半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路置入髓內(nèi)釘治療老年脛骨干骨折臨床研究

王浩敏 侯力強 范立北

脛骨干骨折屬于四肢骨折中較為常見的類型之一，約占全身骨折的10%左右[1]。脛骨屬于負重骨，表面附著的軟組織也較其他骨組織少，脛骨骨折易在遭受暴力損傷時引起，患者肢體可表現(xiàn)出旋轉(zhuǎn)或呈角畸形等變化。由于脛骨自身解剖位置的特殊性，脛骨骨折會損傷局部血供，術(shù)后發(fā)生骨折愈合延遲甚至骨不連的情況較其他骨組織更為多見，部分患者術(shù)后還會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)僵直等情況，甚者還會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給脛骨骨折的治療帶來極大的困擾[2]。目前臨床脛骨干骨折多采取髓內(nèi)釘治療為主，髓內(nèi)釘內(nèi)固定尤其適用于四肢管狀骨骨折類型[3]。在脛骨干骨折的治療中，髓內(nèi)釘內(nèi)固定的入路方式較多，包括髕上入路、髕下入路、膝關(guān)節(jié)外入路等。本文探討半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路置入髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)切開髕腱或髕腱旁入路術(shù)治療老年脛骨干骨折的療效差異。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015 年5 月—2018 年4 月浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院骨科住院手術(shù)治療的老年脛骨干骨折患者80 例，隨機數(shù)字表法分為治療組和觀察組，每組各40 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經(jīng)X 線平片檢查，明確為脛骨干骨折[4]；（2）均行手術(shù)治療；（3）年齡60～80 歲。排除標準：（1）既往有脛骨骨折或手術(shù)史；（2）合并腓骨骨折；（3）合并精神或意識障礙者；（4）長期服用激素治療者；（5）合并有骨腫瘤或骨髓瘤者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者均取仰臥位，并于患肢大腿上1/3 處使用氣囊止血帶，麻醉均采取連續(xù)性硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。

對照組：采用傳統(tǒng)切開髕腱或髕腱旁入路術(shù)，屈膝至90°以上，沿髕骨下取縱行切口至脛骨結(jié)節(jié)，逐層切開髕韌帶內(nèi)側(cè)緣，取脛骨結(jié)節(jié)近端至平臺下1.0cm 處為進針點，確定進針點后開口，將導(dǎo)針置入并超過骨折端，同時復(fù)位骨折端，在透視下將導(dǎo)針送至踝關(guān)節(jié)上方2.0cm 處。位置滿意后，沿導(dǎo)針用髓腔擴大器行擴髓處理，逐漸增加髓腔擴大器直徑，直至擴髓滿意。選取直徑略小于最后一次擴髓器直徑的髓內(nèi)釘置入髓腔內(nèi)，在遠端導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入2 枚鎖定釘，再次觀察骨折端對位對線良好后，去除遠端導(dǎo)向器，并在導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入近端鎖定，安裝尾帽后，沖洗創(chuàng)面，并逐層縫合切口，加壓包扎。

治療組：采用半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路置入髓內(nèi)釘，于患肢下方放置一海綿墊，維持膝關(guān)節(jié)屈曲20～30°，沿膝關(guān)節(jié)下髕韌帶止點上1.0cm 處斜向外上方取切口，長度約3.0cm，確保脛骨近端斜坡能夠顯露，注意避免損傷髕韌帶。以髕韌帶外側(cè)緣對應(yīng)脛骨近段斜坡作為進針點，同對照組行開孔、擴髓處理，置入導(dǎo)針過骨折端，并行骨折端復(fù)位，透視下將導(dǎo)針置入踝關(guān)節(jié)上方2.0cm 處。助手輔助牽引維持肢體體位，選取合適大小髓內(nèi)釘輕度外旋位置入，再次透視見骨折復(fù)位滿意后，安裝導(dǎo)向器，分別置入遠端2 枚鎖定釘，拆除導(dǎo)向器安裝尾帽，沖洗創(chuàng)面，并逐層縫合切口，加壓包扎。

所有患者術(shù)后均給予1 次抗生素（0.9%氯化鈉100mL+頭孢西丁2.0g，靜滴）預(yù)防感染處理，術(shù)后2天行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1 周囑患者適當輔助下床活動，定期復(fù)查X 線，明確骨痂生長情況。

