血液透析護(hù)理門診個(gè)體化指導(dǎo)對(duì)糖尿病腎病透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)效果的影響

劉婉珊 李英娜 柳惠玉

[摘要]目的 探討血液透析（HD）護(hù)理門診個(gè)體化指導(dǎo)對(duì)糖尿病腎?。―N）維持血液透析患者（MHD）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用效果的影響。方法 選取2017年2月～2018年8月我院血透中心使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺MHD的60例DN患者，DN MHD使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（n=30）采用常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，觀察組（n=30）采用HD護(hù)理門診就診指導(dǎo)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，觀察兩組內(nèi)瘺成熟時(shí)間，阻塞、狹窄、血栓、感染等發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組內(nèi)瘺成熟時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.01），并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是DN患者M(jìn)HD重要保障，通過包括HD護(hù)理門診的個(gè)體化指導(dǎo)的綜合護(hù)理措施，能縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]糖尿病腎病;血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;護(hù)理門診

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（b）-0222-04

[Abstract] Objective To explore the influence of personalized guidance on the use of arteriovenous fistula in patients with diabetic nephropathy （DN） on maintenance hemodialysis （MHD） in nurse clinic. Methods A total of 60 patients with DN on MHD in our center from February 2017 to August 2018 participated in this study. They were randomly divided into two groups， including control group （n=30） with routine care and observation group （n=30） with personalized guidance. Time to maturity for fistula， and complication （fistula obstruction， fistula stenosis， and thrombosis） were observed during this study. Results Time to maturity for fistula was shorter in observation group than that in control group （P<0.01）， and the total incidence of complications in observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Arteriovenous fistula is an important guarantee for DN patients to undergo MHD. Personalized guidance in the nurse clinic helps to shorten time to maturity and decrease total incidence of complications.

[Key word] Diabetic nephropathy; Hemodialysis; Internal arteriovenous fistula; Nursing clinic

隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，糖尿病患者發(fā)病率逐年提高，糖尿病合并終末期腎衰竭時(shí)，患者要進(jìn)行維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）。MHD患者最常用血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，而患者能進(jìn)行血液透析（HD）重要保障是內(nèi)瘺的通暢[1]。如患者每周進(jìn)行2～3次治療，每年平均230～330余次穿刺[2]。對(duì)糖尿病患者容易感染，血液粘稠度高等特點(diǎn)，HD動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較非糖尿病患者容易發(fā)生血栓、狹窄、堵塞等常見血管通路并發(fā)癥，加上HD需長(zhǎng)期反復(fù)穿刺動(dòng)靜脈血管內(nèi)瘺，增加治療難度，HD效果會(huì)受到影響[3-4]。常規(guī)內(nèi)瘺護(hù)理，對(duì)糖尿病患者病情和內(nèi)瘺全面評(píng)估，針對(duì)性飲食指導(dǎo)，血糖指標(biāo)控制，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初期及成熟期護(hù)理，內(nèi)瘺計(jì)劃性穿刺等整體化護(hù)理有其局限性。本研究對(duì)我院血透中心HD護(hù)理門診隨診，對(duì)糖尿病腎病（DN）MHD患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年8月在我院血液凈化中心使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺MHD的60例DN患者，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病是DN;②血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;③患者M(jìn)HD時(shí)間≥3個(gè)月;④意識(shí)清楚，溝通無障礙，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染或急性心腦血管疾病者;②內(nèi)瘺感染、阻塞、狹窄、血栓形成者。隨機(jī)將患者分成觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組中，女5例，男25例;年齡45.0～82.0歲，平均（64.0±8.3）歲;MHD時(shí)間0.3～4.3年，平均（2.37±1.21）年。對(duì)照組中，男22例，女8例;年齡46.0～76.0歲，平均（65.5±7.8）歲;MHD時(shí)間0.3～4.6年，平均（2.30±1.23）年。兩組性別比例、年齡、MHD時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2穿刺方法

