GLRA1 基因突變致過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥1 例臨床及遺傳學(xué)分析

蔡淑英 黃燕茹 胡恕香 唐麗霞 彭桂蘭

廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 1.兒童神經(jīng)康復(fù)科；2.中心實(shí)驗(yàn)室；3.新生兒科（福建廈門(mén) 361003）

過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥（hyperekplexia）是一種罕見(jiàn)的非癲癇性神經(jīng)遺傳病，遺傳方式為常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳。研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥以抑制性甘氨酸能系統(tǒng)的3 個(gè)基因（GLRA 1，GLRB和SLC6A5）突變?yōu)橹鱗1]。散發(fā)性病例比家族性病例更普遍，其臨床特征為，從新生兒期開(kāi)始的夸張的驚嚇?lè)磻?yīng)和肌張力增高等，其中56%的病例出現(xiàn)呼吸暫停事件[2]。本文回顧分析1例由GLRA1基因突變所致的過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥的患兒臨床資料，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患兒，男，2 個(gè)月29 天，因易驚，伴四肢過(guò)度用力2個(gè)月就診?；純河谏?天，因突然的外界刺激后出現(xiàn)過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)，全身僵硬，四肢肌張力增高。隨后就診于廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院新生兒科，行視頻腦電圖顯示睡眠期散發(fā)少量多灶性低波幅尖波；頭顱磁共振（MRI）示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性TI信號(hào)稍增高（考慮生理性改變），雙側(cè)大腦半球發(fā)育欠成熟。生化及血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常?？紤]新生兒驚厥，予苯巴比妥口服治療，劑量加至27 mg/d，癥狀仍無(wú)明顯緩解。后轉(zhuǎn)診至北京大學(xué)第一醫(yī)院，行視頻腦電圖示異常新生兒腦電圖，腦電成熟延遲（睡眠期稍多量交替圖形），雙側(cè)Rolandic區(qū)為主多灶性尖波發(fā)放；檢測(cè)中家長(zhǎng)指認(rèn)的發(fā)作事件未見(jiàn)發(fā)作期圖形（圖1）。予停苯巴比妥，改氯硝西泮口服，劑量從0.02 mg/(kg·d)逐漸增加0.05 mg/(kg·d)，患兒對(duì)突然的外界刺激出現(xiàn)的僵硬程度及頻次均減輕。

圖1 患兒發(fā)作期視頻腦電圖

患兒系G4P2，38+4周剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量4 270 g，母孕期無(wú)特殊，出生Apgar評(píng)分1分鐘、5分鐘和10分鐘均為9 分（均為膚色扣1 分）。家族史無(wú)特殊。入院體格檢查：神清，可逗笑，俯臥位抬頭＜45°，點(diǎn)鼻反射陽(yáng)性（叩擊患兒鼻尖，患兒頭后仰），四肢肌張力增高，余查體未見(jiàn)明顯異常。入院后再次行視頻腦電圖檢查，期間經(jīng)家屬同意，再予叩擊患兒鼻尖，誘發(fā)患兒頭后仰，同期的腦電圖不伴異常放電，均為肌電偽差（圖2）。Alberta 嬰兒運(yùn)動(dòng)量表（Alberta Infant Motor Scale，AIMS）檢查示：總分10分，百分位25%～50%（AIMS評(píng)估檢查將原始分?jǐn)?shù)總分轉(zhuǎn)換為百分等級(jí)，并與年齡相匹配的同齡人的等級(jí)進(jìn)行比較，第五百分位數(shù)以下的嬰兒被確定為運(yùn)動(dòng)發(fā)育不良[3]）。入院后繼續(xù)給予氯硝西泮口服，劑量0.05 mg/(kg·d)，并予小兒推拿等功能訓(xùn)練。

