X 線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)（DTS）在診斷兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床價(jià)值研究

曾 懿，張德洲（通訊作者），易雪冰，羅容智，吳俊華（四川省骨科醫(yī)院 四川 成都 610000）

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是一種少見(jiàn)的疾病，以急性斜頸起病為特征。兒童因骨骼發(fā)育尚未成熟，寰樞椎關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶較松馳，容易發(fā)生自發(fā)性脫位，同時(shí)也可由創(chuàng)傷、頭頸部感染或手術(shù)并發(fā)癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及先天性上段頸椎畸形引起[1]。寰樞關(guān)節(jié)張口位及頸椎側(cè)位攝片是診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的首選檢查方法，但在實(shí)際操作中，由于各種原因，即使年齡較大的兒童，攝片成功率也較低，容易造成漏診、誤診。多層螺旋CT 掃描及多平面三維重組技術(shù)在寰樞關(guān)節(jié)的檢查中具有較好的優(yōu)勢(shì)，但其輻射劑量大、檢查費(fèi)用高、低齡患兒需睡眠狀態(tài)下完成掃描，故很難成為臨床判斷寰樞關(guān)節(jié)是否脫位的常規(guī)檢查手段。

X 線數(shù)字化斷層融合技術(shù)（Digital tomosynthesis，DTS）是一種以數(shù)字重建理論為基礎(chǔ)，通過(guò)平板探測(cè)器的二維X線投影，重建出三維容積圖像的全新斷面成像技術(shù)[2，3]，能夠消除重疊干擾，提高局部組織分離以及提供感興趣結(jié)構(gòu)的深度信息。

因此，本研究擬收集患兒的寰樞關(guān)節(jié)DTS 及數(shù)字化X線攝影術(shù)（Digital radiography，DR）檢查的影像學(xué)資料，評(píng)價(jià)DTS 技術(shù)在兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017 年6 月至2018 年9 月臨床表現(xiàn)為斜頸、頸部疼痛、頸部活動(dòng)受限的患兒，征得患者及家屬同意，均同時(shí)進(jìn)行寰樞關(guān)節(jié)常規(guī)X 線張口位、側(cè)位攝片及DTS 掃描。

1.2 設(shè)備與方法

寰樞關(guān)節(jié)常規(guī)X 線平片及X 線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤铣上駫呙杈捎脥u津Sonialvision Safire Ⅱ DR 機(jī)。

1.3 圖像分析

由2 名高年資醫(yī)師對(duì)圖像質(zhì)量及寰樞關(guān)節(jié)異常情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)：寰、樞椎及寰樞關(guān)節(jié)清晰顯示，與周圍組織結(jié)構(gòu)無(wú)重疊，寰椎兩側(cè)塊及樞椎齒突間隙均清晰可見(jiàn)，能夠滿足診斷的影像為優(yōu)秀，5 分；寰、樞椎整體解剖結(jié)構(gòu)顯示不全和（或）對(duì)比度欠佳，寰椎兩側(cè)塊及樞椎齒突顯示較清晰，齒突未與門齒或枕骨重疊，基本滿足寰樞關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)估為良好，4 分；寰、樞椎及寰樞關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)顯示不清，不能滿足臨床診斷者為差，3 分及以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

常規(guī)X 平片及DTS 掃描2 種檢查方法的圖像質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)率比較采用配對(duì)四格表卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2017 年6 月至2018 年9 月共收集到34 例寰樞關(guān)節(jié)半脫位疑似患兒。34 例患兒中，常規(guī)X 線平片檢查僅檢出8例半脫位，漏診8 例，誤診5 例；而經(jīng)斷層融合技術(shù)成像掃描發(fā)現(xiàn)，16 例患兒頸椎寰樞關(guān)節(jié)半脫位（見(jiàn)圖1、2）。斷層融合成像和常規(guī)X 線檢查的圖像優(yōu)質(zhì)率分別為76.47%和32.35%（見(jiàn)表1）。兩種方法的圖像優(yōu)秀率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.000（見(jiàn)表2）。

表1 兩種檢查方法圖像質(zhì)量評(píng)分

表2 兩種檢查方法圖像質(zhì)量的比較

3 討論

寰椎與樞椎組成脊柱中一個(gè)獨(dú)特的復(fù)合體，與其它脊椎相比，它具有更強(qiáng)的旋轉(zhuǎn)功能。穩(wěn)定寰樞關(guān)節(jié)的關(guān)鍵韌帶是寰椎橫韌帶，它是十字韌帶的最厚、最有力的部分。橫韌帶位于樞椎齒突后方、寰椎兩側(cè)塊之間，使寰齒前間隙維持在正常范圍內(nèi)。寰樞關(guān)節(jié)半脫位主要由頭頸部創(chuàng)傷、炎癥等病因引起。

