)鏡下探查清理并置管沖洗引流，術(shù)后關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗(等滲沖洗液3 000 mL配伍慶大霉素160 000 u)。待關(guān)節(jié)腫脹疼痛緩解或消失，血常規(guī)、ESR和CRP均恢復(fù)正常，引流液連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性后可停止沖洗，繼續(xù)保持引流管，72 h后拔除。血常規(guī)、CRP和ESR恢復(fù)正常后停止靜脈注射抗生素，改口服抗生素繼續(xù)抗感染治療1周。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后支具伸直位臨時(shí)制動(dòng)，早期行冰敷和氣壓治療，在此基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者行患肢股四頭肌收縮訓(xùn)練及踝泵練習(xí)，癥狀消失后即開(kāi)始被動(dòng)伸、屈膝關(guān)節(jié)，根據(jù)病情可酌情主動(dòng)伸、屈膝及肌力訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

比較治療前后的WBC、NEUT%、ESR、CRP水平，術(shù)后8周依據(jù)Lysholm 評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本組225例半月板損傷患者中，有4例術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染，感染發(fā)生率1.7%。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，3例為表皮樣葡萄球菌，1例為金黃色葡萄球菌。經(jīng)治療后，膝關(guān)節(jié)感染癥狀及體征均消失，感染治愈，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限；WBC、NEUT%、ESR及CRP水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后 8周Lysholm 評(píng)分與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

對(duì)于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染目前尚未統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染率為1.7%，與既往國(guó)內(nèi)外

表1 感染患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)[4-7]。研究顯示，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的發(fā)生與患者基礎(chǔ)疾病、年齡、免疫力低下等因素相關(guān)[8-9]。此外還可能與術(shù)中的無(wú)菌操作、手術(shù)時(shí)間增加、止血帶使用、中轉(zhuǎn)切開(kāi)手術(shù)操作等因素有關(guān)。早期感染最常見(jiàn)影響因素包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流[10]。半月板單純修復(fù)手術(shù)技術(shù)成熟且手術(shù)時(shí)間短，故暫不考慮手術(shù)時(shí)間因素，而本組4例患者術(shù)后早期均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血形成血腫，影響患者術(shù)后功能的同時(shí)，也是細(xì)菌生長(zhǎng)的良好培養(yǎng)基，易誘發(fā)感染[11]。單純關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)后的明顯疼痛一般不超過(guò)2 d。如患者術(shù)后沒(méi)有逐漸恢復(fù)，而是出現(xiàn)疼痛突然加重、間斷發(fā)燒、局部紅腫、持續(xù)滲液、活動(dòng)度喪失、全身不適等情況，則應(yīng)該考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎[12-13]。預(yù)防術(shù)后感染應(yīng)注意：①術(shù)前全面徹底檢查，明確其他非手術(shù)部位(呼吸道、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚軟組織等)是否存在潛在感染，如存在感染應(yīng)及時(shí)控制，復(fù)查正常后再進(jìn)行手術(shù)；②術(shù)前對(duì)所需器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，在層流手術(shù)間開(kāi)展手術(shù)；③嚴(yán)格無(wú)菌操作；④術(shù)后引流管規(guī)范放置(本院引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：引流量少于50 mL，時(shí)間不超過(guò)48 h，以避免逆行感染)[14]；⑤預(yù)防性使用抗菌藥物；⑥針對(duì)感染不可避免的情況，早期應(yīng)用足量廣譜抗生素(推薦第三代頭孢菌素)，并在后續(xù)治療過(guò)程中根據(jù)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整[15-16]。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的處理原則是早預(yù)判和早診治[17]。本研究利用WBC、NEUT%、ESR、CRP等常規(guī)診斷指標(biāo)，對(duì)感染及預(yù)后進(jìn)行判斷[18-20]。關(guān)節(jié)鏡清理及置管沖洗引流是治療膝關(guān)節(jié)感染最為有效的方式[21]。本組4例感染患者均表現(xiàn)出不同程度WBC、NEUT%、ESR、CRP指標(biāo)上升，在關(guān)節(jié)鏡清理及置管沖洗引流治療后，相關(guān)指標(biāo)明顯下降并恢復(fù)至正常范圍，膝關(guān)節(jié)感染癥狀及體征均消失，感染治愈，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限?？梢?jiàn)，早期預(yù)判、診斷并進(jìn)行積極合理的治療可以最大程度地減少膝關(guān)節(jié)感染造成的不良后果。滿(mǎn)意的患肢功能是理想療效的重要組成部分，不可或缺，本研究認(rèn)為在癥狀控制后(靜止時(shí)無(wú)紅腫熱痛表現(xiàn))即開(kāi)始功能鍛煉(被動(dòng)為主)，同時(shí)做好患者心理輔導(dǎo)，防止關(guān)節(jié)粘連發(fā)生，患者可獲得滿(mǎn)意的患肢功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡半月板損傷的微創(chuàng)治療遵循術(shù)前把控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中精細(xì)無(wú)菌操作、術(shù)后有效預(yù)防的原則，可有效降低感染發(fā)生率，一旦出現(xiàn)需早預(yù)判及診療，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。