圖2 叩擊患兒鼻尖時(shí)的腦電圖及肌電圖

為明確病因，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核及家屬知情同意后，采集患兒及其父母外周靜脈血各5 mL，使用Agilent SureSelect Human All Exon V6芯片，illumina novaseq 6000平臺(tái)進(jìn)行全外顯子組測(cè)序，獲取原始數(shù)據(jù)，進(jìn)行基因序列的生物信息分析。根據(jù)測(cè)序結(jié)果，對(duì)患兒及其父母的血液樣本進(jìn)行Sanger測(cè)序分析，進(jìn)一步驗(yàn)證GLRA 1基因變異。Sanger 測(cè)序分析由廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成，測(cè)序引物見(jiàn)表1。全外顯子測(cè)序結(jié)果顯示：患兒攜帶GLRA1基因雜合突變（NM_000171.3），第8號(hào)外顯子c.920A＞G雜合突變，該突變致第307 位氨基酸由酪氨酸變?yōu)榘腚装彼幔╬.Tyr307Cys），為錯(cuò)義突變。進(jìn)一步父母來(lái)源驗(yàn)證顯示，其父母均未見(jiàn)該位點(diǎn)的突變，患兒GLRA1基因雜合突變?yōu)樾律蛔儯▓D3）。查閱知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，以及人類(lèi)在線孟德?tīng)栠z傳數(shù)據(jù)庫(kù)（OMIM）、ClinVar 數(shù)據(jù)庫(kù)、人類(lèi)基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD）、千人基因組計(jì)劃等，均未見(jiàn)該位點(diǎn)突變的報(bào)道。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG，American College of Medical Genetics and Genomics）序列變異解讀標(biāo)準(zhǔn)和指南[4]進(jìn)行致病性判斷。患兒GLRA 1基因c.920 A＞G 變異為新發(fā)變異，變異位點(diǎn)位于關(guān)鍵功能區(qū)域（神經(jīng)遞質(zhì)門(mén)控立直通道跨膜結(jié)構(gòu)域2），在ESP數(shù)據(jù)庫(kù)、千人數(shù)據(jù)庫(kù)、EXAC數(shù)據(jù)庫(kù)中正常對(duì)照人群未發(fā)現(xiàn)的變異，多種在線軟件預(yù)測(cè)該變異致病，且患兒的表型與hyperekplexia1相符，根據(jù)ACMG致病性評(píng)級(jí)為疑似致病性變異。

圖3 患兒及其父母GLRA1 基因Sanger 測(cè)序圖

表1 Sanger測(cè)序驗(yàn)證GLRA1基因變異位點(diǎn)所在的DNA序列擴(kuò)增和測(cè)序引物

患兒經(jīng)氯硝西泮口服治療后，過(guò)度驚嚇癥狀明顯改善，對(duì)突然的外界刺激出現(xiàn)的僵硬程度及頻次均較前減輕，但叩擊鼻尖仍頭后仰，四肢的肌張力仍偏高。繼續(xù)予推拿的康復(fù)治療，改善肌張力，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育。

2 討論

過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)遺傳病，主要臨床特征是從生后開(kāi)始的對(duì)突然的觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)刺激產(chǎn)生過(guò)度夸張的反應(yīng)，表現(xiàn)為全身緊張，身體僵硬等。在新生期有因攝食等觸覺(jué)刺激而誘發(fā)口咽運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重的有因呼吸暫停引起腦損傷和猝死等并發(fā)癥的危險(xiǎn)[5]。在嬰兒期以后，患兒過(guò)度的驚嚇?lè)磻?yīng)及身體僵硬常逐漸減輕或消失，有些也可持續(xù)存在，在年長(zhǎng)兒中可表現(xiàn)為因驚嚇后出現(xiàn)反復(fù)摔倒，并持續(xù)至成年[6-8]。此外，過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥還可出現(xiàn)睡眠期周期性肢體運(yùn)動(dòng)、臍疝或腹股溝疝、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等表現(xiàn)[9]。對(duì)于過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥的診斷，可通過(guò)特征性的體征，即點(diǎn)鼻試驗(yàn)（叩擊鼻尖，患兒出現(xiàn)屈肌痙攣）陽(yáng)性得到證實(shí)[10]。本例患兒有此特征性表現(xiàn)。過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥發(fā)作期腦電圖不伴癲癇樣放電，本例患兒發(fā)作間期腦電圖為非特異性改變，誘發(fā)驚嚇?lè)磻?yīng)時(shí)的同期腦電圖可見(jiàn)大量肌電偽差并遮蓋腦波。過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥其他的實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)異常。由于臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，患兒的過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)可能被誤診為全身性強(qiáng)直性癲癇[11]或新生兒破傷風(fēng)，被錯(cuò)誤地進(jìn)行抗癲癇藥物治療。

