侵蝕艾肯菌致胸部感染1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

巢世蘭，徐 雯，劉國偉，阿祥仁△

(青海省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)：1.檢驗科；2.胸外科，青海西寧 810007)

侵蝕艾肯菌屬于“HACEK”細(xì)菌群。侵蝕艾肯菌是兼性厭氧菌，營養(yǎng)要求較高，在含5%～10% CO2環(huán)境中生長良好，典型菌落形態(tài)需要2～3 d才能形成，鑒定較困難[1]，很容易被忽略。因此，在實際工作中應(yīng)特別注意對少見菌及緩慢生長菌的分離培養(yǎng)。

1 一般資料

1.1主訴 患者白某，女性，23歲，于2019年4月17日急診入院，半月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，向后背部放射；無惡心、嘔吐、無寒戰(zhàn)發(fā)熱，病程呈進(jìn)行性加重。

1.2病史 患者來青海省人民醫(yī)院診治途中突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)；急診測指尖血糖1.7 mmol/L，立即予以高糖、補液對癥治療。約20 min后意識恢復(fù)，訴胸痛、乏力明顯，遂入青海省人民醫(yī)院急診科診治。急診查頭、胸部CT示：顱內(nèi)未見明顯異常；右肺炎癥，右側(cè)液氣胸，右側(cè)胸腔多發(fā)包裹性積液伴右肺膨脹不全,見圖1；縱隔氣管右旁局部積液積氣，局部似與食管相通，考慮可能為食管瘺，見圖2；后由胸外科會診后，以“自發(fā)性食管破裂，右側(cè)液氣胸”收入院。

圖1 胸部CT多發(fā)包裹積液

1.3體格檢查 體型偏瘦、營養(yǎng)差、扶入病房、神志清、精神差。全身皮膚黏膜無黃染及出血。體溫37.5 ℃，脈搏120次/分，呼吸23次/分，血壓95/54 mm Hg。

1.4個人史 生于青海，無吸煙等不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史，有“厭食癥”近2年。

圖2 胸部CT食管瘺

1.5診療計劃 患者病程急、肺部體征明顯，入胸外科后給予舒普深治療，每12小時給予3 g；奧硝唑治療，每12小時0.5 g。并行胸腔穿刺，引流膿液送細(xì)菌培養(yǎng)2次，并積極完善相關(guān)檢查。

2 實驗室檢查

2.1血液常規(guī)檢測 WBC：15.50×109/L(升高)，淋巴細(xì)胞：0.42×109/L(降低)，中性粒細(xì)胞百分比85.5%(升高)，淋巴細(xì)胞百分比8.5%(降低)；C反應(yīng)蛋白(CRP)：32.650 mg/dL(升高)。

2.2凝血常規(guī)檢測 凝血酶原時間(PT):15 s(升高),活化部分凝血活酶時間(APTT):43.1 s(升高)，纖維蛋白原(FIB)：4.27 g/L(升高),D-二聚體：2.81 μg/mL(升高),FDP 7.91 μg/mL(升高)。

2.3尿液常規(guī)檢測 細(xì)菌計數(shù):8 123.0 個/μL(升高),細(xì)菌高倍鏡1 462.14個/HPF(升高)。

2.4糞便常規(guī) 未見異常。

2.5生化檢測 總蛋白45.9 g/L(降低)，血鉀 3.08 mmol/L(升高),三酰甘油0.18 mmol/L(降低)，降鈣素原(PCT)4.600 ng/mL(升高)。

2.6術(shù)前/輸血前八項 均正常。

2.7微生物學(xué)檢查 胸部引流液涂片、培養(yǎng)。

2.7.1胸部引流液涂片 革蘭染色可見革蘭陰性桿菌和革蘭陽性短鏈球菌。

2.7.2胸部引流液培養(yǎng) CO2孵育箱培養(yǎng)48 h可見針尖狀大小兩種細(xì)菌生長；延長孵育72 h后血平板呈現(xiàn)兩種清晰細(xì)菌生長，見圖3，中國藍(lán)平板不生長。一種細(xì)菌在培養(yǎng)基的表面形成凹陷(咬瓊脂現(xiàn)象)、有典型的斗笠狀、草帽狀菌落，干燥、扁平、放射狀、不規(guī)則的圓形，菌量為3個“+”，生化反應(yīng)氧化酶陽性、鳥氨酸脫羧酶陽性、在胱氨酸胰蛋白瓊脂上不分解糖產(chǎn)酸。另一種細(xì)菌浮在干燥菌落的上方，針尖大、α溶血、灰白色菌落，菌量2個“+”，見圖3。

2.7.3分純培養(yǎng) 將上述兩種細(xì)菌進(jìn)行分純培養(yǎng)，CO2孵育箱培養(yǎng)72 h后血平板菌落形態(tài),見圖4、5。兩種細(xì)菌分別涂片革蘭染色鏡檢，灰白色扁平菌落為革蘭陰性桿菌，針尖狀白色菌落為革蘭陽性球菌呈短鏈排列。

