微創(chuàng)經椎間孔入路腰椎椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的療效評價

[1．湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院(十堰市人民醫(yī)院)顯微骨科，湖北 十堰 442000；2．湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院(十堰市人民醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000]

腰椎融合術是治療腰椎退行性疾病的有效術式，經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)通過充分的神經根和椎管減壓及可靠的椎體間融合，能有效緩解患者臨床癥狀，改善生活質量。傳統(tǒng)開放經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(open transforminal lumbar interbody fusion，O-TLIF)需在骨膜下剝離椎旁肌并對肌肉進行長時間牽拉，易增加椎旁軟組織損傷及術中失血量，術后瘢痕組織形成易導致術后肌肉功能下降，常出現(xiàn)術后醫(yī)源性腰背部疼痛[1-2]。近年來隨著脊柱微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，微創(chuàng)經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)得以廣泛開展。但目前關于兩種方法治療腰椎退行性疾病的臨床療效仍有爭議，本研究對比分析腰椎退行性疾病患者行MIS-TLIF與O-TLIF手術前后各指標變化，旨在分析這兩種術式治療腰椎退行性疾病的臨床療效并總結手術技巧，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將十堰市人民醫(yī)院骨科2014年5月至2017年5月采用經Quadrant可擴張通道下MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的50例患者設為MIS-TLIF組，并隨機抽取同期采用O-TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的50例患者設為O-TLIF組。所有患者術前均完善腰椎正側位、動力位X射線，腰椎椎體及椎間盤CT、MRI，結合臨床癥狀及體征明確診斷為腰椎退行性疾病。納入標準：①單一節(jié)段腰椎管狹窄或腰椎滑脫；②單側或雙側下肢疼痛、麻木，伴或不伴有腰背部疼痛；③間歇性跛行；④癥狀進行性加重或突然加重，經保守治療6周無緩解；⑤所有手術均由同一位經驗豐富的醫(yī)師主刀。排除標準：①多節(jié)段腰椎退行性疾?。虎诓∽児?jié)段腰椎側彎大于10°；③嚴重骨質疏松或其他骨代謝性疾??；④椎體及附件結構異常；⑤局部或全身感染；⑥合并多種內科疾病不能耐受手術；⑦既往有腰椎手術史；⑧病歷資料不完整。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署同意書。本研究2組患者的年齡、性別及病變節(jié)段構成比等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者基線資料比較

1.2 方法

MIS-TLIF組：常規(guī)行氣管插管全身麻醉成功后，患者取俯臥位，胸腹部懸空，在C型臂X射線透視下定位標記病變節(jié)段及椎弓根體表投影。常規(guī)消毒、鋪單，貼皮膚保護膜。以椎弓根體表標記點連線做長約2 cm的縱向切口，顯露椎旁豎脊肌肌群，鈍性分離多裂肌和最長肌肌腹間隙，探及關節(jié)突關節(jié)與下位橫突的交角，安置Quadrant系統(tǒng)通道，固定自由壁、安裝擴張葉片及冷光源。使用雙極電凝及髓核鉗清除通道視野內殘留的軟組織并止血，分別暴露上下兩個關節(jié)囊及椎弓根釘入點，采用“人字嵴”定位，建立椎弓根螺釘通道。采用咬骨鉗咬除關節(jié)突關節(jié)內側和部分上位椎板，神經剝離子分離硬膜外間隙并咬除黃韌帶，顯露硬膜囊，探查神經根及神經根管。牽開并保護神經根，切開纖維環(huán)，用髓核鉗摘除突出的髓核，用鉸刀處理椎間隙，刮匙刮除上下終板軟骨。在椎間隙裝入試模，選擇合適的椎間融合器(Cage)，將部分自體骨粒填入椎間隙并壓實至椎體前緣，置入Cage。生理鹽水沖洗，探查神經根無受壓，觀察硬膜搏動良好，明膠海綿覆蓋。最后置入椎弓根螺釘，安裝連接棒。用生理鹽水徹底沖洗手術區(qū)域，充分止血，清點器械無誤后逐層縫合。

O-TLIF組：全身麻醉成功后取俯臥位，腹部懸空。術前C型臂X射線透視定位病變節(jié)段，體表畫標記線。常規(guī)消毒、鋪單，以病變節(jié)段為中心做8～12 cm的后正中切口，緊貼棘突兩側骨面向下顯露椎板、椎板間隙、關節(jié)突關節(jié)及橫突。采用“人字嵴”定位，雙側置入椎弓根螺釘4枚，其余減壓、髓核摘除及椎間融合等操作同MIS-TLIF組。

術后2組患者均常規(guī)給予脫水劑和激素預防神經根水腫，給予營養(yǎng)神經藥物促進神經細胞功能恢復，給予抗生素預防感染1 d，術后7 d可在腰圍保護下下地活動。通過電話或門診隨訪，評估患者各項評分指標，并定期復查影像學資料。

