中西醫(yī)結(jié)合治療FOLFOX 方案化療致缺血性結(jié)腸炎三例

陳振偉 曹晨曦 姚秀娟 胡畢文 姚 飛

缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）常見于老年高血壓病患者，高齡、冠心病、高血壓病、腹部手術(shù)史等是其主要危險(xiǎn)因素[1]。化療藥物引起的IC 少見，相關(guān)文獻(xiàn)均為個(gè)案報(bào)道[2-4]。FOLFOX 方案（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）是目前胃癌、腸癌術(shù)后輔助化療一線方案，該方案較為常見的副反應(yīng)為惡心嘔吐、周圍神經(jīng)毒性、骨髓抑制及心臟毒性，引起IC 較為少見。近年來，F(xiàn)OLFOX 方案化療后出現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎患者3 例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 病歷簡介

例1：男性直腸癌患者（IIb 期），52 歲，F(xiàn)OLFOX方案（奧沙利鉑100mg/m2靜滴+亞葉酸鈣400mg/m2靜滴+氟尿嘧啶400mg/m2靜滴+氟尿嘧啶2400mg/m2微泵；奧沙利鉑、亞葉酸鈣：江蘇恒瑞醫(yī)藥公司；氟尿嘧啶：上海旭東海普藥業(yè)公司）化療1 次后出現(xiàn)下腹部隱痛、里急后重感、少量血便，大便不成形，多為黏液及水樣便，量少，每日十余次，無發(fā)熱。查體：左下腹稍有壓痛，未觸及明顯包塊。

例2：男性乙狀結(jié)腸癌患者（IIIa 期），70 歲，F(xiàn)OLFOX 方案化療6 次后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛、大便次數(shù)增多及里急后重感。查體：左下腹壓痛，臍周及下腹部可觸及包塊，腸管輪廓，約10cm×8cm 大小，伴有壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛。

例3：女性胃癌患者（IIIb 期），61 歲，F(xiàn)OLFOX 方案化療2 次后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、大便次數(shù)增多、里急后重感及少量便血，每日排便十余次，量少，不成形，伴大量黏液，患者無發(fā)熱。查體：全腹軟，無明顯腹脹，下腹部可觸及腸型包塊，長約15cm，局部壓痛，無反跳痛。

三例患者均行大便培養(yǎng)以及艱難梭菌毒素檢測，排除腸道感染。三例患者均行腹部增強(qiáng)CT 檢查并予以腸系膜動脈、門靜脈系統(tǒng)重建，排除腸系膜血管閉塞。腸鏡檢查及腹部CT 詳見圖1。

圖1 3 例FOLFOX 方案化療致缺血性結(jié)腸炎病例的腸鏡及CT 表現(xiàn)

2 治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸

3 例患者均予以終止化療、禁食、補(bǔ)液、前列地爾及丹參針靜滴、錫類散灌腸、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等治療。病例1 經(jīng)過2 周的治療后好轉(zhuǎn)；病例3 治療1 個(gè)月后好轉(zhuǎn)，因長期禁食，予以腸外營養(yǎng)治療；病例2病情間歇性好轉(zhuǎn)后再加重，并且出現(xiàn)大量便血、發(fā)熱及腹膜炎體征，予以行剖腹探查+乙狀結(jié)腸切除+降結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)中見乙狀結(jié)腸壞死，術(shù)后恢復(fù)良好。三位患者定期來院復(fù)診，IC 均未再發(fā)。

3 討論

根據(jù)腸鏡下表現(xiàn)，IC 可分為三型[5]，與其嚴(yán)重程度有關(guān)：（1）一過型：黏膜不規(guī)則點(diǎn)、片狀充血水腫、糜爛、出血及血管網(wǎng)消失，嚴(yán)重者可見潰瘍，多呈縱行或不規(guī)則狀，甚至環(huán)周型潰瘍（類似腫瘤樣改變，即假瘤征）。（2）狹窄型：病變黏膜除有一過型病變表現(xiàn)外，腸腔可見環(huán)形隆起或結(jié)節(jié)狀改變，腸腔狹窄、僵直，結(jié)腸袋不明顯或消失，腸壁黏膜粗糙或顆粒樣增厚，潰瘍往往較深，但黏膜未見明顯壞死征象。（3）壞疽型：多為腸系膜靜脈或動脈栓塞造成，表現(xiàn)為青紫色黏膜結(jié)節(jié)、大片潰瘍形成及斑片狀出血，往往合并腸壁壞死或壞疽，通常需手術(shù)治療。根據(jù)這一描述，本文中病例1 為一過型，病例2、3 為狹窄型。

筆者認(rèn)為，化療相關(guān)的IC 是一種排除性診斷，應(yīng)在排除炎癥性腸病、腸道感染及腸系膜血管閉塞之后做出的診斷，腸鏡和腹部CT 檢查是必不可少的診斷方法。文獻(xiàn)報(bào)道IC 的病理學(xué)特征為纖維素血栓和巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉著，是其與炎癥性腸病鑒別關(guān)鍵，但陽性率很低[5-6]。本文中三例患者均未找到這一典型改變，可能與腸鏡活檢較表淺有關(guān)。

FOLFOX 方案化療導(dǎo)致IC 的病理生理機(jī)制尚不明確。研究顯示，氟尿嘧啶可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷以及小血管痙攣[7-8]。另外，鉑類藥物和氟尿嘧啶均可以誘發(fā)小血管內(nèi)血栓形成[9-10]。IC 的發(fā)病是以上兩個(gè)機(jī)制共同參與的結(jié)果。

一般來說，非化療藥物導(dǎo)致的IC 經(jīng)禁食、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等一般治療后大部分患者病情可完全緩解，預(yù)后良好。但化療導(dǎo)致的IC 治療難度較大，筆者認(rèn)為，化療導(dǎo)致的IC 有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）由于化療藥物在體內(nèi)的積蓄，短時(shí)間內(nèi)無法消除；（2）化療藥物干擾DNA 合成，延緩腸黏膜上皮細(xì)胞的再生及組織修復(fù)；（3）由于黏膜修復(fù)慢，容易發(fā)生繼發(fā)感染；（4）化療藥物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起凝血功能紊亂，導(dǎo)致血小板聚集和纖維蛋白形成血栓[9]。

IC 的西醫(yī)療法通常包括禁食、維持水電解質(zhì)平衡、擴(kuò)血管、抗生素，病情加重則予以胃腸減壓甚至手術(shù)治療。對照化療藥物導(dǎo)致的IC 的病理生理，不難看出，單純西醫(yī)療法是不全面的，所以需要中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行綜合治療。

丹參是一種經(jīng)典的祛瘀活血的中藥，對于多種缺血性疾病療效確切，已被廣泛接受[11]。錫類散由西瓜霜、寒水石、牛黃、珍珠、青黛、硼砂、冰片等成分混合而成，其中青黛、冰片、牛黃有抑菌、抗炎、解痙等作用。研究顯示，錫類散可通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子活化，減少促炎因子的釋放以及上調(diào)緊密連接蛋白Occludin 的表達(dá)，促進(jìn)腸黏膜屏障的恢復(fù)[12]。還可以通過下調(diào)α 腫瘤壞死因子表達(dá)、上調(diào)白介素-10 表達(dá)的途徑，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)[13]。IC 常發(fā)生于左半結(jié)腸及直腸，適合灌腸治療，藥物直接作用于病變部位，可發(fā)揮最大效果[14]。