2.2 觀察指標及方法 所有患者于出院當天再次復(fù)查X 線，明確膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直角度、踝關(guān)節(jié)背曲度、踝關(guān)節(jié)趾曲度。所有患者術(shù)后均給予為期半年至1 年的隨訪，平均隨訪時間（9.2±1.1）月，無1 例患者失訪。初期每2 周隨訪1 次，3 個月后每1 個月隨訪1 次，半年后每3 個月隨訪1 次，并根據(jù)骨折愈合情況，安排部分負重及完全負重計劃。觀察所有患者隨訪期間術(shù)后負重時間、骨痂形成時間（通過X 線片檢查）、骨折愈合時間、內(nèi)固定取出時間，術(shù)后疼痛情況及術(shù)后不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛評分[6]采取視覺模擬評分表（VAS）進行評價，總分為10 分，分值越高表示疼痛感越顯著。

2.3 療效評價[5]通過Lysholm 評分標準對患者膝關(guān)節(jié)功能給予評估，評分項目包括：疼痛評分（25分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定評分（25 分）、交鎖評分（15 分）、爬樓梯評分（10 分）、腫脹評分（10 分）、下蹲評分（5 分）、支撐評分（5 分）、跛行評分（5 分），總分100 分，其中90～100 分為優(yōu)、80～89 分為良、70～79 分為可、小于70 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總有效率×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 治療組40 例，男23例，女17 例；年齡（69.1±7.0）歲；平均病程（6.8±1.5）天；骨折原因：交通意外傷19 例，高空墜落傷9 例，摔傷6 例，砸傷6 例；骨折部位：左側(cè)19 例，右側(cè)21例；合并基礎(chǔ)疾病，高血壓20 例，糖尿病9 例，高脂血癥4 例。對照組40 例，男22 例，女18 例；年齡（68.9±6.7）歲；平均病程（6.5±1.4）天；骨折原因：交通意外傷18 例，高空墜落傷10 例，摔傷7 例，砸傷5例；骨折部位：左側(cè)21 例，右側(cè)19 例；合并基礎(chǔ)疾病，高血壓19 例，糖尿病8 例，高脂血癥4 例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折部位、基礎(chǔ)疾病等比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者術(shù)后療效比較 治療組術(shù)后優(yōu)良率為92.5%（37/40），顯著高于對照組的優(yōu)良率57.5%（23/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較 治療組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、伸直角度、踝關(guān)節(jié)背曲度、踝關(guān)節(jié)趾曲度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年脛骨干骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

表1 兩組老年脛骨干骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

注：治療組采用半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路置入髓內(nèi)釘；對照組采用傳統(tǒng)切開髕腱或髕腱旁入路術(shù)

3.4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 治療組術(shù)后負重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間、內(nèi)固定取出時間均顯著早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年脛骨干骨折患者術(shù)后康復(fù)情況比較（月，）

表2 兩組老年脛骨干骨折患者術(shù)后康復(fù)情況比較（月，）

注：治療組采用半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路置入髓內(nèi)釘；對照組采用傳統(tǒng)切開髕腱或髕腱旁入路術(shù)

3.5 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后均伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，其中對照組術(shù)后輕度疼痛6 例，中度疼痛5 例，重度疼痛1 例，疼痛率為30.0%（12/40）；治療組術(shù)后輕度疼痛2 例，中度疼痛2 例，疼痛率為10.0%（4/40），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.8281，P>0.05）。術(shù)后3 月隨訪，兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛均明顯好轉(zhuǎn)。

3.6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 對照組術(shù)后出現(xiàn)2 例切口感染，4 例骨不連，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為15.0%（6/40），治療組術(shù)后僅出現(xiàn)1 例切口感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%（1/40），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.9139，P＜0.05）。

4 討論

目前臨床上關(guān)于脛骨骨折的治療多以髓內(nèi)釘治療為金標準[7]。髓內(nèi)釘治療比傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、固定效果可靠、骨折愈合率高、術(shù)后恢復(fù)鍛煉時間早等優(yōu)點[8]。早期髓內(nèi)釘手術(shù)治療多以切開髕腱或沿髕腱旁入路進行髓內(nèi)釘治療，患者需屈膝超過90°，甚至更大角度才能置入髓內(nèi)釘。此方式需要充分暴露脛骨近段斜坡易損傷髕韌帶，尤其對合并有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織傷的脛骨骨折患者來說，術(shù)后極易發(fā)生血運障礙，嚴重者可導(dǎo)致骨折不愈合等情況發(fā)生[9]。

