腔鏡下經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后行根治性腎切除術(shù)的療效比較

黃濤，徐從云，許言，劉義迅，肖峻，蘇紅

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)泌尿外科,合肥 230001]

腎細(xì)胞癌(RCC)是常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，占腎臟腫瘤80%以上[1-2]。我國泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率中RCC發(fā)病率為第2位，占所有惡性腫瘤的3%。男性發(fā)病率為女性2倍，生存率低于女性[3-4]。腹腔鏡腎癌根治術(shù)(LRN)是治療腎細(xì)胞癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。長期隨訪結(jié)果表明LRN具有和開放根治性腎切除術(shù)相同的無病生存率，控瘤效果良好[6]。LRN的優(yōu)勢包括術(shù)中出血較少、手術(shù)創(chuàng)傷較低、鎮(zhèn)痛藥需求較低、術(shù)后恢復(fù)較快及術(shù)后住院時間縮較短等[7]。近年來，隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷增加，LRN的適用范圍也逐漸擴大到更具挑戰(zhàn)性的病例[8]。

我科在熟練開展經(jīng)腹膜后途經(jīng)腔鏡下腎癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，自2015年開始嘗試經(jīng)腹腔途徑腔鏡下腎癌根治術(shù)。現(xiàn)將兩種方法的療效作比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月間因腎細(xì)胞癌在我科行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤TNM分期>Ⅱ期；(2)患者既往存在腹部或患側(cè)腹膜后手術(shù)史；(3)腫瘤為復(fù)發(fā)。根據(jù)手術(shù)途經(jīng)分為經(jīng)腹腔組和經(jīng)腹膜后組。經(jīng)腹腔途經(jīng)組患者55例，經(jīng)腹膜后途經(jīng)組患者49例。所有患者均由同組醫(yī)生完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)灌腸，行全身麻醉并保留尿管。

1.2.1 經(jīng)腹腔組 采用70°健側(cè)臥位，氣腹針穿刺、建立氣腹成功后于臍部建立觀察通道。環(huán)繞腎臟建立左右側(cè)主操作通道及輔助操作通道。將腸管、肝臟、脾臟等臟器推離以暴露腎蒂，處理腎門血管完畢后于Gerota筋膜外行標(biāo)準(zhǔn)腎癌根治術(shù)，保留同側(cè)腎上腺。

1.2.2 經(jīng)腹膜后組 采用90°健側(cè)臥位，腋中線髂嵴上方2 cm鈍銳性進入腹膜后間隙并以氣囊擴大間隙。腋前、后線肋緣下建立左右側(cè)主操作通道；必要時髂前上棘內(nèi)上方建立輔助操作通道。切開Gerota筋膜，循腰大肌進入，游離腎臟背側(cè)至腎蒂。處理腎門血管完畢后于腎周脂肪囊表面游離，完整切除患腎并保留同側(cè)腎上腺。

標(biāo)本裝袋后擴大切口取出，創(chuàng)面留置多孔乳膠引流管。術(shù)后給予抗感染、鎮(zhèn)痛治療，營養(yǎng)支持及常規(guī)護理。導(dǎo)尿管術(shù)后24 h拔除，引流管液體每日小于10 mL給予拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)前臨床資料包括年齡、性別、腫瘤大小、側(cè)別、期別等；術(shù)中資料包括手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后資料包括腸道功能恢復(fù)時間、臥床時間、住院時間等。

2 結(jié)果

2.1 基線資料的比較 兩組患者術(shù)前一般情況及腫瘤特征相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

2.2 圍手術(shù)期資料的比較 經(jīng)腹腔組患者平均手術(shù)時間和經(jīng)腹膜后組平均手術(shù)時間相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)腹腔組4例，經(jīng)腹膜后組2例因術(shù)中出血較多予以止血，術(shù)中平均出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)腹腔組1例患者術(shù)后并發(fā)上消化道大出血；經(jīng)腹膜后組1例患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓，1例患者術(shù)后并發(fā)腦梗死，1例患者并發(fā)切口感染，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。從手術(shù)結(jié)束到胃腸道恢復(fù)功能時間，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后下床活動及住院時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 隨訪資料的比較 兩組均隨訪6～42個月，經(jīng)腹腔組平均隨訪時間(28.3±8.5)月，經(jīng)腹膜后組平均隨訪時間(26.2±7.9)月。經(jīng)腹腔組1例患者因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例患者因腦出血死亡；經(jīng)腹膜后組1例患者因食管癌，1例患者因冠心病死亡。經(jīng)腹腔組隨訪期間2例腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)腹膜后組隨訪期間1例腫瘤復(fù)發(fā)。除死亡1例外，其余患者仍接受抗腫瘤治療中。

