母嬰ABO血型不相合的高膽紅素血癥患兒新生兒溶血病確診率的影響因素分析*

尹明偉，陳學(xué)軍，曾 智，徐 軍，陳盈盈，馬繼華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)中心輸血科/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江杭州 310052)

新生兒溶血病(HDN)是一種由母嬰血型不相合引起的溶血性疾病，母親體內(nèi)有抗體針對(duì)嬰兒體內(nèi)遺傳自父親的紅細(xì)胞抗原，從而導(dǎo)致胎兒和新生兒紅細(xì)胞破壞而引起溶血[1-2]。母親體內(nèi)有抗體針對(duì)ABO血型系統(tǒng)抗原的發(fā)生率較高。有研究報(bào)道，不同日齡、性別和血型人群中，ABO新生兒溶血病(ABO-HDN)的確診率不同[3-5]，但對(duì)其確診率的影響因素分析鮮有報(bào)道?；诖?，本課題組對(duì)2 501例母嬰ABO血型不相合高膽紅素血癥患兒的血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015年1月至2017年12月母嬰ABO血型不相合的高膽紅素血癥患兒血液標(biāo)本2 501例。標(biāo)本來(lái)源的患兒中，男嬰1 343例，女?huà)? 158例；患兒日齡1～37 d，平均(5.13±4.68)d；按照患兒日齡分為<4 d、4～7 d和>7 d 3組，將母嬰血型模式歸為一個(gè)參數(shù)納入自變量，見(jiàn)表1。

表1 各參數(shù)分布情況

注：#為O-A與O-B比較；*為A-B與B-A比較；◆為A-AB與B-AB比較。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)BHUTANI等[6]所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖作為診斷參考，當(dāng)膽紅素水平超過(guò)95百分位(P95)時(shí)診斷為高膽紅素血癥[7]。通過(guò)直接血清學(xué)3項(xiàng)試驗(yàn)(包括抗人球蛋白試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn))的結(jié)果診斷ABO-HDN[8]，所有操作均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]進(jìn)行。

1.3儀器與試劑 抗-A、抗-B血型定型試劑購(gòu)自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司；RhD(IgM)血型定型試劑購(gòu)自Baso公司；微柱凝膠卡為Diamed公司產(chǎn)品；人ABO血型反定型用紅細(xì)胞試劑盒、抗體篩選紅細(xì)胞試劑盒購(gòu)自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司，木瓜酶處理紅細(xì)胞自配。ABL-800血?dú)夥治鰞x購(gòu)自雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司；孵育器(ID-Incubator 37SⅠ)、離心機(jī)(ID-Incubator 12SⅡ型)購(gòu)自Diamed公司；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)多功能離心機(jī)TD-2Y購(gòu)自中山市生科試劑儀器有限公司。

1.4方法 抽取患兒及其父母EDTA抗凝靜脈血3～5 mL，患兒及母親非抗凝血3～5 mL，進(jìn)行血型鑒定及不規(guī)則抗體篩查，再對(duì)患兒標(biāo)本進(jìn)行HDN 3項(xiàng)檢查，同時(shí)測(cè)定患兒膽紅素水平。

2 結(jié) 果

2.1不同性別ABO-HDN確診率的比較 2 501例母嬰ABO血型不相合患兒中確診為ABO新生兒溶血共計(jì)1 750例，確診率為69.97%(1 750/2 501)。男嬰確診891例，確診率為66.34%(891/1 343)；女?huà)氪_診859例，確診率為74.18%(859/1 158)；女?huà)氪_診率高于男嬰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。將日齡分組(<4 d，4～7 d，>7 d)作為分層變量，比較各組中不同性別確診率的差異。見(jiàn)表2，只有<4 d組，男女確診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，其他兩組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2ABO-HDN患兒血型及母嬰血型模式的比較 2 501例母嬰ABO血型不相合患兒中A、B型確診率分別為79.66%(944/1 185)、71.05%(800/1 126)。其中，母嬰血型模式O-A、O-B確診率分別為84.71%(936/1 105)、76.46%(799/1 045)；B-A、A-B確診率分別為10.00%(8/80)、1.23%(1/81)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，A型高于B型(P<0.001)，O-A高于O-B(P<0.001)，B-A高于A-B(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，AB型患兒6例，其中A-AB確診率為2.80%(3/107)，B-AB確診率為3.61%(3/83)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 ABO-HDN不同性別確診率的比較[n(%),n]

表3 ABO-HDN血型差異及母嬰血型模式的比較

注：*表示A與B比較；#表示O-A與O-B比較；◆表示B-A與A-B比較;-表示該項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

2.3不同日齡患兒ABO-HDN確診率的比較 將2 501例母嬰ABO血型不相合患兒根據(jù)日齡分為<4 d、4～7 d和>7 d 3組，確診率分別為82.08%、66.27%和46.86%，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=208.838,P<0.001)。采用Bonferroni校正檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較，以P<0.016 7為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，患兒日齡越小，確診率越高，見(jiàn)表4。

2.4二元Logistic回歸分析影響ABO-HDN確診率的因素 ABO-HDN作為因變量，將上述結(jié)果中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，即性別、日齡、母嬰血型作為自變量，將母嬰血型模式作為協(xié)變量，同時(shí)將總膽紅素水平納入統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別不是確診ABO-HDN的獨(dú)立影響因素(P=0.054)，日齡、母嬰血型類型及總膽紅素水平是確診ABO-HDN的獨(dú)立影響因素(P<0.001)，見(jiàn)表5，分析AUC=0.871，該回歸分析評(píng)價(jià)良好，見(jiàn)圖1。

