周 舟,趙桂玲,譚 志,袁雪暉,龐燕華
青光眼是全球排名第二的不可逆性致盲性眼病,高眼壓是其病情進(jìn)展的最重要的危險因素。高眼壓癥(ocular hypertension,OHT)是一種以眼壓增高、房角開放、不伴視神經(jīng)損傷、視野缺損為臨床表現(xiàn)的疾病。每年都有部分的OHT患者發(fā)展為原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG),Salvetat等[1]追蹤了116例OHT患者,10a里高達(dá)25%的患眼發(fā)展成POAG。但是OHT患者如何追蹤隨診?是否需要治療?何時治療?如何治療?國內(nèi)并沒有統(tǒng)一的指南。英國的GDG(Guideline Development Group,GDG)指南雖然較為系統(tǒng)地介紹了OHT的治療和隨診措施,但是由于該疾病的患病率、中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT )、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)等,不同種族差異較大[2-4],并不能完全適合我國患者,尚需要進(jìn)行相關(guān)的研究幫助制定符合我國人群的隨診治療方案。
目前認(rèn)為OHT向POAG發(fā)展有多種危險因素,但是較薄的CCT是否是危險因素仍存在爭議,Asim等[5]與Hoffmann等[6]研究認(rèn)為較薄的CCT是OHT發(fā)展的因素;Salvetat等[1]和Day等[7]則認(rèn)為無關(guān)。當(dāng)前已經(jīng)有較多的關(guān)于POAG的CCT與RNFL的關(guān)系的研究,但是OHT患者的CCT與RNFL的關(guān)系尚不清楚[8]。鑒于既往的研究均未將OHT患者按CCT厚度進(jìn)行分組,而CCT的影響仍有爭議,因此,我們參照GDG的CCT分組標(biāo)準(zhǔn),將OHT的患者分為3組,并與正常對照組進(jìn)行比較,了解OHT患眼的RNFL及視盤、黃斑區(qū)參數(shù)的特點(diǎn),并探討這些數(shù)據(jù)與CCT的關(guān)系,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.1對象前瞻性臨床病例對照分析。選取2016-01/2019-01在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科確診為OHT的患者77例124眼,年齡14~56歲,Goldmann眼壓計測量眼壓值22~30mmHg。OHT組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)未治療時3次及以上應(yīng)用Goldmann眼壓計測量數(shù)值>21mmHg;(2)房角鏡檢查全周房角開放;(3)OCT檢查無神經(jīng)纖維層缺損;(4)視野檢查無缺損;(5)所有患者就診時完善最佳矯正視力、Goldmann眼壓計測量眼壓、房角鏡、眼底彩照、3D-OCT檢查確診為OHT,均為首次確診,既往未接受任何相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往葡萄膜炎、眼外傷史、眼底病等可能引起繼發(fā)性青光眼患者;(2)合并高血壓、糖尿病、自身免疫系統(tǒng)等全身其他系統(tǒng)疾病患者;(3)合并剝脫綜合征患者;(4)既往屈光不正≥6.00D(球鏡)和(或)≥3.00D(柱鏡);(5)OCT圖像模糊,圖像掃描信號(SSI)<30。根據(jù)英國GDG指南[9]依據(jù)CCT分為3組,組1:CCT<555μm共25例38眼,其中男11例17眼,女14例21眼,平均年齡32.92±15.51歲,平均眼壓24.64±2.15mmHg;組2:CCT 555~590μm共26例44眼,其中男15例26眼,女11例18眼,平均年齡28.71±12.59歲,平均眼壓25.08±2.39mmHg;組3:CCT>590μm共26例42眼,其中男14例25眼,女12例17眼,平均年齡26.64±14.13歲,平均眼壓25.77±2.22mmHg。選取同期年齡、性別、眼別均與高眼壓組相匹配的健康體檢者77例124眼作為正常對照組,其中男40例68眼,女37例56眼,年齡14~56(平均29.55±14.19)歲。對照組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)最佳矯正視力≥0.6,屈光不正<±6.00D(球鏡)和<3.00D(柱鏡);(2)眼壓≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)視神經(jīng)和視網(wǎng)膜疾病、顱內(nèi)疾病;(2)內(nèi)眼手術(shù)史;(3)OCT圖像模糊,SSI<30。四組受檢者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.12,P>0.05;F=0.81,P=0.49)。三組OHT患者間眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.48,P=0.23)。本次研究通過廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會同意,所有受檢者均簽署知情同意書。
