簽派放行中人因差錯(cuò)研究

羅鳳娥， 李鵬程， 俎振洲， 周廣杯

(中國民用航空飛行學(xué)院 空中交通管理學(xué)院， 四川 廣漢 618307)

簽派放行環(huán)節(jié)是航空公司運(yùn)行控制的重要環(huán)節(jié)，簽派員工作的主要任務(wù)是負(fù)責(zé)航空器的放行、航班燃油的計(jì)算、飛行計(jì)劃的制作及監(jiān)控等一系列重要的安全責(zé)任[1]。簽派員的工作關(guān)乎著航班運(yùn)行的安全和效益。目前在航空公司的實(shí)際運(yùn)營中對于航空器的簽派放行存在一些漏洞與不足，在一些不安全事件中同時(shí)也暴露出簽派員人為原因的差錯(cuò)。簽派員的人因差錯(cuò)會(huì)影響航班的正常運(yùn)行以及公司的效益甚至造成飛行事故，所以研究簽派員在簽派放行中的人因差錯(cuò)對于飛行安全、航班正點(diǎn)、運(yùn)行效益的保證是十分重要的[2]。

1 簽派放行中人因差錯(cuò)分類及研究

簽派員在放行工作中需要從飛機(jī)狀態(tài)、機(jī)組信息、起飛機(jī)場、起飛備降、飛行航路、供氧分析、飄降分析、航路備降、目的機(jī)場、目的備降、飛行計(jì)劃、航班業(yè)載、航班信息、放行報(bào)文、后續(xù)資料這15個(gè)方面依次完成評估和相關(guān)報(bào)文資料的拍發(fā)。

什么是人因差錯(cuò)？不同學(xué)者有不同的定義，例如Reason認(rèn)為人誤應(yīng)當(dāng)是人的意向型行為或計(jì)劃，在不存在外力影響的基礎(chǔ)上，無法獲得其所預(yù)期的結(jié)果或者并沒實(shí)現(xiàn)其預(yù)先設(shè)置的目標(biāo)[3]。對于簽派員的人因差錯(cuò)，筆者結(jié)合其他學(xué)者對于人因差錯(cuò)的定義綜合考慮，認(rèn)為其概念應(yīng)當(dāng)是：簽派員各類行為的后果已經(jīng)和預(yù)先設(shè)置的目標(biāo)差生偏差，或已經(jīng)超過能夠接受的界限。其涵蓋個(gè)人以及組織的問題。其具體表現(xiàn)形態(tài)是：沒有實(shí)現(xiàn)必要目標(biāo)；實(shí)現(xiàn)了無需實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)；對意外出現(xiàn)的事情沒有針對性做出反應(yīng)；沒有意識出現(xiàn)危險(xiǎn)狀況；對繁雜的認(rèn)知反應(yīng)形成了并不合理的決定。

所有人因差錯(cuò)的產(chǎn)生都是由內(nèi)因和外因共同造成的。筆者在閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合一些簽派放行中的差錯(cuò)事件分析之后認(rèn)為簽派在放行中的人因差錯(cuò)可以劃分成下列幾種：忽視飛機(jī)性能、忽視重要航空通告、航行路線數(shù)據(jù)信息獲取出現(xiàn)問題、和機(jī)組溝通不良、航班油量和載重問題、惡劣氣象條件及機(jī)場特殊條件等[4]。

2 改進(jìn)的針對簽派員放行工作的HFACS人因差錯(cuò)模型

民航簽派員在放行中出現(xiàn)的人因差錯(cuò)模型呈現(xiàn)復(fù)雜性和多樣性的特點(diǎn)，假如單純的將人因差錯(cuò)出現(xiàn)問題的原因認(rèn)定成簽派員相關(guān)專業(yè)知識和綜合素養(yǎng)的欠缺和主觀能動(dòng)性的欠缺是不夠且片面的。目前在簽派員人因差錯(cuò)成因的選擇和確定方面還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模型，筆者在閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，不同的分析方法和數(shù)學(xué)模型分析人因差錯(cuò)的成因的時(shí)候得出的結(jié)果差異較大。所以就需要確定一個(gè)統(tǒng)一的簽派員人因差錯(cuò)模型來對其進(jìn)行分析。