穿刺遵守?zé)o菌原則，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于吻合口3 cm以上，為減少再循環(huán)，動(dòng)脈針和靜脈針的針尖距離應(yīng)>5 cm[5]。自體內(nèi)瘺血管穿刺角度為穿刺針與皮膚呈20°～30°，針尖端斜面朝上并向心方向穿刺。穿刺時(shí)予2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液皮膚消毒，穿刺成功后，用膠布進(jìn)行“Ω”（奧米茄）塑型固定，內(nèi)瘺第一次穿刺根據(jù)血管條件，首選以17 G穿刺針穿刺，血流量開始以200 ml/min為宜，使用5次后改為16 G穿刺針，當(dāng)患者血管條件成熟和身體機(jī)能耐受情況下逐漸將血流量提高。

1.3護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組? 應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat produktions GmbH，批號(hào) H20110296），將其外涂于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處，每天2～3次，患者進(jìn)行握力圈鍛煉內(nèi)瘺側(cè)肢體，每天10～20次，每次5 min。

1.3.2觀察組? 在照組護(hù)理基礎(chǔ)上預(yù)約患者就診HD護(hù)理門診，強(qiáng)化動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理干預(yù)，措施如下。①內(nèi)瘺成熟期護(hù)理?；颊邇?nèi)瘺術(shù)后出院預(yù)約就診HD護(hù)理?？崎T診，講解有關(guān)HD基本知識(shí)，治療方式，常見并發(fā)癥預(yù)防方法，進(jìn)行HD治療后效果等[6]。根據(jù)患者內(nèi)瘺情況，予以下方法促進(jìn)內(nèi)瘺成熟：a.取青木瓜（即未成熟木瓜）清洗干凈、抹干木瓜表皮水分、切成片，放入玻璃瓶密封容器中，按1∶1的比例（質(zhì)量比）加入50度以上普通白酒，密封浸泡15 d后即可使用?；颊呙看瓮肝鼋Y(jié)束24 h后，取數(shù)塊清潔紗布覆蓋內(nèi)瘺側(cè)肢體，無需避開穿刺針口，倒木瓜酒將紗布濕透，用保鮮膜包裹前臂濕敷，每次20～30 min，2～3次/d[7]。b.多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線燈照射：指導(dǎo)患者透析結(jié)束24 h后自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處予多磺酸粘多糖乳膏局部外涂后，再用紅外線燈照射30 min。c.每次透析時(shí)用非熱康譜遠(yuǎn)紅外線照射內(nèi)瘺處40 min，完全暴露照射部位，治療儀和皮膚距離20 cm，避免低溫灼傷.注意在患者透析結(jié)束前1 h停止使用。②計(jì)劃穿刺。患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)按2019年HD用血管通路共識(shí)中提到。a.物理檢查。觸診吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失;瘺體段靜脈走行平直表淺，粗細(xì)均勻，易穿刺，有足夠可供穿刺區(qū)域，可觸及震顫，瘺體血管壁彈性良好，無搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱或消失。b.測(cè)定自然血流量超過500 ml/min，內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度<6 mm[8]。合理血管通路不僅有助于延長(zhǎng)HD患者內(nèi)瘺使用時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率低[9]，在護(hù)理透析門診經(jīng)過內(nèi)瘺評(píng)估后，規(guī)劃穿刺的方式及部位，予以繩梯式穿刺或血管條件無法滿足的患者先予10～12次定點(diǎn)穿刺后形成隧道，再予紐扣式穿刺，紐扣式穿刺對(duì)血管條件差患者穿刺成功率比較高，亦減輕因反復(fù)穿刺而引起的痛苦[10]。