預(yù)輸液體對(duì)無痛腸鏡檢查過程中血流動(dòng)力學(xué)的影響

陶飛雪，夏書江，高紅霞，卜小鳳，童慧慧

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院,a 護(hù)理部,b 麻醉科,c 內(nèi)鏡中心，巢湖 238000)

無痛腸鏡檢查過程中，由于患者檢查前的禁食、禁水以及口服腸道清潔劑，造成患者體內(nèi)有效血容量減少；麻醉藥丙泊酚的擴(kuò)張血管作用，進(jìn)一步加重患者有效血容量的減少，造成檢查過程中低血壓的發(fā)生率高，給患者的安全帶來嚴(yán)重威脅[1]。我們?cè)跈z查前給患者進(jìn)行一定量的預(yù)輸液處理，防止檢查中低血壓的發(fā)生，取得了十分滿意的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1月至7月我院患者100例，其中男55例，女45例；年齡40～74歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.0～29.0 kg/m2,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ—Ⅲ級(jí)。用隨機(jī)數(shù)字表法分為預(yù)輸液組(Ⅰ組)和對(duì)照組(Ⅱ組)，每組50例。兩組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬簽署知情同意書，無腸鏡檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有高血壓、嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、有腸道手術(shù)史。

1.3 方法 患者預(yù)約時(shí)測(cè)身高和體質(zhì)量并計(jì)算BMI，檢查日早晨所有患者吃流汁，上午8點(diǎn)左右開始腸道準(zhǔn)備，中午因麻醉需要禁食禁水。預(yù)輸液組提前1～1.5 h在準(zhǔn)備室開放留置針靜脈通道，輸入乳酸鈉林格氏液10 mL/kg，后進(jìn)行腸鏡檢查，對(duì)照組開放靜脈通道，不輸任何液體，只用于推注麻醉藥備用[2]。檢查時(shí)擺好體位，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧4～6 L/min，由麻醉醫(yī)師靜脈推注丙泊酚和瑞芬太尼混合液(混合液配方：1 mg瑞芬太尼稀釋成50 mL，取瑞芬太尼1 mL(20 μg)與1%丙泊酚20 mL混合液)，首次緩慢推入丙泊酚的量為1.5～2 mg/kg，患者睫毛反射消失后停止推注丙泊酚，開始腸鏡檢查，術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)時(shí)靜脈追加丙泊酚混合液2～3 mL，鏡頭達(dá)到回盲部后開始退鏡時(shí)停注麻醉藥，檢查結(jié)束后轉(zhuǎn)至恢復(fù)室，鼻導(dǎo)管吸氧，繼續(xù)監(jiān)護(hù)。術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制(當(dāng)SpO2<92%)時(shí)面罩加壓給氧，人工控制呼吸；出現(xiàn)心動(dòng)過緩(HR<50次/分)時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg，出現(xiàn)低血壓[平均動(dòng)脈壓(MAP)下降超過基礎(chǔ)值的30%]時(shí)靜脈注射麻黃堿5 mg。

1.4 觀察指標(biāo) 推藥前(T0)、推藥后即刻(T1)、推藥后4 min(T2)、結(jié)束時(shí)(T3)，蘇醒(呼之能睜眼)時(shí)(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，蘇醒后的惡心、嘔吐、頭暈等情況。

2 結(jié)果

2.1 檢查時(shí)間 Ⅰ組(10±2)min，Ⅱ組(11±3)min，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較 與T0時(shí)比較，T1、T2、T3、T4時(shí)兩組SBP、DBP、MAP、HR均明顯降低(P<0.05)。與Ⅱ組比較，T1、T2、T3、T4時(shí)Ⅰ組SBP、DBP、MAP均明顯高于Ⅱ組、HR慢于Ⅱ組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥和麻醉藥物用量比較 Ⅰ組低血壓、惡心嘔吐、頭暈發(fā)生率明顯低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心動(dòng)過緩發(fā)生率、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般情況比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，MAP為平均動(dòng)脈壓，HR為心率，SpO2為血氧飽和度；與T0時(shí)比較，aP<0.05；與Ⅰ組比較，bP<0.05