人因分析分類系統(tǒng)HFACS(Human Factor Analysis and Classification System)是美國海軍、FAA開發(fā)的一個(gè)實(shí)用的人為因素分析系統(tǒng)，該模型建立在REASONM模型基礎(chǔ)上，定義了Reason模型中的隱性因素和顯性因素[5]。該系統(tǒng)將差錯(cuò)分為四個(gè)層次：組織影響、不安全管理、不安全行為的前提條件、簽派員不安全行為，每層中又細(xì)分為不同的類別[4]。HFACS模型重點(diǎn)應(yīng)用于民航運(yùn)行中的現(xiàn)行失效和潛在失效對民航事故人為因素的探討，該模型認(rèn)為不安全事件的產(chǎn)生通常是摻雜一系列的因素，環(huán)環(huán)相扣而導(dǎo)致的[6]。從組織管理層、監(jiān)督層、操作者的狀態(tài)到不安全行為是環(huán)環(huán)相扣的。但是HFACS模型是針對飛行機(jī)組原因的人誤提出的，要將其應(yīng)用于簽派員在放行中的人因差錯(cuò)還應(yīng)當(dāng)要素進(jìn)行改進(jìn)。筆者基于HFACS模型改進(jìn)的針對于簽派員放行中的HFACS模型如下圖1所示。

圖1 針對簽派員放行工作改進(jìn)的HFACS模型

由圖1可以看出針對簽派員放行中人因差錯(cuò)的改進(jìn)HFACS模型將事故發(fā)生的整個(gè)過程分解為4個(gè)環(huán)環(huán)相扣的層次，其中簽派員不安全行為直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，同時(shí)組織作用、不安全管理、不安全行為的前提這三個(gè)要素一般能夠通過逐步傳導(dǎo)給簽派員行為，導(dǎo)致簽派員不安全行為的發(fā)生，這三個(gè)因素作為隱性因素間接導(dǎo)致不安全事件或事故的發(fā)生，而簽派員不安全行為作為顯性因素直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。

3 基于改進(jìn)的HFACS模型的定量分析灰色相關(guān)聯(lián)理論法介紹

簽派人因差錯(cuò)的實(shí)際影響非常復(fù)雜，具體涵蓋操作者自身、情景認(rèn)知、氣象要素、組織管理要素等，因而要判定所有影響要素其實(shí)存在極大的難度，很多要素外在表現(xiàn)并不清晰，基本無法量化，簽派放行中的人因差錯(cuò)事件的發(fā)展是個(gè)灰色過程，所以可以采用灰色相關(guān)聯(lián)分析的方法進(jìn)行分析[7]?；疑P(guān)聯(lián)理論著重處理“小樣本數(shù)據(jù)”“貧信息”，其特點(diǎn)是“少數(shù)據(jù)建?！盵8]。

3.1 基于改進(jìn)的HFACS模型的灰色相關(guān)聯(lián)分析方法

灰色關(guān)聯(lián)研究方法的根本是運(yùn)算相應(yīng)關(guān)聯(lián)度，其具體理念是[9]：

2)對變量序列無量綱化處理。通常情況下，變量序列存在不同的量綱或者是數(shù)量級，為預(yù)防對數(shù)量級小的變量的忽視從而保證結(jié)果的可靠性，應(yīng)當(dāng)具有針對性的對變量序列進(jìn)行無量綱化處理。目前比較通用的變量序列無量綱化處理方式分別是初值化以及均值化方式。均值化方式一般通過公式(2)處理，初值化方式則通過公式(3)處理，如下所示。

(2)

(3)

i=0,1,2,…,n;k=1,2,…,N。

經(jīng)過無量綱化后各因素形成的矩陣為如下所示：

(4)

3)求差序列、最大差和最小差。通過式(4)里首列(參考序列)和其余所有列(對比序列)之間存在的絕對差值，能夠獲得絕對差值矩陣，具體為：

(5)

(6)

絕對差指針中最大數(shù)和最小數(shù)機(jī)位最大差和最小差：

(7)

(8)

4)計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)。將絕對差矩陣中的數(shù)據(jù)做如下變換：

(9)

可以得到關(guān)聯(lián)系數(shù)矩陣為：

(10)

上式里：分辨系數(shù)ρ會(huì)于(0,1)范疇中選擇數(shù)值，通常將其定為0.5。ρ數(shù)值越低，就愈加可以增加關(guān)聯(lián)系數(shù)間存在的相應(yīng)差別。

5)求關(guān)聯(lián)度[10]：

(11)

