肝硬化患者大腸埃希菌血流感染預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

吳正海 王 建

我國大約有1.2 億的乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶者，同時(shí)每年近30 萬的人死于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相關(guān)肝病[1]。血流感染（bloodstram Infection，BSI）是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致肝衰竭和死亡。大腸埃希菌是導(dǎo)致BSI 的主要細(xì)菌之一，肝硬化患者一旦感染，則嚴(yán)重威脅患者生命[2]。因此了解其感染的危險(xiǎn)因素，對識別高?；颊?，降低病死率有重大意義?，F(xiàn)對浙江省臺州市第一人民醫(yī)院收治的肝硬化并發(fā)展為大腸埃希菌BSI 住院患者的病例資料進(jìn)行回顧性研究，探討大腸埃希菌BSI 預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015 年1 月—2018 年1 月浙江省臺州市第一人民醫(yī)院肝硬化并發(fā)展為大腸埃希菌BSI 的112 例患者病例資料。內(nèi)容包括：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、住院信息、并發(fā)癥、病死率、BSI 數(shù)據(jù)、微生物檢測結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等。在住院期間發(fā)生多種BSI的患者中，只采集其第一次數(shù)據(jù)。根據(jù)患者30 天死亡率來評估其預(yù)后情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院獲得性BSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照2001年國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》[3]。肝臟疾病的嚴(yán)重程度采用Child-Pugh 分級標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。本研究包含原發(fā)性和繼發(fā)性BSI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并通過t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法分析。使用Cox 回歸分析來確定研究對象30 天死亡率的危險(xiǎn)因素和獨(dú)立指標(biāo)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組112 例，男69 例（68.75%），女43 例（31.25%），年齡（51.76±12.42）歲；其中有26 例（23.21%）為ICU 住院患者。HBV 是肝硬化最常見的原因，占64.29%，其次是丙型肝炎病毒（HCV）（14.29%）和酒精性肝?。?.92%）。根據(jù)Child-Pugh 分級標(biāo)準(zhǔn)，C 級占60.71%，其次為A 級11.61%和B 級27.68%。BSI 來源主要是原發(fā)性感染，占53.57%；大部分患者呈現(xiàn)發(fā)燒及其他并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（7.12±4.89）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為（70.25±15.46）%。76.79%的患者在12h 內(nèi)合理使用抗生素。見表1。

2.2 生存組和死亡組的臨床特征 35 例肝硬化患者在BSI 診斷后30 天內(nèi)死亡，死亡率31.25%。比較生存組和死亡組的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示入住單元、肝功能衰竭、Child-Pugh 分級、醫(yī)院感染率、BSI 來源、寒冷發(fā)生率、并發(fā)癥、BSI 嚴(yán)重程度、感染性休克、12h 內(nèi)抗生素使用和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等方面存在差異（P<0.05）。見表1。

2.3 危險(xiǎn)因素分析 應(yīng)用Cox 回歸模型評估患者30 天的死亡危險(xiǎn)因素。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，入住ICU、醫(yī)院感染、Child-Pugh 分級、合并肝功能衰竭、感染性休克、并發(fā)癥、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及12h 內(nèi)合理的使用抗生素等因素均與肝硬化發(fā)展為BSI 的患者30 天死亡率存在相關(guān)性（P 均<0.05）。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染、Child-Pugh分級、感染性休克、并發(fā)癥及WBC 總數(shù)是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P 均<0.05）。見表2。

3 討論

BSI 是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有很高的發(fā)病率和致死率[6]。肝硬化患者BSI 的發(fā)生率高于非肝硬化患者，可能與腸道菌群分布異常和肝硬化引起的免疫功能紊亂有關(guān)。肝硬化患者腸蠕動緩慢，黏膜充血，為病原菌的生長創(chuàng)造了適宜的條件。此外，肝硬化患者的肝臟對細(xì)菌的監(jiān)測功能減弱。這兩種病理因素的相互作用容易導(dǎo)致腸道菌群的過度生長，從而引起B(yǎng)SI 的發(fā)生[7]。肝硬化的治療方案有所改善，但是卻無法有效控制BSI 感染及多種并發(fā)癥導(dǎo)

致的器官衰竭的發(fā)生[8]。因此，及時(shí)有效的抗生素治療對于改善肝硬化合并BSI 患者的生活質(zhì)量和預(yù)后至關(guān)重要。

表1 112 例大腸埃希菌BSI 肝硬化患者基本特征

表2 112 例大腸埃希菌BSI 肝硬化患者30 天死亡率危險(xiǎn)因素分析

本研究使用30 天死亡率作為衡量肝硬化患者的預(yù)后指標(biāo)，并對生存組和死亡組的患者臨床資料進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，生存組和死亡組之間的各種因素包括入住單元、BSI 數(shù)據(jù)、Child-Pugh 評分、治療方案均不同。Child-Pugh 評分作為肝病特異性評分被廣泛用于預(yù)測肝硬化患者的長期和短期生存率，包括合并感染的患者[9]。因此，我們也考慮了感染的嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)，除了Child-Pugh 評分，感染性休克、并發(fā)癥、白細(xì)胞總數(shù)和院內(nèi)感染BSI 也與大腸埃希菌BSI 的肝硬化患者30 天死亡率獨(dú)立相關(guān)。結(jié)果表明，肝臟疾病和感染在大腸埃希菌BSI 的肝硬化患者的預(yù)后發(fā)揮重要作用。

醫(yī)院感染已經(jīng)被證明是肝硬化合并BSI 患者短期和長期死亡的危險(xiǎn)因素[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh 評分為C 類的肝硬化患者出現(xiàn)肝衰竭、高WBC和中性粒細(xì)胞百分比或者有2 年內(nèi)感染史的患者更容易發(fā)生BSI。同時(shí)，醫(yī)院感染和12h 內(nèi)不合理的抗生素使用與高死亡率存在一定的相關(guān)性。這些結(jié)果表明醫(yī)院感染可加重肝硬化的疾病進(jìn)展，進(jìn)而影響治療效果。Cox 回歸分析顯示，醫(yī)院感染是患者30 天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明醫(yī)院感染會影響肝硬化合并大腸埃希菌BSI 患者的預(yù)后。因此，建議采取一些干預(yù)措施，以期降低死亡率。（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，注意手衛(wèi)生，加強(qiáng)環(huán)境消毒；（2）盡量減少侵襲性操作，減少或避免換床次數(shù)，并做好感染患者的床邊隔離工作，避免交叉感染，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染；（3）臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)識別具有混合感染高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，及早并多次行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染細(xì)菌并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床進(jìn)行抗感染治療，以期改善患者預(yù)后。

本研究還存在一定局限性，缺乏足夠多的病例資料及患者的中長期病死率及生活質(zhì)量方面的信息，后期我們會收集更多的資料，做進(jìn)一步研究。

BSI 會加大治療難度，預(yù)后差，影響患者生存質(zhì)量。因此，建議臨床要加強(qiáng)病原菌檢測，積極預(yù)防，并及時(shí)采取有效的抗感染措施。