首次開瘺由科室疑難穿刺組成員負(fù)責(zé)前5次穿刺，5次穿刺順利后，經(jīng)疑難小組成員評(píng)估，交由下一級(jí)護(hù)士穿刺，每次透析均需評(píng)估患者內(nèi)瘺震顫音、血流量、靜脈壓等情況。③內(nèi)瘺護(hù)理。a.確保內(nèi)瘺側(cè)肢體干燥、清潔，以免感染。切勿在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)量血壓、輸液、提重物勿>5 kg，腕部?jī)?nèi)瘺勿佩戴首飾，避免衣服袖口過緊等，患者內(nèi)瘺側(cè)肢體睡覺時(shí)勿受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)受阻、內(nèi)瘺阻塞?；颊咦⒁鈨?nèi)瘺側(cè)手臂清潔衛(wèi)生，每次透析前清洗穿刺部位皮膚。透析結(jié)束當(dāng)天穿刺部位避免直接用水清洗。b.教會(huì)患者及家屬每天≥3次觸摸內(nèi)瘺是否有血管震顫，以防發(fā)生堵塞，出現(xiàn)震顫減弱或消失，去醫(yī)院就診處理。c.透析結(jié)束后壓迫內(nèi)瘺止血是重要環(huán)節(jié)，穿刺口壓迫不正確會(huì)造成血腫形成，而導(dǎo)致局部血管發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間壓迫和粘連，使血液循環(huán)障礙，繼而導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄或閉塞[11]。拔針時(shí)待針尖完全拔出方可壓迫內(nèi)瘺血管穿刺點(diǎn)，避免對(duì)內(nèi)瘺血管造成不同程度的損傷，致使下次穿刺困難或血流不足。拔針前用無菌紗壓迫穿刺點(diǎn)，能捫及血管震顫為適宜壓迫力度，壓脈帶加壓15～20 min時(shí)，指導(dǎo)患者先將壓脈帶松一圈，查看紗塊滲血情況，如沒滲血，30 min內(nèi)可撤去壓脈帶，可達(dá)到止血目的。d.患者由于血糖水平波動(dòng)，易導(dǎo)致血液粘稠度升高，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，縮短內(nèi)瘺使用壽命。要注意血糖控制（空腹血糖在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖在10.0 mmol/L以下，糖化血紅蛋白在7.0%以下。好居家血糖監(jiān)測(cè)和按時(shí)進(jìn)食，關(guān)注患者血糖變化，如透析當(dāng)天血糖數(shù)值偏低，暫停透析前次胰島素皮下注射，透析時(shí)自備糕點(diǎn)或糖果，以防低血糖發(fā)生。④飲食護(hù)理。DN患者M(jìn)HD飲食要嚴(yán)格按照糖尿病飲食原則。a.根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)情況及檢驗(yàn)結(jié)果，給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)，對(duì)血糖指標(biāo)控制不良患者，指導(dǎo)其以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白和適量的豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白為主飲食結(jié)構(gòu)，讓患者機(jī)體攝入足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素等，避免出現(xiàn)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況導(dǎo)致抵抗力降低使內(nèi)瘺功能下降。b.囑患者兩次透析間注意水分出入平衡，嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入，可降低高血壓和心力衰竭等水鈉潴留情況發(fā)生率，以不超過干體重3%～5%為宜。c.避免進(jìn)食富含鉀高食物，以預(yù)防高血鉀的發(fā)生。d.注意控制攝入富含磷堅(jiān)果類、深海魚類等食物或調(diào)味品。