γi屬于序列xi以及序列x0間存在的關(guān)聯(lián)度，數(shù)值越高，證明xi和x0關(guān)聯(lián)越緊密。

6)關(guān)聯(lián)程度順序。把所有的對比序列以及參考序列相應(yīng)關(guān)聯(lián)度由小至大依照次序排布，關(guān)聯(lián)度越緊密，證實(shí)對比序列和參考序列的變動(dòng)趨向愈加相近。

假如把參考序列以及對比序列繪制為曲線，明顯關(guān)聯(lián)度能夠體現(xiàn)兩條曲線的一致情況。假如兩個(gè)序列繪制的曲線形態(tài)近似，那么二者間的關(guān)聯(lián)度較高。相反二者關(guān)聯(lián)度越低。

7)簽派人誤因素灰色關(guān)聯(lián)研究。研究背景和相關(guān)材料信息：

簽派出現(xiàn)人誤對航空企業(yè)安全運(yùn)轉(zhuǎn)與收益存在極大的負(fù)面作用，無法大量獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。所以本論文只選擇了2018年1-7月出現(xiàn)的信息較為詳實(shí)的簽派人誤(人因差錯(cuò))其中1月、2月、3月、4月、5月、6月、7月分別出現(xiàn)了60起、39起、34起、34起、32起、36起、46起。通過HFACS模型對以上人誤情況實(shí)施研究，甄選和人存在聯(lián)系的變量，由上文中述及的四個(gè)角度實(shí)施研究，繼而獲取人誤狀況研究的基礎(chǔ)。繼而對初步選擇的所有變量實(shí)施研究，具體情況可由表1獲知。

人誤和所有因素間的關(guān)聯(lián)研究以及運(yùn)算：將首層人誤總數(shù)(X0)用作參考序列，將第二層中的主要因素也就是X1，X2,X3,X4作比較序列，各序列經(jīng)初值經(jīng)處理得[11]：

表1 人誤諸因素處置處理值

表2 一級最小差、一級最大差計(jì)算結(jié)果表

然后取ρ=0.5，根據(jù)關(guān)聯(lián)系數(shù)公式，分別求得：

ξ1=(1.0000 0.4389 0.3559 0.3324 0.5500 0.6483 0.3559)

ξ2=(1.0000 0.4000 0.4444 0.3333 0.5323 0.3819 0.6165)

ξ3=(1.0000 0.7507 0.3333 0.3581 0.1915 0.8696 1.0000)

ξ4=(1.0000 0.8495 0.6934 0.6529 0.6716 0.7146 0.3334)

故由關(guān)聯(lián)度計(jì)算公式可得：γ1=0.5257,γ2=0.5298,γ3=0.6426,γ4=0.7029。

關(guān)聯(lián)度順序?yàn)椋害?>γ3>γ2>γ1。

經(jīng)過各因素之間的相互比較，結(jié)合上述關(guān)聯(lián)度的排序結(jié)果獲得的論斷是：對人誤存在影響的要素關(guān)聯(lián)度依照重要程度是組織影響、不安全的管理、不安全行為前提條件以及簽派員不安全行為。所有影響要素和簽派人誤的關(guān)聯(lián)度情況參照圖2。

圖2 人誤所有影響要素和簽派人誤事件間存在的關(guān)聯(lián)度

3.2 結(jié)果討論

簽派人誤出現(xiàn)各類不安全狀況的影響要素次序具體是：組織作用、不安全管理行為、不安全行為前提、不安全行為。這與Shappell等人的研究結(jié)論基本相一致[12]。

簽派人誤(人因差錯(cuò))的四個(gè)影響因素中，組織影響具有最高的關(guān)聯(lián)度，而簽派資源分配(包括對員工業(yè)務(wù)的培訓(xùn)等)與組織氛圍(組織安全文化)是組織影響中的主要因素；在不安全的管理方面，監(jiān)督存在問題是其中最為根本的要素，其具體應(yīng)當(dāng)是監(jiān)督管理者沒有提供完善的DRM培訓(xùn)課程、飛行計(jì)劃中對飛機(jī)安全和航線安全關(guān)注度不夠、未對航班實(shí)行持續(xù)監(jiān)控等；在不安全行為方面，簽派員的技能差錯(cuò)、決策差錯(cuò)與違規(guī)是主要的影響因素，在具體行為上表現(xiàn)為：提供錯(cuò)誤的飛行計(jì)劃、提供不當(dāng)?shù)娘w行限制、漏發(fā)放行命令、放行超載航空器、沒有依據(jù)規(guī)定操作流程完成交接班等。

