腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期孕婦分娩及產(chǎn)后腦鈉肽和高敏感性肌鈣蛋白T的影響

勞誠毅 朱茂靈 王宗杰

[摘要] 目的 觀察腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期孕婦分娩及產(chǎn)后腦鈉肽（BNP）、高敏感性肌鈣蛋白T（CTnT-hs）的影響。 方法 選擇2017年1月～2018年12月廣西壯族自治區(qū)南寧市婦幼保健院產(chǎn)科住院待產(chǎn)的120例子癇前期孕婦作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組及對照組，每組60例。對照組常規(guī)解痙、降壓處理;觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛。觀察組自然分娩孕婦記為觀察亞組;對照組自然分娩孕婦記為對照亞組。比較兩亞組潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、分娩后2 h及分娩后第42天BNP、cTnT-hs水平，記錄兩亞組分娩后第42天血壓的發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組自然分娩45例，對照組自然分娩39例。觀察亞組不同產(chǎn)程BNP水平低于對照亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩亞組不同產(chǎn)程cTnT-hs比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛能降低子癇前期孕婦分娩過程及分娩后BNP水平，降低分娩后第42天高血壓的發(fā)生率，降低剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞] 子癇前期;分娩鎮(zhèn)痛;腦鈉肽;高敏感性肌鈣蛋白T;產(chǎn)后高血壓

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0127-04

[Abstract] Objective To observe the effect of lumbar stiffness combined block for labor analgesia on brain natriuretic peptide （BNP） and high sensitivity troponin T （cTnT-hs） in preeclampsia pregnant women during delivery and postpartum. Methods From January 2017 to December 2018， 120 cases with preeclampsia pregnant women who were hospitalized in Department of Anesthesiology， Nanning Maternal and Child Health Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected as research object. According to the random number table methcd， they were divided into observation group and control group， with 60 cases in each group. Control group was treated with routine spasmolysis， antihypertensive， while observation group was treated with lumbar stiffness combined block for labor analgesia on the basis of control group. Natural childbirth pregnant women of observation group were recorded as the observation subgroup， natural childbirth pregnant women of control group were recorded as the control subgroup. BNP and cTnT-hs levels were compared in the two subgroups during the incubation period， the active period， the second stage of labor， 2 h after delivery and the 42nd day after delivery， and the occurrence of blood pressure on the 42nd day after delivery were recorded in the two subgroups. Results There were 45 natural childbirth pregnant women in the observation group and 39 natural childbirth pregnant women in the control group. BNP levels at different stages of labor in the observation subgroup were lower than those in the control subgroup， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There were no significant differences in cTnT-hs between the two subgroups at different stages of labor （P > 0.05）. Conclusion Lumbar stiffness combined block for labor analgesia can reduce the delivery process and post-delivery BNP level of pre-eclampsia pregnant women， reduce the incidence of hypertension on the 42nd day after delivery， and reduce the rate of cesarean section.

[Key words] Preeclampsia; Labor analgesia; Brain natriuretic peptide; High sensitivity troponin T; Postpartum hypertension

分娩過程中，宮縮引起的疼痛應(yīng)激可造成產(chǎn)婦血壓升高，心臟負(fù)荷加重，血中皮質(zhì)醇等兒茶酚胺含量大量增加[1]。子癇前期孕婦病情加重，腦鈉肽（BNP）水平升高，孕婦心功能逐漸下降，BNP可作為診斷子癇前期和判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[2]。心肌肌鈣蛋白由肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）及肌鈣蛋白C（TnC）組成。Hasan等[3]研究發(fā)現(xiàn)cTnI可評價(jià)孕產(chǎn)婦子癇前期的病情，且子癇前期孕婦高敏感性肌鈣蛋白I（cTnI-hs）較正常孕婦明顯增高，聯(lián)合檢測D-二聚體和cTnI-hs，可以用于預(yù)測、診斷和評價(jià)子癇前期孕婦的狀況[4]。本研究探討腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期孕婦分娩過程和分娩后BNP、cTnT-hs的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月廣西壯族自治區(qū)南寧市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科住院的子癇前期孕婦120例作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。觀察組自然分娩45例（75%）記為觀察亞組，對照組自然分娩39例（65%）記為對照亞組，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》（2015版）[5]子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn);②有陰道試產(chǎn)條件者;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[6]Ⅰ～Ⅱ級者;④患者和/或家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有椎管內(nèi)阻滯禁忌證者;②產(chǎn)婦不愿意接受椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛;③經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

