老年血液透析患者血清鈣、甲狀旁腺激素水平與高血壓嚴(yán)重程度的關(guān)系

郭 蓓 吳迪英 陳 生

高血壓是維持性老年腎病血液透析患者重要并發(fā)癥，也是其致死致殘的重要原因[1-3]。接受血液透析的腎病患者高血壓患病率在65%～85%[4-6]。高血壓導(dǎo)致老年血液透析患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，具有高發(fā)病率和死亡率，其機(jī)制尚未明確，可能與交感神經(jīng)過度活躍，容量超負(fù)荷，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[7]。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）在骨吸收和腎鈣重吸收中起重要作用。研究表明，PTH 水平與高血壓和高血壓相關(guān)器官的損害有關(guān)，包括左心室肥厚和血管僵硬；而血清PTH 和鈣水平作為高血壓的危險(xiǎn)因素仍然存在爭議[8]。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是PTH調(diào)控下的細(xì)胞因子。本研究探討老年腎病血液透析患者血清鈣、PTH 水平及相關(guān)細(xì)胞因子與高血壓嚴(yán)重程度的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014 年10 月—2019 年4 月在浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院腎內(nèi)科接受維持性血液透析的老年腎病患者250 例。依據(jù)腎病患者血壓情況分為：對照組（腎病患者血壓正常組）106例和病例組（腎病患者高血壓組）144 例。具體分組標(biāo)準(zhǔn)為正常血壓：收縮壓90～139mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓60～89mmHg；高血壓：收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg[9]。250 例腎病患者中，梗阻性腎病21 例、腎炎123 例、糖尿病腎病25例、小管間質(zhì)病變21 例、腎病綜合征7 例、原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎3 例、乙肝病毒相關(guān)性腎炎2 例，多囊腎8 例、狼瘡性腎炎5 例、痛風(fēng)性腎病8 例、急進(jìn)性腎炎14 例、小管間質(zhì)病變13 例。所有患者每周透析2～3 次，每次4h。本研究經(jīng)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 高血壓嚴(yán)重程度分級[9]輕度高血壓：收縮壓120～139mmHg，舒張壓90～99mmHg；中度高血壓：收縮壓169～179mmHg，舒張壓100～109mmHg；重度高血壓：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）規(guī)律透析＞3 個月；（2）年齡≥60 歲；（3）既往無精神障礙史，可自由交流和溝通；（4）所有患者（或患者直系親屬）均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）服用影響PTH 代謝的藥物；（2）合并心功能不全，瓣膜性心臟?。唬?）合并中樞或周圍神經(jīng)病變；（4）合并膽汁淤積、自身免疫性疾?。唬?）肝酶升高者即肝臟疾病患者。

2 方 法

2.1 儀器和試劑 貝克曼AU-680 全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）；MK3-3 酶標(biāo)儀（美國熱電公司）；血磷（P）、血鈣（Ca）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）試劑盒為貝克曼AU-480原廠試劑；PTH、FIB、hs-CRP 試劑盒購自上海碧云天生物技術(shù)有限公司。

2.2 測定方法 兩組患者清晨空腹，肱靜脈抽血，取靜脈血10mL 置于無菌管中，室溫靜置30min，3000rpm 離心10min，分離血清，貝克曼AU-480 全自動生化分析儀測定血Ca、P、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c 水平；酶標(biāo)儀測定PTH、FIB、hs-CRP 水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析和成組t 檢驗(yàn)比較，多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Person 分析，采用多因素Logistic 逐步回歸模型（α 入=0.05、α 出=0.10）危險(xiǎn)因素；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組老年腎病血液透析患者一般資料比較 病例組收縮壓、舒張壓高于對照組（P<0.05）；兩組在性別、年齡、BMI、透析時間以及是否吸煙、飲酒，有外周血管疾病、糖尿病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

3.2 兩組老年腎病血液透析患者血清Ca、P、PTH 水平比較 病例組血Ca、P、PTH 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），見表2。

3.3 兩組老年腎病血液透析患者血TC、TG、LDL-C水平比較 病例組血TC、TG、LDL-C 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），見表3。

3.4 兩組老年腎病血液透析患者血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 水平比較 病例組血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），見表4。

3.5 腎病高血壓組不同嚴(yán)重程度高血壓血Ca、PTH水平比較 隨著高血壓嚴(yán)重程度逐漸增加，血Ca、PTH 水平逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3.6 血Ca、PTH 與各變量相關(guān)性分析 血Ca、PTH與血P、TC、TG、LDL-C、FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 正相關(guān)關(guān)系明顯（P 均<0.05），見表6。