1.4觀察指標(biāo)

①內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)為超聲下血流量超過500 ml/min，內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度<6 mm。②應(yīng)用超聲評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞、狹窄、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。③通過視診和觸診觀察內(nèi)瘺有無滲液、紅腫、疼痛、局部皮溫升高等感染癥狀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組內(nèi)瘺成熟時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

對(duì)DN透析患者而言，多伴有高脂血癥或低蛋白血癥情況，自身病理特點(diǎn)為血液粘稠度較正常值高，致使血栓發(fā)生率較大，血栓形成導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，內(nèi)瘺狹窄和假性動(dòng)脈瘤均為DN常見嚴(yán)重并發(fā)癥。其次，糖尿病患者抵抗力較差，感染風(fēng)險(xiǎn)在治療中發(fā)生率較大[12]。對(duì)此類患者血管通路特殊性，文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)的護(hù)理方法去干預(yù)，HD患者每周透析2～3次，其余時(shí)間均居家自我護(hù)理內(nèi)瘺，為調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，配合內(nèi)瘺自我維護(hù)，我院血透中心嘗試在予內(nèi)瘺護(hù)理的方法上開展HD護(hù)理門診進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。

通過HD護(hù)理?？崎T診的隨診，制定患者個(gè)體化血管通路管理：①內(nèi)瘺在觸診和用掌上B超查看內(nèi)瘺血管彈性差，血管內(nèi)膜增生患者，用非熱康普遠(yuǎn)紅外線照射治療。通過非熱效應(yīng)特點(diǎn)，釋放血紅素加氧酶（HO-1），降低氧化壓力，加強(qiáng)抗炎效應(yīng)，改善內(nèi)皮功能，內(nèi)瘺血管內(nèi)徑和血流增加，使內(nèi)瘺壽命延長(zhǎng)[13]。②對(duì)新建內(nèi)瘺成熟期血管位置沉，血管纖細(xì)患者，指導(dǎo)用木瓜酒濕敷，有學(xué)者提出，內(nèi)瘺術(shù)后對(duì)患者木瓜酒濕敷，能幫助促進(jìn)機(jī)體內(nèi)瘺成熟，提高內(nèi)瘺使用質(zhì)量、減少內(nèi)瘺阻塞風(fēng)險(xiǎn)[14]。③透析間期指導(dǎo)患者居家用多磺酸粘多糖乳膏聯(lián)合紅外線燈理療，紅外線照射療法通過對(duì)機(jī)體表層和深層組織照射治療，促使其發(fā)熱，發(fā)揮顯著的消炎、鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)及促進(jìn)組織生長(zhǎng)等治療效果[15]。多磺酸粘多糖乳膏主要成分是磺酸脂勃多糖，可穿透皮膚，抑制血栓形成及增長(zhǎng)，促進(jìn)血液循環(huán)，刺激受損組織再生，促進(jìn)血管內(nèi)膜損傷修復(fù)過程，局限炎癥發(fā)展和加快血腫吸收時(shí)間和改善患處血液循環(huán)等作用。外涂多磺酸粘多糖乳膏軟膏結(jié)合遠(yuǎn)紅外線治療儀治療可加強(qiáng)皮膚、血管對(duì)藥物吸收，熱能可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解血管硬化。④根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況及相關(guān)指標(biāo)給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)，減少因貧血、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致內(nèi)瘺血管功能下降。⑤糖尿病患者血管條件較非糖尿病患者血管維護(hù)難度大，易并發(fā)相關(guān)血管通路并發(fā)癥，在隨診予患者制定個(gè)體化穿刺計(jì)劃和對(duì)患者存在血管情況給予指導(dǎo)，內(nèi)瘺首次穿刺和疑難內(nèi)瘺均經(jīng)過門診評(píng)估后，科室內(nèi)瘺通路小組成員參與患者血管通路建立、評(píng)估、監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥處理。內(nèi)瘺開始使用3個(gè)月內(nèi)預(yù)約患者隨診至少3次，以便評(píng)估患者內(nèi)瘺建立情況。系統(tǒng)化護(hù)理措施干預(yù)有利于內(nèi)瘺血管管腔變化監(jiān)測(cè)，及時(shí)預(yù)防或控制內(nèi)瘺狹窄和堵塞發(fā)生，繼而保證血液透析HD有充盈血流量[16]。⑥HD護(hù)理門診一對(duì)一的咨詢和指導(dǎo)，可消除患者緊張情緒，對(duì)宣教內(nèi)容的掌握和內(nèi)瘺自我管理依從性更好。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05）。

綜上所述，HD護(hù)理?？崎T診隨診、指導(dǎo)DN透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺個(gè)體化護(hù)理，讓患者血管通路管理個(gè)體化，可減少患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)患者對(duì)自身血管通路維護(hù)意識(shí)，提高患者對(duì)血管通路自我管理依從性。血透護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)血管通路維護(hù)和護(hù)理，不但有熟練操作技術(shù)，而要有高度責(zé)任心和專業(yè)內(nèi)涵，方可為血透治療提供有力的保障，有效地預(yù)防血管通路并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[17-20]。

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（收稿日期：2019-07-26? 本文編輯：崔建中）