1.2 方法

對照組常規(guī)解痙、降壓處理。觀察組常規(guī)解痙降壓，進(jìn)入產(chǎn)程（宮口≥1 cm）時，孕婦本人及家屬簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書后，采用腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛。孕婦取左側(cè)臥位，腰3～4椎管作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后鞘內(nèi)注射舒芬太尼8 μg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1170118），腦脊液稀釋至1.5 mL。注藥結(jié)束后，使用一次性麻醉導(dǎo)管（加強(qiáng)型）向硬膜外腔頭端置入3 cm，接無線鎮(zhèn)痛泵（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司，型號：REHN 11）。人先無線鎮(zhèn)痛藥物配方為：0.125%鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：170302）60 mL+舒芬太尼18 μg。視覺模擬評分（VAS）≥3分時啟動鎮(zhèn)痛泵，負(fù)荷量12 mL，背景量4 mL，患者每次自控鎮(zhèn)痛劑量（PCA）7 mL，鎖定時間20 min。產(chǎn)后2 h停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩亞組潛伏期（子宮口≥1 cm）、活躍期（子宮口≥3 cm）、第二產(chǎn)程（子宮口開全）、分娩后2 h及分娩后第42天BNP和cTnT-hs水平;②比較兩亞組分娩后第42天血壓水平，血壓的正常值參考范圍為90～140/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩亞組BNP水平比較

觀察亞組不同產(chǎn)程BNP水平低于對照亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.2 兩亞組cTnT-hs水平比較

兩亞組不同產(chǎn)程cTnT-hs比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.3 兩亞組血壓情況比較

分娩后第42天，觀察亞組血壓正常40例（88.8%），對照亞組血壓正常26例（66.7%），觀察組血壓正常率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.128，P < 0.05）。

3 討論

子癇前期多在懷孕20周出現(xiàn)，孕婦血壓升高，體內(nèi)血管病變可引起全身多系統(tǒng)病變，孕婦合并心臟損傷將增加心力衰竭的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[7-13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有效的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可以減少孕婦應(yīng)激反應(yīng)[8]。

當(dāng)心室壓力增加、左心室容量負(fù)荷增加時，左心室產(chǎn)生的BNP顯著增多。BNP反映左心室舒張末壓，對心功能不全的診斷具有重要價(jià)值和意義。研究發(fā)現(xiàn)[14]，高血壓患者BNP水平與血壓水平、收縮壓、舒張壓呈正相關(guān)。徐珩等[15]發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦心臟形態(tài)發(fā)生變化、心功能受損，BNP水平可在一定程度上反映患者的心功能狀態(tài)。張溫等[16]研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕產(chǎn)婦的血清BNP、血管內(nèi)皮生長因子受體（sFlt-1）水平異常升高，與病情發(fā)展密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察亞組不同產(chǎn)程BNP水平均低于對照亞組（P < 0.05），提示分娩鎮(zhèn)痛可降低子癇前期孕婦分娩前后BNP水平，改善心功能狀態(tài)。

cTnT-hs具有閾值低、敏感性高的特點(diǎn)。cTnT-hs閾值為4 pg/mL，提示輕微高敏感性肌鈣蛋白改變就能夠作為判斷心肌損傷的病理依據(jù)[17]，故cTnT-hs可提早診斷心肌損傷，縮小肌鈣蛋白盲區(qū)時間窗，有助于臨床診斷。吳麗群等[18]研究發(fā)現(xiàn)，BNP、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌鈣蛋白等各指標(biāo)聯(lián)合檢測有助于早期識別重度子癇前期并發(fā)急性左心衰。Pergialiotis等[19]研究結(jié)果顯示，子癇前期孕婦的肌鈣蛋白高于正常值，很多的研究只報(bào)道了同一個時間點(diǎn)的結(jié)果，建議今后的研究在產(chǎn)前和產(chǎn)后幾周內(nèi)持續(xù)觀察孕婦肌鈣蛋白水平。本研究結(jié)果顯示，兩亞組不同產(chǎn)程cTnT-hs比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。而分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期孕婦分娩結(jié)束后的近期內(nèi)（產(chǎn)后第1、3、5天）甚至產(chǎn)后幾周內(nèi)數(shù)值變化是否有影響，有待于進(jìn)一步的研究。

目前，子癇前期產(chǎn)后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)在國內(nèi)尚未得到足夠重視，子癇前期患者分娩后近期或遠(yuǎn)期高血壓發(fā)生率升高的原因至今未明。李莉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦在宮口開1 cm時使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可降低孕婦的應(yīng)激反應(yīng)，維持孕婦循環(huán)穩(wěn)定。Unverdi等[21]發(fā)現(xiàn)隨著子癇前期孕婦分娩結(jié)束后，一段時期內(nèi)仍有孕婦存在高血壓及蛋白尿。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[22]，子癇前期孕婦產(chǎn)后高血壓發(fā)病率為25.36%，產(chǎn)前收縮壓、舒張壓高均為產(chǎn)后高血壓的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)觀察亞組第42天血壓正常率高于對照亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示開展分娩鎮(zhèn)痛可以減少子癇前期孕婦分娩后第42天高血壓的發(fā)生率，但對遠(yuǎn)期高血壓的發(fā)生率是否有降低作用，有待于研究。

Ding等[23]研究結(jié)果顯示，分娩過程中實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，能降低剖宮產(chǎn)率。國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[24-25]，子癇前期孕婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，可以減少孕婦應(yīng)激反應(yīng)，改善母嬰結(jié)局。本研究觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組（P < 0.05），提示腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛可以降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛能夠降低子癇前期孕婦分娩過程及分娩后BNP水平，降低分娩后第42天高血壓的發(fā)生率，降低剖宮產(chǎn)率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 陳微，朱貴琴，梁剛.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對妊娠期高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、血壓及分娩結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（6）：1254-1257.