表1 不同途徑行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者術(shù)前資料比較

表2 不同途徑行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期及長期隨訪資料比較

3 討論

腎癌根治術(shù)是治療RCC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，包括對患腎、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺及近端輸尿管等整塊切除[9]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LRN逐漸替代開放手術(shù)成為主流術(shù)式。LRN根據(jù)手術(shù)入路不同分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途經(jīng)[10]。在我國，傳統(tǒng)腹腔鏡下腎癌根治多采用經(jīng)腹膜后途經(jīng)，通過球囊擴張技術(shù)在腹膜后建立人工腔隙，腔隙內(nèi)充氣形成操作空間。腹膜后途經(jīng)優(yōu)點在于對腹腔內(nèi)臟器的干擾較小，腹膜后解剖結(jié)構(gòu)更為泌尿外科醫(yī)生所熟悉。但是腹膜后間隙較局限，一旦腹膜破裂氣體進入腹腔易導(dǎo)致術(shù)野暴露困難；由于肋骨、盆骨及腰肌的阻擋，限制了腹膜后穿刺通道位置的選擇，設(shè)計不當(dāng)將增加器械操作難度；操作者手術(shù)過程中雙手位于身體側(cè)前方，容易產(chǎn)生疲勞，影響操作精度，上述特點增加了腹膜后途經(jīng)的難度。由于經(jīng)腹腔途經(jīng)存在對腹膜內(nèi)臟器騷擾較大；如果腹腔存在廣泛粘連，將極大增加手術(shù)難度；泌尿外科醫(yī)生對腹腔內(nèi)臟器解剖結(jié)構(gòu)不熟悉等缺點，使其在我國發(fā)展較緩慢。近年來,研究提示兩種途經(jīng)的安全性和有效性相當(dāng)[10-12]。

腎癌根治術(shù)中早期定位腎動脈并阻斷其血液供應(yīng)，可以顯著降低術(shù)中出血，增加手術(shù)安全性。腎血管解剖結(jié)構(gòu)中，腎動脈通常位于腎靜脈后方，這一特點使得經(jīng)腹膜后途經(jīng)尋找腎動脈的難度較經(jīng)腹腔途經(jīng)低。本研究經(jīng)腹腔組前15例患者手術(shù)資料，發(fā)現(xiàn)自手術(shù)開始到結(jié)扎腎動脈時間顯著長于經(jīng)腹膜后途經(jīng)組。隨著手術(shù)技巧的成熟，經(jīng)腹腔途經(jīng)組后15例患者和經(jīng)腹膜后途經(jīng)組相比較，結(jié)扎腎動脈時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出血量，輸血情況及并發(fā)癥相比，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)腹腔途經(jīng)腎癌根治手術(shù)難度和經(jīng)腹膜后途經(jīng)相似。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑對腹腔內(nèi)臟器，特別是消化系統(tǒng)臟器干擾較大。本研究中，經(jīng)腹腔途經(jīng)組和經(jīng)腹膜后途經(jīng)組相比，術(shù)后腸道通氣時間并無顯著性差異。經(jīng)腹腔途經(jīng)組術(shù)后除1例患者因消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍出血之外，沒有腸梗阻、腸壞死、腸瘺等消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為在進行經(jīng)腹腔途經(jīng)操作時通過仔細(xì)操作，按解剖學(xué)層次游離，并不會增加對胃腸道功能的影響及副損傷的危險。兩組患者下床活動、拔除尿管、出院時間均無顯著性差異，提示經(jīng)腹腔途經(jīng)術(shù)后患者恢復(fù)速度和經(jīng)腹膜后途經(jīng)相比無明顯區(qū)別。

兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率基本一致，提示兩種途徑控瘤效果無明顯區(qū)別。本研究選擇病例期別均低于Ⅱ期，腫瘤局限于Gerota筋膜之內(nèi)，需要更大樣本資料探討兩種途經(jīng)對Ⅱ期以上腎癌的遠(yuǎn)期控瘤效果。

綜上所述，經(jīng)腹腔途徑腎癌根治術(shù)和經(jīng)腹膜后途徑相比，在手術(shù)難度、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以作為腹腔鏡腎癌根治術(shù)的常規(guī)入路。