姚本順 應(yīng)曉明 范炳華
范炳華教授,主任中醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,第五批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)推拿教學(xué)、臨床、科研50 載。堅(jiān)持中醫(yī)為本,西醫(yī)為用,擅長(zhǎng)將中醫(yī)理論與解剖學(xué)、影像學(xué)和生物力學(xué)相結(jié)合,診斷主張“求本溯源”,治療遵循“治因?yàn)橄?,有錯(cuò)必糾”的理念[1]。以癥因相關(guān)的辨證思想,深入挖掘出病因之源,對(duì)下腰痛的診治,歸納為腰椎、骶髂關(guān)節(jié)、尾椎不同源性[2-3]。并予以精準(zhǔn)治療,取得顯著療效,本文簡(jiǎn)介尾椎源性下腰痛醫(yī)案病例二則。
1.1 產(chǎn)后下腰痛 患者,姚某某,女性,34 歲,2019年2 月19 日初診,主訴:產(chǎn)后反復(fù)腰骶及臀部疼痛6個(gè)月,于多家醫(yī)院就診,診斷為腰肌勞損、腰椎間盤(pán)癥狀、腰三橫突綜合征等,治療后癥狀有短暫改善,很快又復(fù)發(fā),患者痛苦不堪。近1 周來(lái),癥狀加重,坐立不安,經(jīng)常以單側(cè)臀部坐,雙側(cè)替換,最多30min,腰骶、臀部酸痛不適,給生活、工作造成嚴(yán)重影響,遂來(lái)就診。查體:患者腰背肌略緊張,腰部活動(dòng)前屈受限,胸腰段脊柱T11~L2 棘旁壓痛(++),腰骶、骶髂關(guān)節(jié)廣泛壓痛(++),尾骨端壓痛(++),跟臀試驗(yàn)(-),雙側(cè)直腿抬高(-),雙“4”字試驗(yàn)(-),雙足足大趾背伸和跖屈肌力正常。輔助檢查:尾椎正側(cè)位示:尾椎脫位(見(jiàn)圖1)。診斷為陳舊性尾椎脫位。予以俯伏位肛指復(fù)位法治療1 次,操作:(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前排空大小便,女性避開(kāi)生理期;(2)體位:患者立于治療床床頭,上半身向前俯伏床上,軀干及雙上肢前伸貼于床面,胸腹下墊枕,暴露肛門(mén);(3)術(shù)者操作手帶指診套,涂少量石蠟油于食指,立于患者左側(cè),用左手拇指指腹輕壓骶尾疼痛處,右手食指緩緩伸入肛門(mén)內(nèi),觸按肛內(nèi)尾椎兩側(cè)異常突出處,或有壓痛點(diǎn)等敏感處,然后食指指腹頂住敏感點(diǎn),逐漸加大向后的推頂力,常可感到“咔嗒”的彈響感或指下滑動(dòng)感,即施術(shù)完畢。術(shù)后患者疼痛減輕或腰骶部自覺(jué)輕松,束縛感消失。醫(yī)囑:平躺1h,休息1 周,坐位臀部墊枕,2周內(nèi)不做高抬腿、彎腰等動(dòng)作。術(shù)后患者腰骶及臀部疼痛明顯減輕,并有腰骶墜脹、束縛感消失。2019 年2 月26 日二診:自訴上周治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),能坐1h,無(wú)明顯酸痛,但3 天前,因急事騎電瓶車(chē)約30min,腰骶部疼痛復(fù)發(fā),但癥狀沒(méi)有初診時(shí)程度重,查體:腰背肌緊張度可,尾骨端壓痛(++),腰骶、骶髂關(guān)節(jié)處壓痛(±),再予以手法復(fù)位1 次,自覺(jué)癥狀減輕,并囑遵術(shù)后要求,2 周內(nèi)不可再騎行。2019 年3月5 日三診:自訴腰骶、臀部癥狀基本消失,腰背部有酸脹不適,予以常規(guī)推拿治療后,治療結(jié)束,未再就診。