1.2方法采用Topcon 3D-1000 OCT ver 2.4對視盤及黃斑區(qū)進(jìn)行3D-OCT掃描。OCT儀器的光源波長840nm;軸向分辨率5μm,橫向分辨率20μm;掃描速度18 000 A掃描/s;掃描深度2.0mm,視盤及黃斑區(qū)掃描范圍達(dá)直徑6mm。以鏡頭內(nèi)的視盤注視點(diǎn)及黃斑區(qū)注視點(diǎn)為注視目標(biāo),掃描模式為視盤及黃斑區(qū)3D掃描。視盤面積、視杯面積、盤沿面積、C/D面積比、C/D水平直徑比、C/D垂直直徑比、CP-RNFL平均厚度及鼻側(cè)、上方、顳側(cè)、下方各象限的CP-RNFL厚度、黃斑中心1mm、內(nèi)環(huán)鼻、內(nèi)環(huán)上方、內(nèi)環(huán)顳側(cè)、內(nèi)環(huán)下方、中心凹、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度均由系統(tǒng)自帶軟件自動測量計算所得,CCT應(yīng)用OCT自帶的AS-OCT模式采集中央角膜圖像后手工測量所得。所有數(shù)據(jù)均由同一醫(yī)師操作測量。
2.1四組受檢者視盤參數(shù)及CP-RNFL比較四組受檢者視盤面積、盤沿面積、下方CP-RNFL厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。與正常對照組相比,組1的盤沿面積變小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t組1 vs 正常對照組=-2.24,P組1 vs 正常對照組=0.03);組1、2、3的視盤面積均變大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t組1 vs 正常對照組=3.16,P組1 vs 正常對照組<0.01;t組2 vs 正常對照組=2.69,P組2 vs 正常對照組=0.01;t組3 vs 正常對照組=4.98,P組3 vs 正常對照組<0.01)。3組高眼壓組之間比較:組1下方CP-RNFL比其余兩組變薄,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t組1 vs 組2=-2.72,P組1 vs 組2=0.01;t組1 vs 組3=-2.24,P組1 vs 組3=0.03),盤沿面積比其余兩組變小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t組1 vs 組2=-2.33,P組1 vs 組2=0.02;t組1 vs 組3=-2.24,P組1 vs 組3=0.03)。4組受檢者平均CP-RNFL及鼻側(cè)、上方、顳側(cè)RNFL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1,2。
2.2四組受檢者黃斑區(qū)參數(shù)比較四組受檢者黃斑中心1mm、內(nèi)環(huán)顳側(cè)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。與正常對照組相比,組1、組2、組3的黃斑區(qū)中心1mm、黃斑中心凹、內(nèi)環(huán)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度均變薄,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(黃斑區(qū)中心1mm:t組1 vs 正常對照組=-5.13,P組1 vs 正常對照組<0.01;t組2 vs 正常對照組=-4.24,P組2 vs 正常對照組<0.01;t組3 vs 正常對照組=-5.42,P組3 vs 正常對照組<0.01;黃斑中心凹:t組1 vs 正常對照組=-5.47,P組1 vs 正常對照組<0.01;t組2 vs 正常對照組=-5.46,P組2 vs 正常對照組<0.01;t組3 vs 正常對照組=-7.12,P組3 vs 正常對照組<0.01;內(nèi)環(huán)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度:t組1 vs 正常對照組=-4.18,P組1 vs 正常對照組<0.01;t組2 vs 正常對照組=-3.12,P組2 vs 正常對照組<0.01;t組3 vs 正常對照組=-2.33,P組3 vs 正常對照組=0.02)。