過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥的遺傳方式為常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳，主要是因抑制性甘氨酸神經(jīng)傳遞缺陷所致。甘氨酸受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中一種重要的抑制性受體，在脊髓中對(duì)神經(jīng)-肌肉回路中的反饋控制機(jī)制中，分別在平衡運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元中放電以及在腦干中對(duì)呼吸節(jié)律產(chǎn)生重要作用[12-13]。甘氨酸受體是由3個(gè)α亞基和2個(gè)β亞基組成的跨膜五聚體離子通道，受體上α 或β 亞基的突變可引起氯離子通道開(kāi)關(guān)異常，進(jìn)而導(dǎo)致突觸抑制失效，表現(xiàn)出過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)[14]。

基因分析有助于確診過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥。目前報(bào)道有5個(gè)基因變異與過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥有關(guān)：編碼抑制性甘氨酸受體α 1 亞基（GLRA 1）、甘氨酸受體β 亞基（GLRB）及編碼突觸前鈉和氯依賴(lài)性甘氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SLC6A5）等，其他罕見(jiàn)的基因變異有編碼甘氨酸能簇分子（GPHN）和編碼膠體雙素（ARHGEF9）[1]。不同的基因型，其臨床表現(xiàn)具有差異。文獻(xiàn)報(bào)道，具有SLC 6 A 5和GLRB基因變異的患兒，新生兒期即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，呼吸暫停的可能性明顯更高[2,15]。超半數(shù)GLRB基因變異患兒出現(xiàn)言語(yǔ)遲緩、認(rèn)知落后及學(xué)習(xí)困難等表現(xiàn)[16]。GLRA 1基因是引起過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥最常見(jiàn)的致病基因[17]。本例患兒全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)GLRA1基因雜合突變，表現(xiàn)為新生兒期起即出現(xiàn)突然的外界刺激后的過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)，全身僵硬，四肢肌張力增高。患兒的父母均未見(jiàn)該位點(diǎn)的突變，為新生突變，符合常染色體顯性遺傳方式。該突變致第307 位氨基酸由酪氨酸變?yōu)榘腚装彼幔╬.Tyr 307 Cys），為錯(cuò)義突變，目前國(guó)際上尚未見(jiàn)該突變的報(bào)道。

對(duì)于過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥的治療，首選藥物是氯硝西泮[18]。氯硝西泮為苯二氮卓類(lèi)藥物，作用于甘氨酸門(mén)控的氯離子通道，加強(qiáng)中樞抑制性γ－氨基丁酸（GABA）與GABAα受體的結(jié)合，加速神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的氯離子內(nèi)流，使細(xì)胞超極化，進(jìn)而增強(qiáng)GABA 能神經(jīng)元介導(dǎo)的突觸抑制，降低神經(jīng)元的興奮性。在臨床上，氯硝西泮的劑量需根據(jù)患兒的病情和耐受情況進(jìn)行調(diào)整，其劑量范圍為0.02～0.2 mg/(kg·d)[19]，病情穩(wěn)定后以較低劑量維持即可，但治療持續(xù)時(shí)間目前尚無(wú)定論。文獻(xiàn)報(bào)道，個(gè)別患兒經(jīng)長(zhǎng)期維持治療后停藥仍可復(fù)發(fā)[17]。應(yīng)用氯硝西泮后，多數(shù)GLRB基因變異患兒的癥狀完全消失，或僅存在不同程度的過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)[16]。此外，其他抗癲癇藥物也有用于過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥的治療，如苯巴比妥、丙戊酸、卡馬西平等，但治療效果尚存在爭(zhēng)議[20-21]。本例患兒應(yīng)用苯巴比妥治療癥狀無(wú)明顯緩解，后改用氯硝西泮治療，劑量逐漸增加至0.05 mg/(kg·d)時(shí)過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)改善，對(duì)突然的外界刺激出現(xiàn)的僵硬程度及頻次均較前減輕，但四肢的肌張力仍偏高，目前患兒仍在治療隨訪中。

過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥的預(yù)后一般較好，肢體僵硬約在3 歲時(shí)消退，但夸張的驚嚇仍然存在，導(dǎo)致頻繁跌倒，受傷和社交焦慮[15]。運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育往往正常或僅輕度落后，多數(shù)患兒發(fā)育落后的程度可隨年齡增長(zhǎng)而逐步恢復(fù)到正常水平[22]。本例患兒采用Alberta 嬰兒運(yùn)動(dòng)量表評(píng)估未提示運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常。因過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)癥有新生兒和嬰兒呼吸暫停以及嬰兒猝死的風(fēng)險(xiǎn)，且易被誤診，故早期識(shí)別很重要。雖然大多數(shù)患兒對(duì)氯硝西泮有反應(yīng)，但仍需密切隨訪。