個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)糖尿病腎病患者血糖控制及預(yù)后的影響

劉倩雯 王小雙 陳嘉儀 梁 冰 譚雪玲

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者由于血糖控制不佳而發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者早期癥狀不顯著，隨著病情進(jìn)展腎功能逐漸下降，并最終發(fā)展為腎功能衰竭[1]。研究指出[2]，在DN早期積極控制患者血糖水平將有助于延緩患者病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。有效的飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有助于控制患者體重增長(zhǎng)，改善胰島功能，從而有助于控制患者血糖水平，改善患者預(yù)后[3]。由于不同DN患者在飲食及運(yùn)動(dòng)方面存在個(gè)體化差異，根據(jù)患者個(gè)體化差異制定合理的飲食及運(yùn)動(dòng)方案將有助于提高患者血糖控制效果[4]。本研究探討個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)對(duì)DN患者血糖控制及預(yù)后的影響，旨在為DN患者臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～12月本院收治的DN患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合早期DN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),符合世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿白蛋白排泄率(UAE)20～200μg/min，核素腎動(dòng)態(tài)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)增加，B超測(cè)量腎體積增大；(2)無(wú)嚴(yán)重心、肝等臟器不全；(3)無(wú)精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，患者意識(shí)清晰；(4)于知情同意下參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎腫瘤、慢性腎小球腎炎、腎積水等；(2)合并心臟、肝功能不全；(3)合并全身感染性疾??；(4)依從性差，不能達(dá)到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度或次數(shù)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組38例和對(duì)照組37例。觀察組男性21例，女性17例；年齡48～78歲，平均(62.2±3.8)歲；糖尿病病程6～20年，平均(12.52±3.12)年；糖尿病腎病病程3個(gè)月～2年，平均(8.71±1.28)個(gè)月；文化程度：小學(xué)8例，初中12例，高中10例，大專(zhuān)或以上8例。對(duì)照組男性20例，女性17例；年齡48～78歲，平均(63.1±4.2)歲；糖尿病病程6～20年，平均(12.78±3.28)年；糖尿病腎病病程3個(gè)月～2年，平均(8.69±1.21)個(gè)月；文化程度：小學(xué)8例，初中11例，高中11例，大專(zhuān)或以上7例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受胰島素規(guī)律降糖治療，同時(shí)給予10 μg前列地爾配伍20 ml生理鹽水靜脈注射，每天1次，2周為一個(gè)療程。對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.2.1個(gè)體化飲食指導(dǎo) 合理控制總能量、三大營(yíng)養(yǎng)素需要量與比例，以達(dá)到或維持理想體重為宜；主食以淀粉類(lèi)食物為主，如粉條、麥淀粉、玉米淀粉、紅薯粉絲，占全天主食1/2～2/3。選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)入量隨腎功能而定，0.6～1.0g/kg/d，70%～75%為高生物價(jià)蛋白。嚴(yán)格控制進(jìn)水量，每日飲食中膳食纖維含量不少于40g，鈉鹽為3g/d。餐次采取 3個(gè)正餐加2個(gè)加餐。在糖尿病飲食原則基礎(chǔ)上向患者強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)對(duì)食物成分進(jìn)行分析，講解飲食過(guò)程中存在的問(wèn)題，向患者發(fā)放限鹽勺、控油壺、食物成分表等。同時(shí)，向患者及其家屬講解合理膳食的重要性，指導(dǎo)患者合理搭配食物，并根據(jù)患者性別、年齡、體重、血糖及季節(jié)特征幫助患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，包括一日三餐中蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪比例，將制定好的營(yíng)養(yǎng)成分表發(fā)放給患者，并要求患者按要求執(zhí)行。

1.2.2個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 對(duì)患者行抗阻訓(xùn)練指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在最大心率50%，抗阻重量為最大負(fù)荷量70%～80%，每次20 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選在餐后1 h?？棺柽\(yùn)動(dòng)測(cè)定患者最大力量，并根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)中主觀感覺(jué)及心率變化評(píng)估運(yùn)動(dòng)安全性。運(yùn)動(dòng)前期以學(xué)習(xí)技能動(dòng)作及適應(yīng)性訓(xùn)練為主，根據(jù)患者個(gè)體化差異循序漸進(jìn)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。抗阻運(yùn)動(dòng)選擇上下肢肌群為目標(biāo)肌肉，訓(xùn)練內(nèi)容包括上舉上臂、站立下蹲、鍛煉三頭肌及三角肌，同一肌群的訓(xùn)練必須隔1d進(jìn)行。對(duì)于運(yùn)動(dòng)不耐受的患者指導(dǎo)其進(jìn)行簡(jiǎn)單、易學(xué)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不大且富有趣味性的有氧操，包括熱身部分、動(dòng)作鍛煉部分及放松部分，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1 h，每天30 min，每天1次，每周3～5次，持續(xù)時(shí)間12 周。