3組病例組之間對比,組1的內(nèi)環(huán)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度較組3變薄,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t組1 vs 組3=-2.12,P組1 vs 組3=0.04),其余參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表3。
組別眼數(shù)視盤面積(μm2)視杯面積(μm2)盤沿面積(μm2)C/D面積比C/D水平直徑比C/D垂直直徑比組1382.38±0.370.89±0.571.26±0.560.36±0.200.55±0.240.52±0.24組2442.37±0.550.74±0.551.56±0.420.29±0.170.50±0.200.48±0.20組3422.55±0.450.73±0.471.60±0.600.29±0.150.51±0.190.48±0.17正常對照組1242.13±0.360.67±0.421.46±0.330.30±0.150.53±0.150.51±0.14 F8.191.393.301.110.470.55P<0.010.250.020.350.700.65
注:組1:CCT<555μm;組2:CCT 555~590μm;組3:CCT >590μm;正常對照組:健康體檢者。
組別眼數(shù)平均CP-RNFL鼻側(cè)CP-RNFL上方CP-RNFL顳側(cè)CP-RNFL下方CP-RNFL組13898.41±5.7070.55±15.46120.00±12.4284.17±18.60119.10±13.42組244102.70±8.9669.09±15.37123.33±19.5589.64±16.27128.73±14.30組342102.74±8.5870.19±11.13125.16±16.9988.10±12.26127.74±16.24正常對照組124100.89±7.5572.72±13.31122.75±11.7384.39±10.13123.62±12.50FP2.100.100.650.590.630.591.570.203.200.03
注:組1:CCT<555μm;組2:CCT 555~590μm;組3:CCT >590μm;正常對照組:健康體檢者。
組別眼數(shù)黃斑中心1mm內(nèi)環(huán)鼻側(cè)內(nèi)環(huán)上方內(nèi)環(huán)顳側(cè)內(nèi)環(huán)下方平均厚度中心凹組138214.46±22.99291.08±14.17291.00±12.34274.63±16.27284.25±14.52261.21±9.66187.46±24.12組244221.45±17.74294.97±14.76295.97±13.50280.10±12.34286.81±15.54265.20±11.88191.65±17.44組342217.32±17.06292.77±17.24294.35±14.84282.39±12.84289.97±15.01265.81±11.05184.42±14.98正常對照組124237.31±16.83289.43±13.70293.29±9.97289.43±14.28286.85±12.67261.71±8.48218.37±24.40 FP14.64<0.011.080.360.800.507.81<0.010.770.511.920.1326.77<0.01
注:組1:CCT<555μm;組2:CCT 555~590μm;組3:CCT >590μm;正常對照組:健康體檢者。
2.3 CCT與CP-RNFL、視盤及黃斑區(qū)參數(shù)的關(guān)系CCT與盤沿面積呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.22,P=0.038),其余的參數(shù)均與CCT無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。
RNFL的厚度與屈光狀態(tài)、年齡、種族等因素相關(guān)[10],CCT不同種族差異很大[11]。為了減少偏倚,我們納入的觀察組以及對照組的性別、年齡均具有可比性,同時排除了合并全身其他系統(tǒng)疾病的患者。
