莫旺綜合征誤診為抑郁癥1例

朱秀杰 魏穎 王歡朱菊紅馬秀云董強(qiáng)利張?zhí)m楊斌

莫旺綜合征（Morvan's syndrome）是由獲得性神經(jīng)性肌強(qiáng)直（肌肉不自主抽搐以及肌肉僵硬），肌無力，嚴(yán)重失眠，過度出汗和由腦病引起的意識(shí)模糊、幻覺和認(rèn)知功能障礙組成的綜合征，是一種罕見的自身免疫性腦炎，伴有抗電壓門控鉀通道 （voltage-gated potassium channel,VGKC）抗體異常，抗VGKC抗體包括抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2（contactin-associated protein-like 2,CASPR2）抗體、抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（leucin-rich glioma-inactivated 1 protein,LGI-1）抗體及其他抗體[1-2]。本病癥狀形式多樣，易被臨床醫(yī)生忽視或誤診為抑郁障礙、睡眠障礙、代謝性疾病等，早期診斷與免疫治療有助于改善預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)對(duì)本病研究較少。本文報(bào)道1例誤診為抑郁癥的莫旺綜合征患者臨床資料及診治經(jīng)過，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該病進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)莫旺綜合征的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況 患者男性，18歲，因“心煩、頭痛、眠差1月，腰痛、肌肉跳動(dòng)10 d”于2019年5月10日收住蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心理衛(wèi)生科?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛影響夜間睡眠，幾乎整夜不眠；逐漸出現(xiàn)心煩，整日高興不起來；興趣減退，感覺做什么事情都沒有興趣；不想出門，不想與人交流；人多處感煩躁不安，喜歡安靜，脾氣大，偶有心急；頭痛，以雙側(cè)顳部為主，持續(xù)性隱痛；自覺雙下肢發(fā)涼、乏力，但能夠正常走路。于4月底出現(xiàn)腰部疼痛伴有全身肌肉間斷性跳動(dòng)，持續(xù)約幾秒便消失，間隔時(shí)間不等，能夠通過肉眼觀察到。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腦電圖、頭顱CT未見異常，腰椎MRI示腰4-5椎間盤變形并往后膨出，頸椎MRI未見明顯異常?；颊叩皆和庾孕匈?gòu)買草藥泡腳治療，出現(xiàn)全身瘙癢，但未見皮疹。因患者失眠、情緒差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“抑郁癥”建議轉(zhuǎn)我院精神科治療?；颊咦园l(fā)病以來，神志清楚，精神差，大小便尚可，飲食尚可，近1個(gè)月體重下降5 kg?；颊吣冈衅谡?，家族史及個(gè)人史無特殊。

1.2 體格檢查 體溫36.5℃，心率102次/min，呼吸21次/min,血壓123 mmHg/98 mmHg，體重48 kg。儀表整潔，貌齡相符，神志清楚，時(shí)間、人物、地點(diǎn)定向力準(zhǔn)確。睡眠差，整夜不眠。思維遲緩，反應(yīng)慢，言語少，聲音低，對(duì)答切題，記憶力下降，注意力不集中；情緒低落，心煩，興趣下降；存在軀體不適，如頭痛、腰痛，四肢發(fā)涼，雙下肢乏力，間斷全身肌肉跳動(dòng)；意志行為活動(dòng)減退，自知力存在。軀干及四肢肌力均5-級(jí)，肌張力正常；軀干及四肢深淺感覺均未見異常，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)均協(xié)調(diào)準(zhǔn)確，Romberg’s征陰性。步態(tài)正常；四肢雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射及跟腱反射均正常對(duì)稱，雙側(cè)病理征、腦膜刺激征均陰性。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)、大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖、血脂、傳染病全套等檢查均無異常。尿常規(guī)：PH為7.0，尿蛋白（±）。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）76 U/L（正常值 0～50 U/L），其他指標(biāo)無明顯異常，隨后復(fù)查ALT正常。甲狀腺功能示游離三碘甲腺原氨酸（FT3）7.14 pmol/L（正常值 2.77～6.31 pmol/L），甲狀腺抗體三項(xiàng)無明顯異常。腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）22.59 ng/mL（正常值0.00～3.30 ng/mL）。5月20日腰椎穿刺顯示，壓力190 mmH2O，腦脊液常規(guī)示細(xì)胞總數(shù)0×106/L，白細(xì)胞數(shù)0×106/L，潘迪氏試驗(yàn)（-）；腦脊液生化示腦脊液蛋白0.79 g/L（0.24～0.44 g/L），葡萄糖及氯均在正常范圍內(nèi)；墨汁染色、抗酸染色均陰性。外周血自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢查結(jié)果（圖 1）：血清抗 CASPR2抗體 IgG 為 1:100（++），余抗體為陰性；腦脊液抗CASPR2抗體結(jié)果為陰性。