圖1 第2 尾骨脫位
按:范老師認(rèn)為,下腰痛發(fā)病原因較多,并且對(duì)軟組織病癥很難找到客觀依據(jù),除非急性損傷引起充血、水腫等病理改變,一般的慢性疼痛目前的技術(shù)還不能發(fā)現(xiàn)病理改變的客觀證據(jù)。在影像學(xué)方面可見(jiàn)腰椎骨質(zhì)增生,腰椎間盤(pán)突出。范老師根據(jù)患者癥狀,發(fā)現(xiàn)該患者下腰痛出現(xiàn)在產(chǎn)后,坐后痛甚,無(wú)放射痛,其疼痛在下腰骶部、臀部,癥狀上分析不符合腰椎間盤(pán)突出癥。結(jié)合體格檢查,雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性、雙“4”字試驗(yàn)陰性,也與腰椎間盤(pán)突出癥、骶髂關(guān)節(jié)損傷不吻合。考慮坐后痛甚、及尾骨端壓痛明顯,攝骶尾椎X 線片顯示:尾骨脫位。綜合癥狀、體征、輔檢,范老師將其診斷為尾椎源性產(chǎn)后下腰痛。此案例說(shuō)明對(duì)下腰痛患者,尤其產(chǎn)后婦女,疼痛范圍較大,界限模糊,有腰骶墜脹感,坐后痛甚,大便、彎腰加重,站立、側(cè)臥疼痛減輕。臨床體格檢查,尾骨端壓痛點(diǎn)明顯,或伴有臀部放射痛;或伴骶尾、臀部廣泛輕壓痛,首先考慮尾椎源性病變,可診斷尾椎源下腰痛,運(yùn)用俯伏位肛指復(fù)位法,調(diào)整尾骨順列,緩解局部肌張力,減輕神經(jīng)刺激,同時(shí)調(diào)整尾椎生理曲度,使生理曲度達(dá)到足夠的功能所需。
1.2 外傷后腰背痛 患者,趙某某,男性,60 歲,2019 年6 月11 日初診,主訴:左腰背痛3 年余。自訴3 年前,端提物品時(shí)不慎滑倒跌坐于地,出現(xiàn)腰背痛,經(jīng)休息后癥狀緩解,未引起其重視。此后,每逢勞累后腰背痛發(fā)作,以左側(cè)明顯,彎腰加重,背伸能有減輕,不耐久坐、久立,癥狀反復(fù),時(shí)輕時(shí)重,一直存在。至本地醫(yī)院就診,診斷為“腰椎退行性改變、腰肌勞損、腰背肌筋膜炎”等,效果不佳,經(jīng)人介紹來(lái)就診。既往有跌坐受傷史。查體:患者腰背肌緊張,腰椎側(cè)彎,左胸腰T12~L1 棘旁左旁可觸及活動(dòng)包塊,胸腰段脊柱T11~L2 棘旁壓痛(++),左4 字試驗(yàn)(+),尾骨端壓痛(++),跟臀試驗(yàn)(-),雙側(cè)直腿抬高(-),雙足足大趾背伸和跖屈肌力正常。輔助檢查:尾椎正側(cè)位示:尾椎脫位(見(jiàn)圖2)。診斷為陳舊性尾椎脫位。胸腰椎正側(cè)位、骶尾椎正側(cè)位片示:(1)胸椎、腰椎退行性改變;(2)T12、L1 椎體楔形改變;(3)S5 形態(tài)欠規(guī)則,位置前移。診斷為(1)T12、L1 椎體陳舊性壓縮性骨折;(2)骶尾椎陳舊性脫位。治療分兩步:第一步,行俯伏位肛指復(fù)位法;第二步,行胸腰段、骶尾平臥墊枕輔助治療。治療1 次,患者自覺(jué)癥狀已明顯改善,后患者因急事趕回老家,醫(yī)囑患者在家堅(jiān)持墊枕治療。
