經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造瘺術(shù)治療腸道功能衰竭臨床觀察

莊永衛(wèi) 張劍美 郭城楠 朱雅碧 葉淑芳 陳軍賢

腸道功能衰竭（intestinal failure，IF）的概念1986年首次被研究者提出來(lái)，Okada、雷鑫明等分別將腸功能衰竭分為兩型及三型[1-2]。IF 主要病理機(jī)制為腸實(shí)質(zhì)或功能損害后導(dǎo)致消化、吸收或黏膜屏障功能產(chǎn)生障礙[3-4]。其臨床表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻，腹部脹氣，腸鳴音減弱或消失。IF 發(fā)生后導(dǎo)致腸道吸收功能喪失，防御功能破壞，內(nèi)環(huán)境紊亂，腸道細(xì)菌移位，發(fā)生腸源性感染，加重機(jī)體功能損害，甚至影響預(yù)后。近年研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)IF 患者提供有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能滿足患者的機(jī)體需求，還能有助于病情恢復(fù)[5]。本研究通過(guò)傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式（鼻飼法）和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy or percutaneous endoscopic jejunostomy，PEG/PEJ）對(duì)IF 患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，探討兩種方式對(duì)IF 患者營(yíng)養(yǎng)狀況、胃腸道功能評(píng)分生化指標(biāo)等改善效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年12 月—2018 年6 月期間在浙江省立同德醫(yī)院消化內(nèi)科及浙江省麗水市人民醫(yī)院消化內(nèi)科接受治療的74 例IF 患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為造瘺組（37 例）和鼻飼組（37 例），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理審查批號(hào)：浙同德倫理審字第[2014]015 號(hào)），所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合IF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻，腹部脹氣，腸鳴音減弱或消失；（2）年齡18 周歲以上；（3）1 個(gè)月前經(jīng)口進(jìn)食量減少，不足目標(biāo)熱量60%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）評(píng)分[7]低于5 分；（4）均有糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；伴嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持方式 造瘺組應(yīng)用Gauderer 創(chuàng)建的“拉出”法進(jìn)行胃造瘺置入[8]。讓患者處于左側(cè)位置，用胃鏡檢查患者的食管和胃，觀察是否有病變。然后對(duì)患者的胃腔進(jìn)行適當(dāng)充氣，對(duì)應(yīng)患者胃腔無(wú)血管的區(qū)域進(jìn)行腹壁皮膚局部麻醉，穿刺并插入粗針導(dǎo)線，插入拉線，并固定PEG 管。將PEG 管從患者腹部的穿刺部位拔出并擰緊，通過(guò)PEG 管的內(nèi)固定件緊密連接胃和腹壁，用皮膚固定板固定PEG 管。最后讓患者換到右側(cè)位置，如果患者不能處于右側(cè)位置，可以適當(dāng)抬高患者的左側(cè)[9]。在胃鏡引導(dǎo)下，PEJ 管經(jīng)PEG 管插入第一空腸，PEG 管連接胃腸減壓，PEJ管連接空腸營(yíng)養(yǎng)袋。如果沒(méi)有不良反應(yīng)，手術(shù)后8～10h 可以注射少量的流質(zhì)食物。注射量從少到多，第1 次為100mL，逐漸增加到500mL，每天注射3～5 次。

鼻飼組患者采取仰臥位完全清除鼻腔異物。鼻飼管通過(guò)鼻腔緩慢插入，直到插入深度為50～60cm時(shí)，注射大約20mL 空氣，若聽(tīng)診器聞及氣過(guò)水聲，就可以確認(rèn)鼻飼管已經(jīng)安全地插入胃中。如果術(shù)后12h無(wú)不良反應(yīng)，可注射少量流質(zhì)食物，注射量從少到多，第1 次為100mL，逐漸增加到500mL，每天注射3～5 次。