院外腦電圖、頭顱CT、頸椎MRI平掃未見明顯異常。我院肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定檢查：左三角肌、左岡上肌、左拇短展肌、右肱二頭肌、雙股四頭肌內(nèi)側(cè)頭、左脛前肌均未見神經(jīng)源性損害及肌源性損害；雙側(cè)腓腸神經(jīng)、雙側(cè)正中神經(jīng)、右側(cè)尺神經(jīng)、右側(cè)脛神經(jīng)感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常，肌電圖未見異常自發(fā)電位，未見異常F波。胸部CT平掃檢查：雙肺未見明顯病變，雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)影（穿刺病理診斷：少量疏松纖維、脂肪和淋巴組織，另見少量角化物）。全腹部CT平掃未見明顯異常。甲狀腺彩超示：甲狀腺未見明顯異常，雙側(cè)頸部可見多發(fā)淋巴結(jié)。全身PET-CT：腦部未見明顯異常；右側(cè)上頜竇輕度炎癥，雙側(cè)腋窩散在小淋巴結(jié)異常代謝，考慮陳舊性改變；頸椎反屈，胸椎生理曲度變直；腰5-骶1水平棘突周圍軟組織代謝增高，考慮炎癥。

圖1 自身免疫性腦炎相關(guān)抗體（抗CASPR2抗體）檢查結(jié)果 A.血清抗CASPR2抗體IgG為1:100；B.腦脊液抗CASPR2抗體IgG為陰性

1.4 診斷、治療及隨訪 診斷為抑郁癥。予以度洛西汀抗抑郁治療，但患者服藥12 d癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，多種睡眠藥物聯(lián)合使用但睡眠仍欠佳?；颊咧饾u出現(xiàn)四肢疼痛，且肌肉跳動(dòng)明顯，面部及四肢肌肉均可見。心動(dòng)過速，排尿、排便困難，容易出汗，但整個(gè)過程中均未出現(xiàn)精神行為異常。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病情發(fā)展及腦脊液檢查結(jié)果，診斷為莫旺綜合征。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科后給予激素沖擊治療（甲強(qiáng)龍 500 mg/d），輔以卡馬西平 100 mg、每日3次止痛，但因患者過敏，改為托吡酯25 mg、每日3次，治療6 d患者疼痛、乏力、失眠、肌肉跳動(dòng)、排便及排尿困難等逐漸有所好轉(zhuǎn)，11 d后大多數(shù)癥狀消失，辦理出院。出院后改為口服甲潑尼龍48 mg/d，每周減少1片（4 mg），1個(gè)月后來我院復(fù)查，癥狀未見反復(fù)，但患者家屬拒絕再次行腦脊液檢查，患者甲潑尼龍3個(gè)月減停，現(xiàn)停藥1個(gè)月未見癥狀反復(fù)。

2 討論

莫旺綜合征是一種罕見的自身免疫性腦炎。典型的莫旺綜合征至少包括4個(gè)方面癥狀：①肌纖維抽搐或神經(jīng)性肌強(qiáng)直；②植物神經(jīng)癥狀；③嚴(yán)重失眠；④具有幻覺且癥狀波動(dòng)的腦病。結(jié)合肌電圖特征性改變，診斷可基本明確[3]。該疾病男性多見，男女比例為13:1，平均報(bào)告年齡52歲[4-7]。