圖2 骶5 形態(tài)不規(guī)則
按:該案例左腰背疼痛3 年余,來(lái)此治療前診斷為腰椎退行性改變、腰肌勞損、腰背肌筋膜炎,均療效不顯著。范老師認(rèn)為,該患者有跌撲外傷史,由于當(dāng)時(shí)未就診,沒(méi)有客觀依據(jù)判斷當(dāng)時(shí)的受傷狀況,但是可以結(jié)合當(dāng)時(shí)受傷的姿勢(shì)對(duì)其當(dāng)前的癥狀和體征進(jìn)行考察,尋找依據(jù)。癥狀以勞累后腰背痛發(fā)作,以左側(cè)明顯,彎腰加重,背伸能有減輕,不耐久坐,久立,癥狀上分析不符合此前診斷;體格檢查:腰椎側(cè)彎,左胸腰T12~L1 棘旁左旁可觸及活動(dòng)包塊,胸腰段脊柱T11~L2 棘旁壓痛(++),左4 字試驗(yàn)(+),尾骨端壓痛(++),諸陽(yáng)性體征,考慮跌坐損傷尾骶骨,并累及胸腰椎,結(jié)合胸腰椎、骶尾椎X 線片結(jié)果,范老師將其診斷為尾椎源性外傷后下腰痛。范老師提出,對(duì)于男性下腰痛患者,在病史上一定要詢問(wèn)是否有跌坐外傷史,因?yàn)榻M成尾椎各尾骨之間由纖維組織聯(lián)結(jié),由韌帶和軟骨與骶骨相連,是脊柱最末端,容易受到撞擊(尾骶部著地摔傷)導(dǎo)致尾椎向前、向側(cè)方錯(cuò)位。結(jié)合外傷史去分析癥狀和體征,疼痛以受傷部位或累及部位為主,有腰骶墜脹感,坐后痛甚或不耐久坐,大便、彎腰加重或伴有便秘,體格檢查,尾骨端壓痛點(diǎn)明顯,或伴有胸腰段疼痛,必須考慮尾椎源性病變,可診斷尾椎源外傷后下腰痛,運(yùn)用俯伏位肛指復(fù)位法,調(diào)整尾骨順列;結(jié)合胸腰段、骶尾椎墊枕,糾正過(guò)大腰椎生理彎曲。
以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),尾骨為督脈起點(diǎn),尾骨損傷,督脈源頭受損,易引起氣血不和、陰陽(yáng)失調(diào)而雜病叢生。局部氣滯血瘀,不通則痛,久則引起氣血循行部位氣血不足、經(jīng)絡(luò)不通,會(huì)出現(xiàn)腰背痛、臀腿疼痛,腰骶墜脹,腹脹、便秘以及月經(jīng)不調(diào)等癥。解剖學(xué)上,尾椎由3~5 塊尾骨結(jié)合而成,位于脊柱最下端,常因跌坐摔傷、婦女分娩、累積性久坐等受傷,累及尾椎節(jié)段,脫位以第1、2 尾椎多見(jiàn),影響到尾椎周?chē)呐璧准∪?,肛門(mén)括約肌、肛提肌、尾骨肌等,易產(chǎn)生局部疼痛、腰背痛或便秘、月經(jīng)不調(diào)等尾椎相關(guān)性疾病[4-5]。范老師認(rèn)為,病理上,尾骨脫位,腰骶椎應(yīng)力改變,傳遞至胸腰段,胸腰段椎體楔形改變,生理曲度的改變,也是治療要考慮的。治療去因?yàn)橄?,有錯(cuò)必糾,先調(diào)整骶尾骨的排列,癥除十之七八,后處理胸腰段余癥,重新建立脊柱生物力學(xué)平衡,療效彰顯。