動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量對(duì)慢性血液透析患者心功能及血清胱抑素C、同型半胱氨酸、B 型鈉尿肽水平的影響

鄭壽浩 丁國明 吳鑫洪 王 黌 項(xiàng)燕妮 韓穎敏

血液透析是終末期腎病患者替代治療的主要手段，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）和動(dòng)靜脈移植物內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）為血液透析患者的主要血管通路，患者血管通路的順暢與否與AVF 直徑密切相關(guān)[1]。作為終末期腎病患者接受血液凈化治療而建立的永久性血管通道，AVF 具有通暢率高、血流量足、操作方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前，僅少數(shù)前瞻性研究比較了AVF 形成前后患者的心臟表現(xiàn)。同時(shí)，多數(shù)研究顯示，瘺管對(duì)患者心臟功能的影響在其形成2 周后會(huì)逐漸消退，但AVF 對(duì)心臟功能的短期影響仍有待進(jìn)一步闡明[3-4]。AVF 血流量增加主要發(fā)生在左室收縮階段，而血液透析患者心臟功能早期改變往往表現(xiàn)為左心室重塑，左心室舒張功能可以作為AVF 慢性血液透析患者心功能早期評(píng)價(jià)指征之一。目前，尚未見相關(guān)研究探討AVF血流量對(duì)左室舒張功能的影響。本研究擬通過檢測(cè)慢性腎功能衰竭患者血清中胱抑素C（Cystatin C）、同型半胱氨酸（Hcy）、B 型鈉尿肽（BNP）水平，以探討AVF 對(duì)上述指標(biāo)及患者心功能的影響。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選取2015 年4 月—2018 年3 月在浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院治療的80 例慢性腎功能衰竭患者，均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析治療。其中男52 例，女28 例；年齡（55.62±14.53）歲。腎功能衰竭原因：糖尿病腎病32 例，腎硬化6 例，慢性腎小球腎炎34 例，慢性間質(zhì)性腎炎3 例，多囊腎5 例。所有患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書。本研究經(jīng)臺(tái)州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡<70歲；（2）病程>1 年；（3）患者均有正常的竇性心律；（4）患者區(qū)域性超聲心動(dòng)圖室壁運(yùn)動(dòng)正常；（5）所有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由同一位腎內(nèi)科?？蒲芡丰t(yī)生在局部麻醉下使用肌腱模型創(chuàng)建。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性心臟病患者，包括心肌梗塞、充血性心力衰竭、心臟瓣膜病或心房顫動(dòng)；（2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后1 個(gè)月無法正常使用者；（3）惡性腫瘤患者；（4）不能完成隨訪患者。

2 方 法

2.1 研究分組 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1 個(gè)月，根據(jù)彩色多普勒超聲測(cè)得動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB）水平，分為：低流量組（AVFB<400mL/min）27 例，中流量組（400mL/min≤AVFB≤600mL/min）26 例，高流量組（AVFB>600mL/min）27 例。

2.2 標(biāo)本采集 患者仰臥位休息30min 后，于對(duì)側(cè)肱靜脈采血。采血后立即將血液轉(zhuǎn)移到含有EDTA（1mg/mL）和抑肽酶（500U/mL）的冷凍玻璃管中，4℃離心10min 后，立即-80℃冷凍儲(chǔ)存待測(cè)定。

2.3 血清Cystatin C、Hcy、BNP 檢測(cè) 血清Cystatin C 測(cè)定采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，根據(jù)常州愛復(fù)康生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒說明書進(jìn)行操作；血清Hcy、BNP 檢測(cè)使用特異性免疫放射測(cè)定試劑盒（Shiono RIA Hcy 測(cè)定試劑盒和Shiono RIA BNP測(cè)定試劑盒，日本）測(cè)量血清Hcy、BNP 濃度。

2.4 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 患者空腹分別于透析前（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后1 個(gè)月）、透析1 年后同樣方法測(cè)量超聲心動(dòng)圖測(cè)量值，包括左房內(nèi)徑（LAD），舒張期左室內(nèi)徑（LVDd），收縮期的左室內(nèi)徑（LVDs）；心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）和射血分?jǐn)?shù)（EF）；并在安靜呼吸期間在呼氣末期記錄舒張?jiān)缙诔溆逯邓俣龋‥）和心房充盈峰值速度（A），并計(jì)算E/A。

2.5 隨 訪 術(shù)后隨訪觀察1 年，患者行碳酸鹽透析，透析用低分子肝素抗凝，每周2～3 次。規(guī)范穿刺和壓迫止血，積極控制血壓。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，透析前和透析1 年后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組慢性血液透析患者心功能指標(biāo)比較 透析前三組患者CO、CI、EF、LAD、LVDd、LVDs、E、A 和E/A比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）；透析1 年后（P均>0.05），透析1 年后三組患者CO、CI、EF、LAD、LVDd、LVDs、E、A、E/A 均高于透析前，高、中流量組患者增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），低流量組增高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）；高流量組增高與中、低流量組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），中流量組與低流量組增高比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3.2 三組慢性血液透析患者血清Cystatin C、Hcy、BNP 水平比較 透析前三組患者血清Cystatin C、Hcy、BNP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）；透析1 年后高流量組患者血清Cystatin C、Hcy、BNP 明顯高于低流量組和中流量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），而中流量組與低流量組患者血清CystatinC、Hcy、BNP 指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）；透析1 年后高流量組和中流量組患者Cystatin C 明顯高于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而Hcy 水平明顯低于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 三組慢性血液透析患者心功能指標(biāo)比較（）