1.3 觀察指標與方法

手術指標：手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間。術前及隨訪期間記錄：①疼痛視覺模擬評分(VAS)，10分表示難以忍受的最強烈的劇痛，0分表示無痛[3]；②患者腰痛療效JOA評分，總分29分，包括3個主觀癥狀(9分)，3個臨床體征(6分)，7個日?；顒?14分)[4]；③改良Macnab標準評價療效并計算優(yōu)良率；④采用中文版生活質量量表(SF-36)比較術前與末次隨訪結果，評價患者手術前后的生活質量改善情況[5]。

術后腰椎影像學評價采用Bridwell椎間融合標準：Ⅰ級，植骨塊融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級，植骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區(qū)；Ⅲ級，植骨塊完整，但骨塊上方或下方有潛在透光區(qū)；Ⅳ級，骨塊塌陷、吸收，無骨性愈合(Ⅰ、Ⅱ級為成功融合，Ⅲ、Ⅳ級為非融合)[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術指標比較

所有患者手術過程順利，無腦脊液漏及神經根損傷，術后7 d均可在腰圍保護下下地行功能鍛煉，術后12 d切口拆線，出院后腰圍保護制動4周。MIS-TLIF組與O-TLIF組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與O-TLIF組相比，MIS-TLIF組手術切口長度較短，術中出血量較少，術后引流量較少，平均住院時間較短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術指標比較

2.2 術后療效評價

患者隨訪11～26個月，平均(14.8±6.5)個月，隨訪期間患者神經根癥狀均明顯緩解。術后1個月及末次隨訪時2組患者VAS、JOA評分較術前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1個月，MIS-TLIF組VAS低于O-TLIF組，JOA評分高于O-TLIF組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪時，2組患者VAS、JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

末次隨訪時，2組患者SF-36量表評定各維度總得分較術前改善，MIS-TLIF組較O-TLIF組改善更明顯，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。根據改良Macnab標準，末次隨訪時MIS-TLIF組優(yōu)良率為96%，O-TLIF組優(yōu)良率為94%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。按Bridwell椎間融合標準，2組融合率均為100%，但MIS-TLIF組平均椎間融合時間較O-TLIF組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表3 患者手術前后VAS、JOA評分比較分)

*：與術前比較，P<0.05

表4 患者手術前后SF-36量表評分比較分)

表5 患者優(yōu)良率、融合率及融合時間比較(n=50)

2.3 典型病例

患者，男，60歲。腰背痛伴左下肢疼痛2個月，加重10 d。查體示左足背深淺感覺減退，左側伸拇趾肌力3～4級，左側跟腱反射消失，左側直腿抬高試驗30°(+)。術前腰椎CT、MRI提示L5～S1左側極外側型腰椎間盤突出；經Quadrant可擴張通道下行MIS-TLIF，術中左側建立工作通道，髓核摘除減壓，Cage置入，釘棒系統(tǒng)內固定；術后3 d復查腰椎CT提示左側極外側間盤突出已摘除，“出口根”未見壓迫，雙側椎弓根螺釘位置良好；術后1年復查腰椎正側位X射線及腰椎CT提示椎間植骨骨性融合(圖1)。

a:術前腰椎CT；b:術前腰椎MRI；c:建立工作通道；d:工作通道下行椎間髓核摘除；e:髓核摘除后“出口根”未見壓迫(箭頭指術前突出的髓核位置)；f:Quadrant通道下Cage置入；g:工作通道下釘棒系統(tǒng)內固定；h:術后3 d復查腰椎CT；i：術后1年復查腰椎側位X射線

圖1 典型病例資料

3 討論

腰椎退行性病變是一種與年齡密切相關的疾病，大部分患者為老年人，臨床表現(xiàn)為腰腿痛和神經功能障礙，對于保守治療效果不佳的患者，手術治療是首選方法[7-8]。Cloward[9]首次提出腰椎后路椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，因其具有較高的融合率、充分的椎管和神經根減壓、良好的生物力學特性，成為了治療腰椎退行性疾病的經典術式。但PLIF創(chuàng)傷較大，術中需切除棘突、韌帶及椎板等穩(wěn)定結構，并且對神經根的牽拉較為頻繁，對于術后脊柱的穩(wěn)定性有一定影響，且常出現(xiàn)神經根牽拉相關癥狀。有研究報道開放TLIF可有效保留后方骨組織結構和韌帶，較少牽拉硬膜及神經根，較PLIF臨床療效更佳，融合率更高，并發(fā)癥更低[10]。然而，無論是PLIF還是TLIF，均采用后正中入路顯露骨性結構，這勢必會損傷椎旁軟組織，增加醫(yī)源性腰背痛發(fā)生率，影響手術療效。Foley等[11]在TLIF基礎上提出MIS-TLIF概念，該技術通過椎旁肌間隙入路到達手術部位，并放置Quadrant可擴張通道進行手術操作，極大程度避免了椎旁肌損傷，減少了術中出血量和手術并發(fā)癥，促進了患者術后康復。本研究對比分析MIS-TLIF與O-TLIF治療腰椎退行性疾病患者手術前后各指標變化，旨在進一步分析兩種手術治療腰椎退行性疾病的臨床療效。