4 國內(nèi)航空公司簽派放行人因差錯(cuò)事故案例：基于改進(jìn)的HFACS模型定性分析

4.1 案例經(jīng)過

某天，簽派員依照規(guī)定流程放行xx9115(浦東-北京)航班，而飛行員在完成準(zhǔn)備工作之時(shí)發(fā)覺簽派提供的相應(yīng)飛行方案里的航路信息存在錯(cuò)誤。機(jī)組經(jīng)由甚高頻和簽派進(jìn)行溝通，在簽派以及當(dāng)班情報(bào)員查驗(yàn)之后發(fā)現(xiàn)，飛行方案確實(shí)具有航路信息問題，情報(bào)員在更改之后簽派再度更改飛行計(jì)劃同時(shí)交給機(jī)組，就是由于出現(xiàn)了該情況導(dǎo)致xx9115航班最終延誤49分鐘。

4.2 案例原因

簽派員發(fā)覺數(shù)據(jù)信息庫里不存在浦東-北京的航線信息不能完成飛行方案，請求當(dāng)班情報(bào)員導(dǎo)入此航路信息，情報(bào)員導(dǎo)入信息之后沒有校驗(yàn)、確定是否精準(zhǔn)，第二日簽派員制作飛行計(jì)劃之時(shí)也沒有審慎的查驗(yàn)航路是否存在問題，最終飛行員發(fā)現(xiàn)航路信息錯(cuò)誤但已經(jīng)造成航班延誤。

4.3 案例基于改進(jìn)的HFACS模型定性分析

首先從第一層(組織影響)分析來說，組織氛圍方面暴露出工作態(tài)度渙散，不夠仔細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，組織程序方面的運(yùn)行管理缺乏有效監(jiān)督；然后從第二層(不安全的管理)分析來說，監(jiān)督不充分方面暴露出缺乏監(jiān)督檢查的情景意識。沒有及時(shí)糾正問題，對于系統(tǒng)航路數(shù)據(jù)沒有及時(shí)修改添加；然后從第三層(不安全行為的前提條件)分析來說，簽派員沒有檢查情報(bào)員提供的航路數(shù)據(jù)說明其對航班的警惕性和情景意識差，暴露出其精神/生理狀態(tài)差，精力不夠集中。最后從第四層(簽派員不安全行為)分析來說，未對航路數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查處于技能差錯(cuò)方面的漏掉檢查單上的項(xiàng)目、注意力分配不當(dāng)。

5 預(yù)防簽派放行中人因差錯(cuò)對策

首先從組織影響層面來說，航空公司應(yīng)當(dāng)樹立良好的企業(yè)文化和安全意識[13]，建立合理的班組制度、獎(jiǎng)懲制度，及時(shí)更新設(shè)備系統(tǒng)，建立踏實(shí)認(rèn)真、仔細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ魑幕凸ぷ鲬B(tài)度；其次從不安全的管理層面來說，航空公司應(yīng)當(dāng)建立合理的排班制度，及時(shí)更新維護(hù)系統(tǒng)設(shè)備，在管理上加強(qiáng)對班組人員的監(jiān)督機(jī)制；最后在不安全行為的前提條件層面，加強(qiáng)對簽派員的DRM訓(xùn)練[14]，從而提高簽派員的抗壓能力和心理素質(zhì)。倡導(dǎo)運(yùn)動(dòng)健身，增強(qiáng)員工體魄；針對簽派員不安全行為層面，加強(qiáng)專業(yè)能力的培訓(xùn)和相關(guān)規(guī)章手冊的學(xué)習(xí)，建立交叉檢查和放行電子檢查單機(jī)制[15]。

6 總結(jié)

簽派放行工作責(zé)任重大且涉及部門眾多，簽派員的人誤疏漏較輕會(huì)致使返航備降，嚴(yán)重之時(shí)會(huì)致使出現(xiàn)嚴(yán)重的飛行事故。針對防止簽派人誤問題的策略一定要由業(yè)務(wù)能力、綜合能力、相關(guān)設(shè)備、組織管控、規(guī)章規(guī)定約束等多方面全面應(yīng)對，構(gòu)建多層重疊設(shè)置的安全防護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，這樣才能達(dá)到降低防范簽派人因差錯(cuò)，保障航班運(yùn)行安全的目的。