全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改良雞尾酒療法的鎮(zhèn)痛效果

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001)

隨著骨科與關(guān)節(jié)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)已作為臨床治療終末期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、晚期股骨頭缺血性壞死、頭下型股骨頸骨折等多種髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段，其通過采用人工關(guān)節(jié)假體重建髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量[1-3]。但THA會(huì)引起術(shù)后劇烈疼痛，因此，在圍手術(shù)期應(yīng)著重減輕置換術(shù)后髖部疼痛，以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)[4-5]。

雞尾酒療法作為一種新的鎮(zhèn)痛方法，因其操作簡便，可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，近年來得到了國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可。既往有學(xué)者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用羅哌卡因、酮咯酸和腎上腺素作為雞尾酒療法的配方與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛做比較，結(jié)果證明雞尾酒療法顯著減輕了站立和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，同時(shí)減少了術(shù)后早期補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥的使用次數(shù)[6]。也有研究顯示，局部浸潤鎮(zhèn)痛(羅哌卡因、地塞米松、腎上腺素)具有極高的安全性及有效性，能有效緩解THA術(shù)后早期疼痛[7-8]。同時(shí),有研究提出,抗生素能減輕術(shù)后炎癥因子釋放所造成的疼痛感，且可有效控制假體周圍感染[9-10]。然而既往雞尾酒療法的配方及劑量尚未達(dá)成共識(shí)，無統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]，使得患者出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間不足，不良反應(yīng)多及并發(fā)癥發(fā)生率高等情況。因此，本研究對(duì)我科特制的改良雞尾酒(嗎啡、地塞米松、羅哌卡因、頭孢替唑鈉、生理鹽水)與傳統(tǒng)雞尾酒(羅哌卡因、腎上腺素、生理鹽水)進(jìn)行對(duì)比，通過評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度來比較兩種雞尾酒配伍方案的臨床鎮(zhèn)痛療效和安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年12月至2017年12月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科收治的因股骨頸骨折行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的150例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為改良組(關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合改良雞尾酒療法關(guān)節(jié)周圍浸潤注射)、傳統(tǒng)組(關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合羅哌卡因與腎上腺素關(guān)節(jié)周圍浸潤注射)和對(duì)照組(關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合等量生理鹽水關(guān)節(jié)周圍浸潤注射)，每組50例。改良組男20例，女30例，平均年齡(71.80±8.51)歲；傳統(tǒng)組男24例，女26例，平均年齡(70.82±7.71)歲；對(duì)照組男22例，女28例，平均年齡(70.12±8.26)歲。所有患者入院后均完善病史采集、手術(shù)相關(guān)理化檢查，并進(jìn)行相同的入院健康教育，評(píng)估心肺功能，控制血壓、血糖，必要時(shí)多學(xué)科聯(lián)合治療內(nèi)科疾病，排除手術(shù)禁忌證；積極術(shù)前宣教，指導(dǎo)患者充分理解并正確使用VAS評(píng)分量表，術(shù)后進(jìn)行合適的功能鍛煉；給予相同的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前予以預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍。研究終止：出現(xiàn)嚴(yán)重感染、任何麻醉事故、心律失常和其他潛在的危及生命的并發(fā)癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80歲，BMI<35 kg/m2；②新鮮初次老年股骨頸骨折；③理解且能獨(dú)立使用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)標(biāo)尺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他部位骨折或脫位，如股骨干骨折、髖臼骨折等；②陳舊性骨折、再次骨折或病理性骨折；③伴有膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)疾病；④既往有神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病史，不能配合治療；⑤頑固性高血壓、器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及腦血管病后遺癥病史；⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)[12]；⑦長期酗酒，有麻醉藥和阿片藥物依賴，或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镉薪勺C。本研究得到了本院倫理與研究委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。各組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 各組患者臨床資料比較(n=50)