表3 兩組患者并發(fā)癥和麻醉藥物用量比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和生活水平的提高，腸鏡檢查的普及越來越高。腸鏡檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腸道內(nèi)的某些疾病，但操作過程中腸道充氣和牽拉刺激，往往給患者帶來痛苦[3]，另操作過程中患者身體的扭動(dòng)也給腸鏡檢查者帶來很多不便。而無痛腸鏡讓患者檢查時(shí)能保持良好的狀態(tài)，減少患者痛苦，提高檢查效率[4-6]，深受廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的歡迎。無痛腸鏡檢查目前國(guó)內(nèi)已普遍開展[7]，患者檢查前都有一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲，同時(shí)還要口服腸道清潔劑[8]，造成患者體液大量丟失和有效血容量不足，甚至造成機(jī)體酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者威脅患者健康。麻醉藥物采用的是丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼、芬太尼等阿片類藥物[9]，這些藥物皆有擴(kuò)張血管、抑制心臟作用，造成循環(huán)抑制[10-11]。患者檢查前因精神緊張，交感神經(jīng)興奮，血壓皆在正常水平甚至升高，而麻醉后上述代償功能喪失，導(dǎo)致血壓下降，心率減慢。另外，腸鏡檢查過程中，操作對(duì)直腸的刺激，引起迷走神經(jīng)興奮，進(jìn)一步加重患者血壓下降和心率減慢。當(dāng)血壓下降明顯時(shí)采用靜脈推注血管活性藥物麻黃堿[12]、甲氧明等升高血壓[1]，出現(xiàn)心率減慢明顯時(shí)靜脈注射阿托品，進(jìn)行對(duì)癥治療。

目前做無痛腸鏡檢查的患者較多，有的患者檢查前需要經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的等待，有的患者術(shù)中需要做病灶切除，因此禁食、禁飲的時(shí)間比較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)焦慮、饑餓、脫水等，尤其那些老人和體質(zhì)較差者，更易出現(xiàn)機(jī)體酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重影響患者健康和醫(yī)療安全[13]。有研究表明[14-16]，麻醉前預(yù)輸注一定量的液體，能明顯增加心排血量，降低麻醉后低血壓的發(fā)生率，在一定程度上能減輕患者由于檢查前的禁食、禁飲和口服腸道清潔劑造成的機(jī)體酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。本研究顯示，由于術(shù)前準(zhǔn)備腸道因素、丙泊酚和瑞芬太尼對(duì)心臟的抑制作用、以及腸鏡的刺激作用，導(dǎo)致兩組患者的血壓和心率都比檢查前低。而檢查組預(yù)輸入10 mL/kg的乳酸鈉林格氏液，能有效維持術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，術(shù)中雖然也出現(xiàn)血壓下降，但與對(duì)照組相比，有明顯改善。對(duì)照組心率明顯快于預(yù)輸液組，這可能是由于有效血容量不足引起的心臟代償作用。有研究顯示[17]，術(shù)前預(yù)輸液大于20 mL/kg引起的心臟負(fù)荷過重，肺水腫等負(fù)作用明顯增加，因此，我們采用預(yù)輸液10 mL/kg，既無增大輸液的副作用，也明顯增加有效血容量，改善循環(huán)系統(tǒng)，很好地維持術(shù)中血壓和心率的穩(wěn)定，低血壓、惡心嘔吐、蘇醒后頭暈的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。預(yù)輸液組無一例患者出現(xiàn)惡心嘔吐和頭暈，這可能是檢查前預(yù)輸液能維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的作用。

無痛腸鏡檢查，術(shù)前預(yù)輸一定量的液體，能有效增加血容量，能更好地維持麻醉后循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，明顯減少蘇醒期惡心嘔吐的發(fā)生，尤其對(duì)年老體弱和存在酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的患者更有積極的作用，有利于患者快速康復(fù)，增加醫(yī)療安全具有積極的意義。