表4 ABO-HDN患兒日齡確診率的比較

圖1 ABO-HDN二元Logistic回歸分析ROC曲線

表5 Logistic回歸分析ABO-HDN的影響因素

續(xù)表5 Logistic回歸分析ABO-HDN的影響因素

注：-表示該項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)；*表示作為參照。

3 討 論

ABO-HDN是指由于母嬰ABO血型不合導(dǎo)致新生兒同種免疫性溶血[8]，該病發(fā)生的原因在于母體當(dāng)中的IgG類A(或B)抗體可以通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)系統(tǒng)[10]，致敏胎兒紅細(xì)胞發(fā)生溶血，表現(xiàn)為胎兒血清膽紅素水平升高、貧血及肝脾大等臨床癥狀[7]。在確診ABO-HDN的過(guò)程中，日齡、總膽紅素水平和母嬰血型類型是臨床上常關(guān)注的要點(diǎn)，因此，將這3項(xiàng)內(nèi)容納入回歸分析，同時(shí)將性別這一不確定因素也納入分析。本研究表明，ABO-HDN女?huà)氪_診率高于男嬰，此結(jié)果與已有報(bào)道一致[3]。而段靈等[4]的統(tǒng)計(jì)分析顯示男嬰陽(yáng)性率高于女?huà)耄瑒偟萚11]的研究發(fā)現(xiàn)男、女比較差異不明顯，以上分析對(duì)樣本構(gòu)成比或陽(yáng)性率進(jìn)行了χ2檢驗(yàn)，但缺少對(duì)影響因素的回歸分析，對(duì)結(jié)論的支撐有限。分層χ2，也稱為Cochran-Mantel-Haenszel檢驗(yàn)(CMH檢驗(yàn))，它主要通過(guò)對(duì)分層因素進(jìn)行控制，從而考察調(diào)整之后暴露(或處理因素)與結(jié)局事件之間的關(guān)聯(lián)性，可以更準(zhǔn)確地反映事件的本質(zhì)。本研究將日齡分組作為分層變量，進(jìn)行分層χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)只有<4 d組中男女確診率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)ABO-HDN患兒進(jìn)行血型及母嬰血型模式統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)血型A型患兒陽(yáng)性率高于B型，該結(jié)果與已有報(bào)道一致[4,11-13]，在母嬰血型模式方面，O-A陽(yáng)性率高于O-B，B-A陽(yáng)性率高于A-B，A-AB與B-AB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于A/B抗原的分子基礎(chǔ)是糖鏈的糖基組成，A抗原為N-乙酰-D-半乳糖，其相對(duì)分子質(zhì)量大于分子基礎(chǔ)為D-半乳糖的B抗原，其抗原量比B抗原多20%～30%，而抗原強(qiáng)度與分子大小及數(shù)量呈正相關(guān)，所以A抗原免疫性強(qiáng)于B抗原[10,14-15]，更易發(fā)生HDN。日齡方面，首先進(jìn)行了χ2檢驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上通過(guò)Bonferroni校正檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率依次遞減，即日齡越小，陽(yáng)性率越高。也有學(xué)者報(bào)道ABO-HDN與患兒日齡呈負(fù)相關(guān)[16]。因此，HDN篩查要盡早送檢、盡早檢查，對(duì)于日齡較大、持續(xù)黃疸患兒也需盡快送檢。

本研究在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行了二元Logistic回歸分析，不僅分析了ABO-HDN的影響因素，而且加強(qiáng)了研究的完整性。通過(guò)χ2檢驗(yàn)和分層χ2檢驗(yàn)得到了不同的結(jié)果，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)性別并非獨(dú)立影響因素。此外，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)顯示，高膽紅素血癥患兒無(wú)論是否發(fā)生ABO-HDN，總膽紅素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.659)。進(jìn)一步按照<4 d、4～7 d和>7 d日齡分組比較，其P值分別為0.094、0.091和0.225，差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即高膽紅素血癥患兒無(wú)論是否發(fā)生ABO-HDN，膽紅素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)這一結(jié)果，分析原因可能是在高膽紅素血癥患兒中，存在ABO-HDN以外的病因，該數(shù)據(jù)只是表現(xiàn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異。然而臨床上認(rèn)為ABO-HDN患兒因?yàn)榘l(fā)生溶血，膽紅素水平是升高的，所以仍將總膽紅素水平納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，因此筆者認(rèn)為總膽紅素水平是確診ABO-HDN的獨(dú)立影響因素，同時(shí)回歸分析結(jié)果顯示患兒日齡與母嬰血型類型也是診斷ABO-HDN 的獨(dú)立影響因素。進(jìn)而本研究計(jì)算了其ROC曲線下面積AUC=0.871，這增加了患兒日齡與母嬰血型類型和總膽紅素水平是確診ABO-HDN的獨(dú)立影響因素這一結(jié)論的可信度，并且這一結(jié)果在一定程度上對(duì)相關(guān)報(bào)道進(jìn)行了補(bǔ)充[3-4,11]。通過(guò)分層χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在不同性別陽(yáng)性率分析中存在混雜因素，且主要存在于<4 d和>7 d兩組中。其混雜因素是什么，為什么只存在于該兩組中，還需要后續(xù)的研究。

4 結(jié) 論

ABO-HDN確診的關(guān)鍵在于母嬰ABO血型是否相合、總膽紅素水平及送檢時(shí)患兒日齡。