圖3 CO2環(huán)境培養(yǎng)72 h血平板呈現(xiàn)兩種細(xì)菌生長

圖4 侵蝕艾肯菌

2.7.4細(xì)菌鑒定 根據(jù)菌落形態(tài)以及革蘭染色結(jié)果上機(jī)進(jìn)行鑒定(儀器：法國梅里埃VITEK 2-compact NH卡、GP卡；德國布魯克MALDI-TOF MS)，第1種細(xì)菌為侵蝕艾肯菌(NH卡與MS鑒定結(jié)果一致，圖6為此菌與MS菌庫匹配圖，圖7為此菌蛋白指紋圖譜)，第2種細(xì)菌鑒定為咽喉炎鏈球菌(GP卡與MS結(jié)果一致)。

圖5 咽峽炎鏈球菌

圖6 侵蝕艾肯菌與MS菌庫匹配圖

圖7 蛋白指紋圖譜

3 臨床抗微生物治療

患者入院診斷為“自發(fā)性食管破裂，右側(cè)液氣胸多發(fā)包裹積液”，先予以每12小時舒普深3 g，以及奧硝唑每12小時0.5 g治療。后引流胸部膿液送細(xì)菌培養(yǎng)2次，均鑒定為侵蝕艾肯菌和咽峽炎鏈球菌混合感染，經(jīng)多科室會診確定此患者的感染致病菌為侵蝕艾肯菌。參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)M45-A3[2]文件中少見菌和苛氧菌的藥敏方案以及《熱病:桑福德抗微生物治療指南(第44版)》，該菌對阿莫西林/克拉維酸高度敏感，該藥為首選藥物。遂臨床改用阿莫西林/克拉維酸鉀(2.4 g靜脈滴注1/8 h)和奧硝唑每12小時給藥0.5 g，抗感染治療患者胸腔包裹積液明顯減少，臨床癥狀也有所改善，提示抗感染治療有效，于2周后患者治愈出院。

4 總 結(jié)

侵蝕艾肯菌是人類黏膜表面固有菌群的一部分，經(jīng)常從上呼吸道標(biāo)本中分離出該菌,也可從胃腸道或泌尿生殖道標(biāo)本中分離到，通常不致病。但隨著生活、飲食和抗菌藥物使用等因素的改變，由條件致病菌引發(fā)的感染也逐年增加。此菌的感染也存在諸多易感因素，如免疫力低下、機(jī)體抵抗力下降、黏膜表面外傷破壞防御能力等，使此菌進(jìn)入組織而發(fā)生感染[3]。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道此菌可引起肝膿腫[4]、頸部膿腫[5-7]、輸卵管膿腫[8]、腎周膿腫[9]、血液[10-11]、腹部[12-13]、腹膜透析患者[14]、結(jié)膜感染[15]，也可通過唾液(咬傷、注射器)傳播感染[16]。臨床上對于少見菌引起的感染通常經(jīng)驗性用藥，僅當(dāng)臨床需要或重癥感染時才做藥敏試驗。對于此菌的治療，應(yīng)參照CLSI及《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改稀?，建議首選阿莫西林/克拉維酸，次選TMP-SMX、氟喹諾酮類。此菌對克林霉素、頭孢氨芐和紅霉素耐藥。

該例患者以胸部感染為主要表現(xiàn)，在臨床上由胸部引流液引起的侵蝕艾肯菌感染的報道在國內(nèi)尚屬首例，應(yīng)引起實驗室及臨床的高度重視。因此，當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑患者某部位有厭氧菌混合感染時，應(yīng)多次、多部位進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，并及時與微生物實驗室溝通延長此患者標(biāo)本的培養(yǎng)時間，以便盡早發(fā)現(xiàn)此類生長緩慢、致病性較強的苛氧菌的分離，避免引起誤診和無效治療。

微生物實驗室對于此類少見細(xì)菌的培養(yǎng)，首先無論懷疑是正常菌群或是特異性細(xì)菌感染，血平板、巧克力平板和選擇性培養(yǎng)基是必須使用的；其次，要掌握特殊細(xì)菌的典型形態(tài)特征及關(guān)鍵生化反應(yīng)；第三，做好微生物檢驗需要用心、耐心以及上進(jìn)心，只有這樣才能在萬千標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)陽性標(biāo)本；最后，通過好的鑒定結(jié)果選擇藥物，及時、準(zhǔn)確地為臨床提供藥敏試驗結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理用藥，盡早治愈患者。

隨著檢驗技術(shù)的不斷發(fā)展，微生物實驗室的追求目標(biāo)已從單一鑒定病原菌的角度上升至疾病的診療角度。檢驗科應(yīng)該走出實驗室，走入臨床，讓檢驗結(jié)果在患者的診療過程中發(fā)揮更大的價值。