白有海等[10]研究指出，膝關(guān)節(jié)屈曲需借助C 臂機不斷調(diào)整，確保脛骨近端的清晰，過度屈曲的膝關(guān)節(jié)在置入髓內(nèi)釘時，發(fā)生鎖定誤穿的風(fēng)險較高，還會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)或成角畸形的情況。為了減少該情況的發(fā)生，部分學(xué)者嘗試通過半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路置入髓內(nèi)釘治療，該手術(shù)入路相對于傳統(tǒng)的手術(shù)入路來說，有效避免了膝關(guān)節(jié)的過度屈曲，置入髓內(nèi)釘時無需活動膝關(guān)節(jié)，避免出現(xiàn)骨折復(fù)位后的再移位[11]。半伸膝位要求患者患肢膝關(guān)節(jié)屈曲20～30°，不僅膝關(guān)節(jié)活動度小，避免骨折復(fù)位后再移位的風(fēng)險，同時在行C 臂機透視時也更加方便[12]。

本研究顯示，治療組術(shù)后優(yōu)良率為92.5%（37/40），顯著高于對照組的57.5%（23/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路置入髓內(nèi)釘治療老年脛骨干骨折，療效更佳?；颊叱鲈寒斕鞆?fù)查X線片顯示，治療組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、伸直角度、踝關(guān)節(jié)背曲度、踝關(guān)節(jié)趾曲度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組術(shù)后負重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間、內(nèi)固定取出時間均顯著早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者術(shù)后疼痛情況及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]與以下因素有關(guān)：（1）術(shù)中患者膝關(guān)節(jié)僅維持半伸屈曲位，角度在20～30°之間；（2）該手術(shù)入路沿膝關(guān)節(jié)下髕韌帶外側(cè)緣斜向外上取切口，有助于手柄輕度外旋，由于擴髓及置入髓內(nèi)釘時均需要輕度外旋，此切口更有利于操作；（3）此手術(shù)入路無需完全切開髕韌帶，甚至可以避免對于髕韌帶的牽拉，減少對于髕韌帶的損傷；（4）術(shù)中無需切開關(guān)節(jié)囊，能夠有效的避免損傷髕前脂肪墊及髕下神經(jīng)；（5）術(shù)中無需廣泛剝離骨折端，能夠完成骨折復(fù)位即可，確保周圍軟組織的血供；（6）由于患肢膝關(guān)節(jié)屈曲角度較小，有利于術(shù)中角度的維持及透視；（7）由于通過關(guān)節(jié)外入路進行操作，能夠避免損傷髕腱，而傳統(tǒng)手術(shù)需等待髕腱修復(fù)后才能進行功能鍛煉[13-15]。有報道指出[16]，對于脛骨干斜行骨折患者來說，半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路手術(shù)更有利于維持復(fù)位，大大減少內(nèi)外翻畸形的風(fēng)險，有助于維持下肢機械軸線的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)疼痛作為脛骨骨折髓內(nèi)釘治療后最為常見的并發(fā)癥之一，多與膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，如髕下神經(jīng)受損、髓內(nèi)釘突出、髕韌帶損傷、髕下脂肪墊受損等[17]。傳統(tǒng)手術(shù)入路主要通過關(guān)節(jié)間隙進行操作，對于髕股關(guān)節(jié)面具有一定的影響，對于髕韌帶及髕下脂肪墊都有不同程度損傷，是導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的主要因素；而采取半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路不經(jīng)過髕股關(guān)節(jié)面，對于髕韌帶下脂肪墊無損傷，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較低[18]。

綜上所述，采取半伸膝位膝關(guān)節(jié)外入路置入髓內(nèi)釘治療老年脛骨干骨折，不經(jīng)過髕股關(guān)節(jié)面，不增加髕股關(guān)節(jié)壓力，不損傷髕韌帶及髕下脂肪墊，治療效果確切，有助于改善患者關(guān)節(jié)活動度，促進患者康復(fù)，有效降低了患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及不良反應(yīng)。