莫旺綜合征患者血清中存在與VGKC復(fù)合物相關(guān)的自身抗體。隊(duì)列研究顯示，莫旺綜合征患者中抗CASPR2抗體陽性率為17%，抗LGI-1抗體陽性率為12%，兩種抗體也可同時(shí)存在[8]?？笴ASPR2抗體在不同部位中對(duì)中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)的損害不同：腦脊液中抗體滴度越高，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀的可能性越大；血清中抗體則與外周神經(jīng)興奮性有關(guān)（如肌肉顫抖、肌無力等癥狀）[9-11]。莫旺綜合征患者中發(fā)現(xiàn)腫瘤的可能性較大，約20%～41%患者存在腫瘤（主要是胸腺瘤）[12-13]。本例患者僅血清抗CASPR2抗體陽性，表現(xiàn)出全身肌肉跳動(dòng)。雖然患者癌胚抗原指標(biāo)高，但相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，需要長(zhǎng)期隨訪。本例患者目前未復(fù)查腫瘤標(biāo)記物及抗CASPR2抗體，是否抗CASPR2抗體消失后腫瘤標(biāo)記物會(huì)轉(zhuǎn)陰，無法進(jìn)行考證。

本例患者早期癥狀以情緒低落及睡眠差為主，導(dǎo)致誤診。抗CASPR2抗體與外周神經(jīng)興奮有關(guān)，也可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括記憶力受損和抑郁[14]。失眠是莫旺綜合征重要特征之一，出現(xiàn)睡眠障礙（包括嗜睡、快速眼動(dòng)睡眠障礙和失眠）的患者高達(dá)31%～48%，而免疫療法能改善睡眠障礙[15]。此外，抗CASPR2抗體可以導(dǎo)致62%的患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)痛[16]。本例患者病史1個(gè)月，但周圍神經(jīng)癥狀程度較輕，可能與本身年齡小有關(guān)，年齡越小者周圍神經(jīng)損傷越小[17]。

莫旺綜合征診斷需要與Isaasc綜合征、致死性家族性失眠癥相鑒別。Isaasc是一種罕見的神經(jīng)肌肉疾病，是由周圍神經(jīng)興奮性過高而導(dǎo)致自發(fā)性肌纖維活動(dòng)的電生理綜合征[20]，本例患者雖然也表現(xiàn)出神經(jīng)性肌肉強(qiáng)直，但肌電圖正常，且存在失眠、情緒低落等精神癥狀，故可以排除Isaacs綜合征。致死性家族性失眠癥是以睡眠障礙為表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳朊蛋白病[20-21]，本例患者沒有家族聚集性發(fā)病，且通過激素沖擊治療后癥狀完全消失，故可以排除該疾病。

莫旺綜合征早期診斷與治療有助于預(yù)后，沒有伴發(fā)腫瘤者通常對(duì)免疫治療（免疫球蛋白、血漿交換和皮質(zhì)類固醇等治療）有良好的臨床反應(yīng)[2]，而伴發(fā)腫瘤者大多療效或預(yù)后不佳[2,4,6]。該疾病容易復(fù)發(fā)，不伴腫瘤的患者復(fù)發(fā)率為14%～40%[24]，復(fù)發(fā)多發(fā)生在皮質(zhì)類固醇激素逐漸減少的過程中[23-25]。本例患者經(jīng)激素沖擊及托吡酯治療有效，隨訪未見癥狀反復(fù)，但長(zhǎng)期預(yù)后尚需觀察。

本病例報(bào)告意欲強(qiáng)調(diào)對(duì)于臨床癥狀不典型，如持續(xù)性疼痛、失眠且療效欠佳的病例，雖輔助檢查未發(fā)現(xiàn)異常，需考慮自身免疫性腦炎的可能，及早檢測(cè)血清、腦脊液中自考慮自身免疫性腦炎的可能，及早檢測(cè)血清、腦脊液中自身抗體，并早期進(jìn)行免疫治療。