[2]? 黃蕾，毛艷紅，曹越，等.子癇前期孕婦NT-proBNP水平與妊娠結(jié)局關(guān)系的初步探討[J]. 武漢醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，39（3）：436-439.

[3]? Hasan N，McColgan P，Bentley P，et al. Towards the identification of biomarkers for acute stroke in human：a comprehensive systematic review [J]. Br J Clin Pharmacol，2012，74（2）：230-240.

[4]? 趙澤燕，靳雙玲，李曉琴，等.子癇前期血清超敏肌鈣蛋白I和D-二聚體的變化及其臨床意義[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，30（2）：130-132.

[5]? 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組.妊娠期高血壓疾病指南（2015）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（10）：721-728.

[6]? 鄧小明，曾因明.米勒麻醉學(xué)[M].7版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1048-1049.

[7]? Michael CA. Use of labetalol in the treatment of severe hypertension dering pregnancy [J]. Br J Clin Pharmacol，2012，8（S2）：211S-215S.

[8]? Bawdane KD，Magar JS，Tendolkar BA. Double blind comparison of combination of 0.1% ropivacaine and fentanyl to combination of 0.1% bupivacaine and fentanyl for extradural analgesia in labour [J]. Anaesthesiol Clin Pharmacol，2016，32（1）：38-43.

[9]? 許寶瑩，朱劍蘭，黃敏燕，等.全程護(hù)理干預(yù)對妊娠高血壓輕度子癇前期患者血壓和尿蛋白的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（31）：73-75.

[10]? 張秀菊.心理護(hù)理結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛降低子癇前期孕婦剖宮產(chǎn)率的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（1）：114-117.

[11]? 李偉，肖娟，余楠，等.ET-1在子癇前期大鼠微血管功能障礙中的作用研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019， 18（20）：2150-2153.

[12]? 張素芹，徐文平，任銘，等.小劑量瑞芬太尼抑制重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)患者氣管插管反應(yīng)的效果觀察及對新生兒的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（3）：103-106.

[13]? 陳浩，李慧利，周長浩，等.七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對重度子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的心血管保護(hù)作用及炎癥狀況的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（22）：107-110.

[14]? 寇惠娟，汪鑫，高登峰，等.高血壓患者血壓晝夜節(jié)律、B型腦鈉肽與左心室肥厚的關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，38（5）：514-521.

[15]? 徐珩，陳力.子癇前期患者妊娠晚期心臟形態(tài)和功能變化及其與血清腦鈉肽水平的相關(guān)性[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，10（8）：50-53.

[16]? 張溫，劉宏健，李寶，等.子癇前期孕婦的血清BNP、sFlt-1、NO水平及其與病情變化的相關(guān)性研究[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，39（12）：1473-1475，1478.

[17]? Van der Linden N，Wildi K，Twerenbold R，et al. Combining High-Sensitivity Cardiac Troponin I and Cardiac Troponin T in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction [J]. Circulation，2017，138（10）：989-999.

[18]? 吳麗群，許群，姚銳，等.重度子癇前期并發(fā)急性左心衰相關(guān)指標(biāo)的變化及診斷意義[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019， 49（7）：533-537.

[19]? Pergialiotis V，Prodromidou A，F(xiàn)rountzas M，et al. Maternal cardiac troponin levels in pre-eclampsia：a systematic review [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（20）：3386-3390.

[20]? 李莉，呂艷，崔洪艷.潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在子癇前期患者中的應(yīng)用[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，22（2）：113-117.

[21]? Unverdi S，Ceri M，Unverdi H，et al. postpartum persistent proteinuria after preeclampsia：a single-center experience [J]. WienKlin Wochenschr，2013，125（3/4）：91-95.

[22]? 劉蓉，林曉峰，魏璞，等.子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)后高血壓的發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，25（8）：954-957.

[23]? Ding T，Wang DX，Qu Y，et al. Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression：A prospective cohort study [J]. Anesth Analg，2014，119（2）：383-392.

[24]? 李莉，呂艷，王冰，等.經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合硬膜外阻滯用于子癇前期產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（3）：357-360.

[25]? 呂艷，李莉.臨床后實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期患者妊娠結(jié)局的影響[J].天津護(hù)理，2018，26（4）：391-393.

（收稿日期：2019-08-26? 本文編輯：劉明玉）