對于OHT與正常人群的RNFL及視盤、黃斑參數(shù)的差異,目前有較多報道,也有不少爭議。由于黃斑區(qū)包含了50%以上全部視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層,并且其占據(jù)了30%~35%黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度,不少研究認(rèn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的參數(shù)對于青光眼的診斷意義與視盤的RNFL厚度相似甚至更好[12-13]。Dagdelen等[14]應(yīng)用頻域OCT分析認(rèn)為,OHT患眼與正常對照組相比,盤沿面積較正常人小,C/D比增大;平均RNFL和各象限RNFL厚度以及平均黃斑區(qū)厚度均較正常人變薄。張微等[15]研究認(rèn)為與正常對照組比較,高眼壓組上方、下方、顳側(cè)和鼻側(cè)RNFL及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度水平均明顯降低。但是與此相反,Barua等[16]比較OHT及正常對照組RNFL及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度,發(fā)現(xiàn)兩組沒有統(tǒng)計學(xué)的差異;Tiryaki Semra 等[17]認(rèn)為OHT患眼與正常對照組的RNFL及視盤參數(shù)均沒有統(tǒng)計學(xué)差異。而我們的研究發(fā)現(xiàn)三組高眼壓組的平均RNFL及各象限RNFL厚度,與正常對照組對比沒有統(tǒng)計學(xué)的差異;視盤參數(shù):組1的盤沿面積比正常對照組??;三組高眼壓組的視盤面積較正常對照組變大;黃斑參數(shù):三組高眼壓組黃斑中心凹、中心1mm、內(nèi)環(huán)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度變薄。我們認(rèn)為盡管OHT的各種參數(shù)在正常范圍,但與正常人群相比,還是有差異的。造成各研究結(jié)果不盡相同的原因是多方面的:是否考慮了CCT的影響;納入觀察的例數(shù),納入的人群種族不同;前期是否進(jìn)行降眼壓治療;收集病例的方法的差異(前瞻性、回顧性、橫斷面的調(diào)查研究);對OHT的定義的差異,例如有研究認(rèn)為剝脫綜合癥的患者的CCT與RNFL的厚度相關(guān)[18],但GDG的指南里OHT的診斷并不排除剝脫綜合癥。
CCT是否與POAG的RNFL厚度、視盤及黃斑參數(shù)相關(guān),仍有較大爭議。我們的研究中高眼壓組的CCT雖然與平均RNFL及各象限RNFL無相關(guān),但與盤沿面積呈正相關(guān)。我們的研究充分考慮了CCT的因素,依據(jù)其厚度差異進(jìn)行了分組研究發(fā)現(xiàn),CCT<555μm的高眼壓患眼與其余兩組病例組比較,下方CP-RNFL厚度較薄,盤沿的面積變小;與正常對照組相比,盤沿面積變小。我們認(rèn)為這和CCT對眼壓的影響有關(guān)。既往研究認(rèn)為CCT每增加0.0236mm,眼壓升高1mmHg;CCT與眼壓測量值呈正相關(guān)[8,19]。CCT較厚的患者真正的眼壓可能是正常的,只是CCT的變異使得測量的數(shù)值偏高;CCT較薄的OHT患眼的實(shí)際眼壓值比測得的數(shù)值要高;而且由于角膜基質(zhì)層和鞏膜篩板均由中胚葉發(fā)育而來,角膜基質(zhì)層約占角膜厚度的90%,推測可能CCT較薄的患者,篩板也較薄[20],對高眼壓耐受性更低,RNFL潛在的損傷可能更嚴(yán)重。Diniz-Filho 等[21]認(rèn)為眼壓增高對RNFL厚度影響最大的是顳上和顳下象限,青光眼中最先受累的是上方和下方的RNFL[22]。因此,結(jié)合文獻(xiàn)分析,我們推測是因?yàn)榻M1的CCT最薄,相比其他兩病例組,承受了比實(shí)際測量值更高的眼壓值,早期主要表現(xiàn)在下方的RNFL變薄,而盤沿的面積大小主要是由RNFL的數(shù)量決定,相應(yīng)地盤沿面積變小,CCT<555μm的OHT患者可能更容易向POAG發(fā)展。
綜上所述,我們認(rèn)為盡管OHT患者的RNFL及視盤及黃斑區(qū)各參數(shù)在正常范圍,但與正常人群對比是有差異的,由于CCT<555μm的高眼壓患者的部分RNFL及視盤參數(shù)較其余兩OHT組及正常對照組有統(tǒng)計學(xué)差異,因此,推測CCT<555μm可能是OHT向POAG轉(zhuǎn)變的危險因素,臨床上需要加強(qiáng)隨診及早期干預(yù)。