1.2.3干預(yù)方法 個(gè)體化干預(yù)第1周為準(zhǔn)備期：幫助患者建立健康管理檔案，收集患者信息，制訂營(yíng)養(yǎng)方案及運(yùn)動(dòng)方案；干預(yù)第2～6周為強(qiáng)化干預(yù)期：由具備良好護(hù)患溝通能力的健康管理人員實(shí)施個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)，通過(guò)微信群、QQ群指導(dǎo)及督促DN患者完成個(gè)體化飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；干預(yù)第7～12周為鞏固期：通過(guò)微信、電話或門(mén)診隨訪的方式加強(qiáng)患者對(duì)飲食及運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)，從而提高患者健康管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血糖指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用血糖儀測(cè)定兩組空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)水平。糖化血紅蛋白(HAblc)采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。(2)體質(zhì)指數(shù)(BMI)：分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后測(cè)量?jī)山MBMI。(3)腰臀比：分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后測(cè)量?jī)山M腰臀比。(4)腎功能指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用免疫比濁法測(cè)定兩組血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)，采用速率法測(cè)定兩組尿液中β2微球蛋白(β2-MG)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較，表1

表1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 (分，

2.2 兩組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)的比較，表2

組別例數(shù)血Scr(μmol/L)干預(yù)前干預(yù)后血Cys C(mg/L)干預(yù)前干預(yù)后尿液β2-MG(ng/L)干預(yù)前干預(yù)后觀察組38124.25±24.2570.12±8.261.78±0.361.02±0.327.98±1.262.26±0.89對(duì)照組37124.36±22.3698.36±9.121.82±0.481.45±0.297.90±1.295.20±1.05t值0.02014.0630.4096.0930.27213.093P值0.984<0.010.684<0.010.787<0.01

3 討論

DN是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，血糖控制不佳是DN發(fā)生的重要因素。在DN發(fā)生早期積極控制患者血糖水平將有助于改善患者腎功能，延緩患者病情進(jìn)展[5]。研究指出[6]，早期DN患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)健康有迫切的需求，指導(dǎo)患者合理飲食及運(yùn)動(dòng)有助于改善患者腎功能。沈冬英[7]認(rèn)為，抗阻訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效改善糖尿病患者糖代謝及增加胰島素敏感性，從而有效預(yù)防微細(xì)血管病變，改善DN患者預(yù)后。

本研究根據(jù)DN患者性別、年齡、體重、血糖及季節(jié)特征幫助患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)方案，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后HAblc、FBG、2hPBG、BMI、腰臀比較對(duì)照組明顯降低(P<0.01)。表明個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案能有效改善DN患者血糖水平。肌肉組織作為胰島素的靶組織及葡萄糖消耗的主要場(chǎng)所之一，通過(guò)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效協(xié)調(diào)肌肉，防止肌肉力量及體積減小，從而調(diào)節(jié)糖脂代謝，增加胰島素敏感性，改善血管內(nèi)皮功能[8]。此外，抗阻運(yùn)動(dòng)能增加肌肉對(duì)血糖的消耗，降低血糖水平。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)能增加能量消耗，燃燒機(jī)體多余脂肪，能有效維持患者體重，降低腰臀比，增加機(jī)體細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性[9]。合理的飲食干預(yù)能提高靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島負(fù)擔(dān)，糾正糖代謝紊亂，改善患者臨床癥狀[10]。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以增加細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，控制血糖[11]。

早期DN患者存在一定程度的腎功能異常，Scr、Cys C、β2-MG是反映患者腎功能的指標(biāo)，其水平變化可作為DN患者腎功能變化的重要參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后血Scr、Cys C、β2-MG較對(duì)照組明顯降低(P<0.01)。表明積極個(gè)體化飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)可通過(guò)控制患者血糖水平，改善患者腎功能。可能由于個(gè)體化飲食干預(yù)能減少機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取，使血糖水平維持動(dòng)態(tài)平衡，改善機(jī)體胰島素抵抗，有助于改善患者腎功能[12]。此外，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能改善機(jī)體新陳代謝，提高胰島細(xì)胞對(duì)血糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，促進(jìn)血糖轉(zhuǎn)化為肌糖元或肝糖元，從而起到降糖目的，控制血糖水平，改善腎功能[13]。

綜上所述，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)能有效控制DN患者血糖水平及體重，有助于改善患者預(yù)后。