表1 三組慢性血液透析患者心功能指標(biāo)比較（）

注：低流量組為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB）＜400mL/min；中流量組為400mL/min≤動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB）≤600mL/min；高流量組為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB）＞600mL/min；EF 為射血分?jǐn)?shù)；CI 為心臟指數(shù)；CO 為心排出量；LAD 為左房內(nèi)徑；LVDd 為舒張期左室內(nèi)徑；LVDs 為收縮期的左室內(nèi)徑；E 為舒張?jiān)缙诔溆逯邓俣?；A 為心房充盈峰值速度；與透析前比較，aP＜0.05；與低流量組比較，bP＜0.05；與中流量組比較，cP＜0.05

表2 三組慢性血液透析患者Cystatin C、Hcy、BNP 水平比較（）

表2 三組慢性血液透析患者Cystatin C、Hcy、BNP 水平比較（）

注：低流量組為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB）＜400mL/min；中流量組為400mL/min≤動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB）≤600mL/min；高流量組為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量（AVFB）＞600mL/min；Cystatin C 為血清胱抑素C；Hcy 為同型半胱氨酸；BNP 為B 型鈉尿肽；與透析前比較，aP＜0.05；與低流量組比較，bP＜0.05；與中流量組比較，cP＜0.05

3.3 AVFB 與Cystatin C、Hcy、BNP 相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析表明，AVFB 與Cystatin C 呈正相關(guān)（r=0.648，P＜0.05），與Hcy、BNP 呈負(fù)相關(guān)（r=0.542、0.147，P＜0.05）。與Cystatin C、Hcy、BNP 作一線性回歸模型，結(jié)果表明，AVFB 與Cystatin C、Hcy、BNP 獨(dú)立相關(guān)（β=0.613、0.572、-0.347，P<0.05）。

4 討論

心血管事件是慢性血液透析患者最常見的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因。充分透析、血壓異常、貧血、循環(huán)血容量和血管通路血流量等因素使心力衰竭等心血管事件在慢性血液透析患者中的發(fā)生概率升高。而建立AVF 則在人體內(nèi)形成動(dòng)靜脈短路，增加患者回心血量進(jìn)而造成心臟前負(fù)荷增加，最終影響患者心功能，甚至危及患者的性命。因此，建立良好的血管通路可避免反復(fù)手術(shù)操作，提高患者治療的依從性，增強(qiáng)治療效果[5]。AVF 會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)改變，回心血量增加，增加心臟前負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致心肌纖維代償性拉長，但AVF 高血流量作為導(dǎo)致心力衰竭單一因素尚不多見[6]。

本研究顯示，AVF 引起CO 增加，E/A 比率上升，同時(shí)AVF 的產(chǎn)生使LAD、LVDd、LVDs 顯著增加，提示AVF 的創(chuàng)建可引起心臟容量負(fù)荷增加，并降低左室順應(yīng)性，這與先前觀察到的生理反應(yīng)一致。研究顯示，瘺管直徑和血流量的增加大多發(fā)生在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后前2 周，此期間CO 對(duì)應(yīng)最大增加，很可能是在創(chuàng)建AVF 后CO 的增加直接由瘺管的體積流量增加引起[7-8]。本研究中，AVF 的建立引起了E/A 比率的增加，表明瘺管手術(shù)導(dǎo)致左室舒張功能障礙向限制性填充（或假正常化）模式發(fā)展，左室流入和心房收縮速度的組合為肺靜脈血流提供有關(guān)左室舒張末期壓力的有力信息。研究顯示，AVFB 超過1000mL/min的患者的體重變化率與CO 的變化率呈正相關(guān)，提示高AVFB 可能誘發(fā)高輸出心力衰竭[9]。高輸出心力衰竭與內(nèi)源性心臟病之間的臨床區(qū)別仍然難以識(shí)別，因?yàn)樵谕肝鲋委熼_始時(shí)接受透析的患者心臟衰竭的發(fā)生率很高[10]。本研究顯示，慢性腎功能衰竭患者血清Cystatin C 水平透析1 年后顯著升高，而Hcy 和BNP 水平的顯著降低，提示內(nèi)源性疾病容量負(fù)荷超限及其清除減少。研究顯示，Cystatin C 可以較準(zhǔn)確的反應(yīng)慢性腎功能衰竭，是判斷腎功能損害程度的敏感指標(biāo)[11-12]。腎臟是清除循環(huán)中Cystatin C 的唯一器官，當(dāng)腎功能下降時(shí)Cystatin C 水平會(huì)隨之上升，尿毒癥患者由于絕大部分腎實(shí)質(zhì)破壞、功能喪失，導(dǎo)致Cystatin C 排泄阻礙，血清Cystatin C 水平明顯升高[13]。在本研究中，AVF 的產(chǎn)生誘導(dǎo)血清Hcy 和BNP水平進(jìn)一步下降，提示心房容積擴(kuò)張和心房舒張，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞釋放，對(duì)心房舒張有反應(yīng)。有研究表明，BNP 水平是左室舒張功能的有力標(biāo)志，具有正常收縮功能的患者的血漿BNP 水平與更嚴(yán)重的舒張功能障礙（假性正常和限制性填充模式）相關(guān)[14]。此外，血漿BNP 作為高左室舒張末期壓力的預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于Hcy[15-16]。

因此，我們認(rèn)為BNP 主要反映了左室壓力過載的程度，而Hcy 反映了其過載的程度，血清BNP 水平增加可用于評(píng)價(jià)左室舒張功能障礙并預(yù)測(cè)AVF手術(shù)后舒張功能衰竭。綜上，透析1 年后AVF 對(duì)心臟功能和激素反應(yīng)有顯著影響，同時(shí)Hcy 釋放是由體積負(fù)荷引起，而BNP 釋放受舒張功能障礙的刺激調(diào)節(jié)。