表1 兩組老年腎病血液透析患者一般資料比較

表2 兩組老年腎病血液透析患者血Ca、P、PTH 水平比較（）

表2 兩組老年腎病血液透析患者血Ca、P、PTH 水平比較（）

注：病例組為腎病患者高血壓組；對照組為腎病患者血壓正常組；Ca為血鈣；P 為血磷；PTH 為甲狀旁腺激素

表3 兩組老年腎病血液透析患者血TC、TG、LDL-C 水平比較（mmol/L，）

表3 兩組老年腎病血液透析患者血TC、TG、LDL-C 水平比較（mmol/L，）

注：病例組為腎病患者高血壓組；對照組為腎病患者血壓正常組；TC為總膽固醇；TG 為三酰甘油；LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇

3.7 老年血液透析患者發(fā)生高血壓多元Logistic 回歸分析 以老年血液透析患者是否發(fā)生高血壓為應(yīng)變量（是=1，否=0），行多因素logistic 逐步回歸分析，結(jié)果顯示，高水平血TC、Ca、PTH 均為高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=2.44、2.21、5.03，P＜0.05），見表7。

表4 兩組老年腎病血液透析患者血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 水平比較（）

表4 兩組老年腎病血液透析患者血FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 水平比較（）

注：病例組為腎病患者高血壓組；對照組為腎病患者血壓正常組；FIB為纖維蛋白原；HbA1c 為糖化血紅蛋白；hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白；FPG 為空腹血糖

表5 腎病高血壓組不同嚴(yán)重程度血Ca、PTH 水平比較（）

表5 腎病高血壓組不同嚴(yán)重程度血Ca、PTH 水平比較（）

注：輕度高血壓為收縮壓120～139mmHg，舒張壓90～99mmHg；中度高血壓為收縮壓169～179mmHg，舒張壓100～109mmHg；重度高血壓為收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg；1mmHg=0.133kPa；Ca 為血鈣；PTH 為甲狀旁腺激素；與輕度高血壓比較，aP＜0.05；與中度高血壓比較，bP＜0.05

表6 Ca、PTH 與各變量的相關(guān)性分析

表7 老年血液透析患者發(fā)生高血壓的多元Logistic 回歸分析

4 討論

研究表明，較高水平的血清PTH 和Ca 與老年腎病血液透析患者高血壓患病率顯著正相關(guān)，而與其它因素如：年齡、BMI、血液透析持續(xù)時間、有無糖尿病、磷酸鹽、hs-CRP 水平相關(guān)性不明顯，提示高水平的血清PTH 和Ca 是老年腎病血液透析患者高血壓的危險(xiǎn)因素[10-11]。本研究多元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高水平血TC、Ca、PTH 為老年腎病血液透析患者高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

PTH 水平與心血管疾病死亡率相關(guān)。PTH 受體在血管壁和心肌中表達(dá)，可能參與心血管疾病的病理過程，導(dǎo)致血管僵硬和左心室肥大[12]。PTH 還可以鈣依賴性和非依賴性方式誘導(dǎo)高血壓，導(dǎo)致PTH 相關(guān)的心血管疾病[13]。即使在正常血壓范圍內(nèi)，血清鈣水平也是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。向健康志愿者輸注鈣會增加血壓，可能通過鈣敏感受體（CASR）以鈣依賴的方式增加，后者在甲狀旁腺、大腦和腎臟中表達(dá)[14]。CASR 在厚的上肢中表達(dá)抑制Na-K-2Cl 協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白導(dǎo)致鈉重吸收減少和鈣重吸收繼發(fā)減少。PTH 還以不依賴于鈣的方式在升高血壓中起重要作用，因?yàn)橄蛘Ｊ茉囌咦⑸銹TH 可導(dǎo)致高血壓和血清鈣水平升高。細(xì)胞內(nèi)鈣水平與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）患者PTH 水平密切相關(guān)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，病例組血Ca、P、PTH、TC、TG、LDL-C、FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 高于對照組（P均<0.05）；隨著高血壓嚴(yán)重程度逐漸增加，血Ca、PTH 水平逐漸增加（P<0.05）；血Ca、PTH 與P、TC、TG、LDL-C、FIB、HbA1c、hs-CRP、FPG 呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。這提示老年腎病血液透析伴高血壓患者，血Ca、PTH 水平明顯升高，其與高血壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

血管收縮是通過PTH 的直接和間接作用增加的鈣攝取引起的，例如維生素D 的激活。通過甲狀旁腺切除術(shù)在PHPT 患者中逆轉(zhuǎn)了受損的內(nèi)皮依賴性血管舒張和內(nèi)皮功能受損，這表明PHPT 患者的高血壓可能歸因于內(nèi)皮損傷[17]。PTH 誘導(dǎo)的高血壓的其他機(jī)制包括腎上腺素系統(tǒng)的激活，腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇和交感神經(jīng)活動。高血壓與尿液中鈣的流失有關(guān)，導(dǎo)致陰性骨重建的鈣平衡。尿鈣丟失與PTH分泌增加有關(guān)，這可能會增加高血壓的發(fā)生率[18]。

綜上所述，老年腎病血液透析患者伴高血壓，血Ca、PTH 水平明顯升高，其與高血壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)；高水平的血Ca、PTH 可能為老年腎病血液透析患者高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。