1.2 方法

所有患者均采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉成功后，予以氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注以預(yù)防出血。所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。采用髖前外側(cè)入路，做長約10 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，縱行切開闊筋膜，舌型切開部分臀中肌前緣，“十”字切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，探查見股骨頸骨折。清除滑膜及關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方1 cm處電鋸截骨，截?cái)喙晒穷i，取頭器取股骨頭。髖臼挫清除髖臼內(nèi)軟骨至新鮮血液滲出，根據(jù)髖臼試模選擇合適的髖臼假體，以合適外展角及前傾角植入髖臼杯并夯實(shí)，于髖臼外上象限鉆孔，擰入2枚自攻螺釘加固髖臼，安裝高分子量聚乙烯內(nèi)襯，夯實(shí)。然后內(nèi)收外旋患肢，充分顯露股骨近端，開髓器開髓并擴(kuò)髓，根據(jù)試模選用大小合適的股骨柄假體及股骨頭假體，安裝夯實(shí)回納，探查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及緊張度良好后，沖洗止血，用 50 mL氨甲環(huán)酸浸泡20 s后依次縫合各層，置引流管1根(夾閉)，并逐層注射相應(yīng)藥物，包扎切口。

改良組：改良的雞尾酒配伍方案為鹽酸嗎啡注射液 10 mg+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+鹽酸羅哌卡因 300 mg+注射用頭孢替唑鈉1.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液配成100 mL混合液。逐層縫合切口時(shí)，將雞尾酒向臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌等周圍軟組織及皮下組織多點(diǎn)注射。傳統(tǒng)組：將配置好的藥物混合液(鹽酸羅哌卡因200 mg+腎上腺素0.25 mg，加入 0.9%氯化鈉注射液配成100 mL混合液)按改良組注法注射。對(duì)照組：配備等量生理鹽水(100 mL)，注射方法同改良組。所有患者的注射均由同一位醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA) 2 d[13]，藥物配方為舒芬太尼200 mg+酮咯酸氨丁三醇注射液90 mg+地佐辛10 mg+氟哌利多5 mg，加入0.9%氯化鈉注射液配制成200 mL混合液?；贾椓σm，穿矯正鞋外展中立位，術(shù)后患髖冰敷1 d。術(shù)后6 h后鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后1 d開始使用雙下肢氣壓泵并口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，同時(shí)予以抗生素預(yù)防假體感染(注射用頭孢替唑鈉2.0靜脈滴注)，口服塞來昔布200 mg(每日早晚餐后各1次)，如果VAS≥4分則使用阿片類藥物進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛治療，以嗎啡當(dāng)次用量計(jì)算每個(gè)患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用量，術(shù)后2 d內(nèi)記錄引流量并拔除引流管，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者扶拐下地活動(dòng)，促進(jìn)肢體肌力的恢復(fù)，鍛煉肌肉力量及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，直至恢復(fù)正常日常生活。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄3組患者術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d、4 d、7 d、14 d的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分；記錄3組患者術(shù)后2 d 內(nèi)PCIA的按壓次數(shù)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用量；應(yīng)用關(guān)節(jié)角度測量器，于拔管后記錄3組患者術(shù)后3 d、4 d、7 d、14 d站立時(shí)的髖關(guān)節(jié)屈曲角度；記錄3組患者術(shù)后出現(xiàn)的頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等不良反應(yīng)的情況，必要時(shí)使用藥物對(duì)癥處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較

與傳統(tǒng)組、對(duì)照組相比，改良組術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、3 d靜態(tài)及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分明顯較低，而術(shù)后4 d、7 d、14 d 3組靜態(tài)及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組患者術(shù)后靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分分)

2.2 術(shù)后PICA的按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用情況

術(shù)后2 d內(nèi)改良組患者自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物使用量顯著低于傳統(tǒng)組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者術(shù)后PICA按壓次數(shù)及補(bǔ)救藥量

2.3 術(shù)后站立時(shí)的髖關(guān)節(jié)屈曲角度

改良組患者術(shù)后3 d、4 d、7 d、14 d站立時(shí)的髖關(guān)節(jié)屈曲角度大于傳統(tǒng)組和對(duì)照組，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 各組患者術(shù)后站立時(shí)的髖關(guān)節(jié)屈曲角度