寰樞關(guān)節(jié)半脫位的分類基于癥狀持續(xù)時(shí)間和影像學(xué)特征。并沒(méi)有一個(gè)單一的定義來(lái)確定寰樞關(guān)節(jié)半脫位何時(shí)從急性狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槁誀顟B(tài)。根據(jù)寰齒前間距ADI 的大小，F(xiàn)ielding 與Hankings[4]在1977 年根據(jù)寰椎和樞椎的軸向CT 圖像，將本病分為四型：Ⅰ型即單側(cè)小關(guān)節(jié)半脫位，寰椎前弓和樞椎齒突之間沒(méi)有移位，ADI ＜3mm，一個(gè)寰樞椎小關(guān)節(jié)前半脫位，另一個(gè)小關(guān)節(jié)后半脫位，橫韌帶無(wú)損傷，此型最常見(jiàn)；Ⅱ型為單側(cè)小關(guān)節(jié)半脫位，ADI 為3 ～5mm，可能合并橫韌帶損傷，其中一個(gè)小關(guān)節(jié)半脫位，另一個(gè)小關(guān)節(jié)仍作為支點(diǎn)；Ⅲ型為雙側(cè)小關(guān)節(jié)前移位，ADI＞5mm，橫韌帶及輔助韌帶損傷；Ⅳ型寰椎后脫位，此型較少見(jiàn)，通常為樞椎齒突缺失畸形。兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位多表現(xiàn)為I 型，因此較難診斷。戴力揚(yáng)等[5]對(duì)151 名正常國(guó)人的ADI 進(jìn)行X 線片測(cè)量，提出當(dāng)成人ADI ≥4mm、小兒ADI ≥5mm 即可診斷寰樞椎不穩(wěn)。

一直以來(lái)，寰樞關(guān)節(jié)張口位及頸椎側(cè)位攝片是診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的首選檢查方法，但在實(shí)際操作中，由于多數(shù)患兒年齡較小，配合不佳，且受頸部活動(dòng)受限、疼痛、恐懼等因素的影響，往往難以做到；另外，寰樞關(guān)節(jié)易受頜面骨、枕骨、門齒及外固定支架等周圍組織、結(jié)構(gòu)的重疊干擾，即使年齡較大的兒童，攝片成功率也較低，圖像質(zhì)量較差，常造成重拍，甚至多次拍攝，既增加了患兒的輻射劑量危害[6，7]，也容易造成漏診、誤診，延誤患兒的治療，不利于患兒的治療和康復(fù)。本組34 例患兒中，規(guī)X線平片檢查確診僅8 例，漏診8 例，誤診5 例。多層螺旋CT 掃描及多平面三維重組技術(shù)在寰樞關(guān)節(jié)的檢查中具有較好的優(yōu)勢(shì)，但其輻射劑量大、檢查費(fèi)用高、低齡患兒需睡眠狀態(tài)下完成掃描，故很難成為臨床判斷寰樞關(guān)節(jié)是否脫位的常規(guī)檢查手段。MRI 檢查對(duì)軟組織和脊髓顯示較好，在懷疑患兒存在韌帶或頸髓受壓時(shí)，MRI 能清晰顯示頸段脊髓的損傷位置、形態(tài)、受壓方向及程度、韌帶斷裂等情況，且對(duì)患兒沒(méi)有X 線輻射損害。但其缺點(diǎn)是檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，低齡患兒同樣需要在熟睡狀態(tài)下掃描。因此，臨床常把MRI 作為了解患兒病情輕重的進(jìn)一步檢查手段。

DTS 通過(guò)平板探測(cè)器的二維X 線投影，重建出三維容積圖像，能夠消除重疊干擾，提高局部組織分離以及提供感興趣結(jié)構(gòu)的深度信息。近年來(lái)在乳腺、胸部、頭頸部、兒童骨折以及腹部成像等各個(gè)方面得到廣泛應(yīng)用[8-10]；尤其在兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的檢查中，DTS 技術(shù)具有很好的優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)DR 相比，DTS 掃描時(shí)患兒不需張口，消除了患兒的緊張情緒，比較容易取得患兒的配合；另外DTS具有高端的TOMOS 功能，能有效去除寰樞關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)的重疊干擾，使圖像的空間分辨率及對(duì)比度明顯提高，可以清晰顯示寰樞椎的細(xì)微結(jié)構(gòu)，以及寰椎側(cè)塊與樞椎齒狀突的位置關(guān)系，從而增加了對(duì)寰樞關(guān)節(jié)病變顯示的敏感性和特異性。本組病歷研究結(jié)果顯示，通過(guò)DTS 得到的圖像優(yōu)片率為76.47%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳統(tǒng)X 線平片32.35%；同時(shí)病變檢出率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)平片，大大降低了重復(fù)檢查率及漏診率。由于DTS 技術(shù)1 次采集即可獲得多層面的原始數(shù)據(jù)，并可根據(jù)需要選擇不同的層厚進(jìn)行重建，因此DTS 掃描X 線輻射劑量較低，僅相當(dāng)于CT 的1/5[11]，而檢查時(shí)間則明顯短于CT 檢查。

4 結(jié)論

X 線寰樞關(guān)節(jié)張口位及頸椎側(cè)位攝片是診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的首選檢查方法，具有相當(dāng)重要的意義，但因?yàn)榛純禾幱趶?qiáng)迫體位且多數(shù)不能配合檢查，所以傳統(tǒng)攝片方法圖像質(zhì)量不佳，診斷比較困難。同時(shí)，應(yīng)用CT 檢查大大增加了患兒的輻射劑量。利用X 線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)，在患兒不需要張口的情況下就可以消除重疊偽影的干擾，且相較于CT 檢查，可降低患兒掃描輻射劑量。