1.4 觀察指標(biāo) 每天記錄兩組患者便血情況，分別記錄治療前及治療2 周后患者的血紅蛋白（HB）、血清白蛋白（ALB）、血C 反應(yīng)蛋白（CRP）、胃腸道功能評(píng)分等指標(biāo)變化，觀察記錄兩組惡心嘔吐、腹脹、腹瀉不良反應(yīng)情況，并對(duì)各組指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。胃腸道功能評(píng)分參照2015 年修“95 廬山會(huì)議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采取t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方值表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組腸道功能衰竭患者一般資料比較

表2 兩組腸道功能衰竭患者治療前后胃腸道功能評(píng)分、HB、CRP、ALB 水平差值比較（）

表2 兩組腸道功能衰竭患者治療前后胃腸道功能評(píng)分、HB、CRP、ALB 水平差值比較（）

注：造瘺組予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造瘺術(shù)；鼻飼組予傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式（鼻飼法）；HB 為血紅蛋白；CRP 為血C 反應(yīng)蛋白；ALB 為血清白蛋白

2 結(jié)果

2.1 兩組IF 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組IF 患者治療前后相關(guān)指標(biāo)變化比較 造瘺組和鼻飼組患者便血或大便隱血時(shí)間、胃腸道功能評(píng)分、HB、CRP、ALB 水平差值比較，兩組治療前胃腸道功能評(píng)分及血清ALB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后造瘺組的便血或大便隱血時(shí)間、胃腸道功能評(píng)分及血清ALB 水平明顯優(yōu)于鼻飼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），而HB、CRP 水平與鼻飼組相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組IF 患者治療中不良反應(yīng)發(fā)生比較 兩組患者惡心嘔吐、腹脹、腹瀉發(fā)生比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

IF 是嚴(yán)重創(chuàng)傷、應(yīng)激和感染后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。胃腸蠕動(dòng)減弱或消失，胃腸黏膜的侵蝕和水腫破壞了內(nèi)部屏障功能，使腸內(nèi)細(xì)菌和毒素排泄障礙和腸道菌群失調(diào)發(fā)生率增高。全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是為不能進(jìn)食的患者提供營(yíng)養(yǎng)的主要方法，具有安全、經(jīng)濟(jì)、符合生理結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)[10]。傳統(tǒng)鼻飼方式在臨床應(yīng)用中有誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，不利于長(zhǎng)期使用。Hirao等[11]研究發(fā)現(xiàn)，重度顱腦損傷患者使用PEG 或PEJ后，體內(nèi)HB、ALB和前白蛋白（PAB）等指標(biāo)明顯升高。Oterdoom、盧杰夫等[12-13]研究發(fā)現(xiàn)，PEG 或PEJ 療法較之單純鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持可明顯提高患者免疫能力并且無(wú)需外科手術(shù)及麻醉，相對(duì)于鼻飼法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，造瘺法并發(fā)癥少，可持續(xù)時(shí)間久，長(zhǎng)期應(yīng)用造瘺法性價(jià)比及患者舒適度較鼻飼法有明顯優(yōu)勢(shì)，可以在臨床廣泛應(yīng)用。

本研究對(duì)IF 患者分別進(jìn)行PEG 或PEJ 術(shù)和傳統(tǒng)鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，造瘺組便血/大便隱血持續(xù)天數(shù)、胃腸道功能評(píng)分改善、血清ALB 等指標(biāo)提升優(yōu)于傳統(tǒng)鼻飼組，PEG 或PEJ 在IF 患者中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。本研究存在一些不足：（1）由于觀察時(shí)間短，病例數(shù)較少，造瘺術(shù)相關(guān)優(yōu)勢(shì)未能明顯體現(xiàn)，兩組患者治療前后HB 及CRP 變化的差值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義跟此有較大相關(guān)；（2）在本項(xiàng)目觀察指標(biāo)不夠全面，有很多相關(guān)的臨床指標(biāo)（降鈣素原、免疫功能和BMI 等）未能統(tǒng)計(jì)分析，我們將在以后的研究中對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行比較分析，以達(dá)科學(xué)評(píng)估PEG 或PEJ 療法的目的。