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀情況，改良組1例，傳統(tǒng)組2例，對(duì)照組1例，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.735)。各組患者均未出現(xiàn)頭暈、皮膚瘙癢、切口壞死感染、嗜睡、尿潴留、雙下肢深靜脈血栓形成及心血管累及等情況。

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期關(guān)節(jié)疾病的有效手段，可以解除疼痛，重建關(guān)節(jié)功能，提高患者生命質(zhì)量[14-15]。髖膝人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)應(yīng)用廣泛，屬于四甲級(jí)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛可持續(xù)2 d以上[16]。目前世界疼痛學(xué)會(huì)已將疼痛作為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第五大生命體征”[17]。據(jù)報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后有30%～60%的患者伴有明顯的疼痛[18]。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳并不是因?yàn)樾录夹g(shù)或新藥發(fā)展不足，而是傳統(tǒng)藥物的使用方式及配伍劑量不當(dāng)所致，所以良好的術(shù)后疼痛管理對(duì)于關(guān)節(jié)功能康復(fù)有重要意義[13]。

目前，THA圍手術(shù)期常用的多模式鎮(zhèn)痛方法包括口服鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔周圍注射(雞尾酒療法)、股神經(jīng)阻滯(FNB)、收肌管阻滯(ACB)、靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛等[19-20]。就疼痛緩解而言，硬膜外鎮(zhèn)痛和外周神經(jīng)阻滯緩解術(shù)后疼痛效果明顯，但常出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、硬膜外出血、肌力降低及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的雞尾酒配伍方案較多，但沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)量方法，因此止痛效果也有所不同。常用的局部麻醉藥包括羅哌卡因、酮咯酸、腎上腺素、嗎啡、布比卡因、非甾體抗炎藥、地塞米松等。其原理是消除手術(shù)傷口疼痛的刺激和傳導(dǎo)，以達(dá)到預(yù)防和控制術(shù)后疼痛的目的。本研究中的改良雞尾酒配方為鹽酸嗎啡注射液10 mg+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+鹽酸羅哌卡因300 mg+注射用頭孢替唑鈉1.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液配成100 mL混合液。本研究比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)分別注入雞尾酒、羅哌卡因與腎上腺素及生理鹽水安慰劑進(jìn)行THA后鎮(zhèn)痛的臨床療效，術(shù)后改良組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分、術(shù)后2 d內(nèi)PCIA按壓次數(shù)、術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物使用量、不良反應(yīng)均明顯少于傳統(tǒng)組、對(duì)照組，術(shù)后3 d、4 d、7 d、14 d站立時(shí)的髖關(guān)節(jié)屈曲角度明顯大于傳統(tǒng)組、對(duì)照組，大部分患者術(shù)后到出院疼痛感均不明顯，而且能明顯減少術(shù)后阿片類藥物及非甾體類消炎止痛藥物的使用量，證明本次改良雞尾酒的鎮(zhèn)痛效果顯著。Tammachote等[21]通過比較64例患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛與單一麻醉鎮(zhèn)痛的療效，結(jié)果表明多模式鎮(zhèn)痛可降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛程度，減少早期的嗎啡、非甾體類藥物的使用量，并有效延長鎮(zhèn)痛效果，本研究使用雞尾酒療法多模式鎮(zhèn)痛的效果與之相互印證。Badner等[22]在TKA中關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物(布比卡因和腎上腺素)，發(fā)現(xiàn)其可以顯著減少術(shù)后靜脈麻醉藥物的使用，增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，取得良好效果。Oz Gergin等[23]在一項(xiàng)大鼠的實(shí)驗(yàn)中研究了布比卡因與羅哌卡因?qū)Υ笫蠊趋兰〉募《拘宰饔?，結(jié)果顯示布比卡因更具肌毒性，并出現(xiàn)大量細(xì)胞凋亡等，所以本研究使用的是羅哌卡因。雞尾酒療法在關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛方面是一種相對(duì)有效的鎮(zhèn)痛方法，甚至一些學(xué)者也將其視為髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的首選[24]。Vendittoli等[25]的研究證明關(guān)節(jié)置換過程中關(guān)節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥物(羅哌卡因、腎上腺素、酮咯酸)可以減少術(shù)后嗎啡的劑量并改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Busch等[26]在關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中調(diào)整了用藥的配方和注射方式后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后VAS評(píng)分降低，嗎啡的用量下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，術(shù)后出血明顯減少。但因配伍種類及劑量的不同，術(shù)后疼痛僅控制至術(shù)后第1天，持續(xù)時(shí)間較短，而筆者使用的配方及劑量在本研究中效果顯著，改良組的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分在術(shù)后3 d內(nèi)明顯低于傳統(tǒng)組、對(duì)照組，緩解疼痛療效滿意。就并發(fā)癥而言，McCarthy等[27]和雷一霆等[28]認(rèn)為，在雞尾酒中使用腎上腺素與組織壞死和切口感染有關(guān)，并且認(rèn)為對(duì)心血管疾病(頑固性高血壓、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病)患者應(yīng)慎用腎上腺素。但目前關(guān)于這方面的報(bào)道相對(duì)較少，也缺乏明確的高質(zhì)量研究，因此，本研究改良的雞尾酒中排除了腎上腺素的使用。部分學(xué)者在雞尾酒中加入了抗生素，以預(yù)防關(guān)節(jié)假體周圍感染[29]。本研究選用了頭孢替唑鈉降低假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)，療效顯著，術(shù)后未出現(xiàn)假體感染患者。