目前，MIS-TLIF作為治療腰椎退行性疾病的主流術式，已經被眾多脊柱外科醫(yī)師認可。隨著技術的不斷提高，手術適應證由單純腰椎間盤突出逐漸擴展到極外側型腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、多節(jié)段的腰椎間盤突出等多種腰椎退行性疾病[12-14]。Yang等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與O-TLIF相比，MIS-TLIF不僅手術創(chuàng)傷小，而且能有效減少術中顯性失血及術后的隱性失血，降低手術風險。MIS-TLIF技術通過椎旁肌間隙入路到達手術部位，并放置Quadrant可擴張通道進行手術操作，減少了對椎旁軟組織的損傷；此外，血清學指標研究表明，MIS-TLIF技術對機體創(chuàng)傷小，術后炎癥反應輕，可有效降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復[16-17]。本研究結果顯示，MIS-TLIF組較O-TLIF組創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后引流少、平均住院時間短，與上述研究觀點一致。分析其原因為MIS-TLIF通過天然肌間隙直達手術部位，無需廣泛剝離軟組織，有效減少肌肉剝離后滲血，從而減少了術中出血量、術后引流量及住院時間[18-20]。

對于兩種術式的手術時間目前臨床上仍存在分歧，Shunwu等[21]報道，MIS-TLIF手術較O-TLIF手術時間更長。而Dhall等[22]通過長期、大樣本隨訪研究認為，MIS-TLIF技術學習曲線陡峭，早期開展時手術時間較長，在熟練之后，兩種手術時間相當，而對于專注MIS-TLIF的醫(yī)師而言，手術時間會更短。本研究結果顯示MIS-TLIF組與O-TLIF組手術時間相當。

腰腿痛是腰椎退行性變患者最直觀的感受，嚴重的疼痛將影響患者的生活質量及康復功能鍛煉。本研究結果顯示，術后1個月VAS、JOA評分MIS-TLIF組均優(yōu)于O-TLIF組，末次隨訪2組VAS、JOA評分、SF-36量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明MIS-TLIF組患者恢復更快，短期內臨床效果更佳，而2組患者遠期臨床療效相同。腰椎融合和腰椎的穩(wěn)定性是評價腰椎退行性疾病患者手術成功與否的重要指標，可客觀評估手術療效，Wu等[23]報道O-TLIF和MIS-TLIF融合率相似，本研究結果與之一致。

雖然MIS-TLIF手術效果良好，且具有軟組織損傷小、出血少、恢復時間及住院時間短等優(yōu)點，但我們認為，MIS-TLIF手術的開展不能過于盲目，必須要有良好的開放手術基礎，術者必須經過專門的技術培訓，并嚴格把握適應證，否則會因為不熟悉解剖特點、不適應手術視野局限等因素造成手術失敗。而在開展MIS-TLIF早期，術者應該做好長時間手術的心理準備，不可單純追求手術時間而粗糙操作，以免造成本可避免的手術并發(fā)癥發(fā)生，影響手術效果。

同時，在Quadrant可擴張通道下采用MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病時需要注意：術前應仔細閱讀影像學資料，確定目標椎體，測量椎弓根置釘?shù)拈L度、直徑及角度。置入Quadrant通道后雙極電凝止血并用刮勺去除通道內殘余軟組織，需注意緊貼骨質結構進行剝離，不要超出關節(jié)突關節(jié)外側緣，以免損傷椎旁靜脈叢而引起出血。在行關節(jié)突關節(jié)切除過程中，應選用咬骨鉗輕柔地咬除，禁止使用骨鑿，避免在震動過程中引起脊髓休克。術中應仔細處理上下終板，建議在摘除突出髓核后用微型刮勺刮除終板表面軟骨，直到滲血為佳，這樣可以為融合提供一個理想的植骨床；自體松質骨在裝入Cage前應去除表面的軟組織、韌帶結構，并修剪成盡量小的骨粒，椎間植骨需充分；Cage置入后術中拍攝腰椎正側位X射線片，確定Cage在正位上位于患側椎間隙，側位上靠近椎體前緣。

綜上所述，Quadrant可擴張通道系統(tǒng)輔助下MIS-TLIF與O-TLIF治療腰椎退行性疾病的臨床療效相似，并且MIS-TLIF具有手術切口長度短、出血量少、術后引流少、平均住院時間短、術后恢復快等優(yōu)勢。本研究屬于回顧性研究，且樣本量較小，隨訪時間相對較短，仍需增加樣本量，延長隨訪時間，進一步證實研究結果。