雞尾酒中的每種藥物是通過相應(yīng)的化學(xué)反應(yīng)結(jié)合到一起來充分發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛的作用。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，對(duì)運(yùn)動(dòng)和感覺有很強(qiáng)的分離作用，使用較小劑量就能阻止感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，使得運(yùn)動(dòng)功能相對(duì)得以保留，這一特性遠(yuǎn)勝于布比卡因，并且其收縮血管的功能能有效地延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，繼而提前患者術(shù)后患肢活動(dòng)的時(shí)間，有利于早期功能鍛煉[30]。此外，有研究表明術(shù)中使用大劑量羅哌卡因，術(shù)后未出現(xiàn)全身或局部的中毒癥狀[31],還有研究表明關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因安全劑量為300 mg[32]。故本研究中使用的羅哌卡因劑量為300 mg。雞尾酒中的嗎啡是一種中樞性阿片類藥物，可與中樞及周圍的阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，局部注射不僅效果持久，而且可以減少全身用藥引起的不良反應(yīng)。地塞米松是一種長效類固醇激素，具有很強(qiáng)的抗炎作用，可減輕創(chuàng)傷引起的局部應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥因子的釋放，降低外周敏感化，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[33-34]。頭孢替唑鈉屬于頭孢類抗生素類藥物，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陰性、陽性菌都有良好的抑制作用，并且配合地塞米松可強(qiáng)化其消炎鎮(zhèn)痛的效果，有效地防止關(guān)節(jié)感染。本研究將上述藥物混合制成改良雞尾酒使用，臨床應(yīng)用證實(shí)了其良好鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)。本研究中改良組患者術(shù)后惡心、嘔吐1例，于休息后緩解，未出現(xiàn)嗜睡、尿潴留等阿片類藥物的副作用，無雙下肢深靜脈血栓形成及心血管累及等并發(fā)癥及不良反應(yīng)，說明改良后雞尾酒療法是安全的。

綜上所述，改良雞尾酒療法術(shù)中操作簡便，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，作用持久，可減少阿片類藥物的額外使用，能夠促進(jìn)患者早期功能恢復(fù)，而且價(jià)格低廉，安全可靠，無明顯副作用，不影響手術(shù)時(shí)間。但本研究是患者住院期間的臨床觀察，缺乏出院后的長期隨訪，收集的數(shù)據(jù)可能存在一定偏移，數(shù)據(jù)分析可能存在一定程度偏差，今后還需延長隨訪時(shí)間，評(píng)估中遠(yuǎn)期療效。