大塊跟骨異位寄養(yǎng)預(yù)構(gòu)骨皮瓣Ⅱ期原位回植治療跟骨骨髓炎伴皮膚軟組織缺損1例

陳達，周明武，楊瑞甫，張凱，邵留影，錢玉雯

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 研究生處，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南 鄭州 450000）

跟骨骨折約占全身骨折的2%，是致殘率較高的骨折之一。跟骨是由一菲薄的骨皮質(zhì)殼包裹的松質(zhì)骨，當(dāng)距骨向下沖擊跟骨時會發(fā)生跟骨骨折。跟骨在骨折后多伴有關(guān)節(jié)面塌陷和跟骨壓縮破裂，由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍軟組織覆蓋質(zhì)量差，治療困難且后遺癥多，容易形成骨髓炎[1]。

跟骨骨髓炎致皮膚組織缺損、竇道死骨形成、流膿不止、病情反復(fù)遷延難愈，臨床處理非常棘手[3]。骨髓炎伴皮膚軟組織缺損常采用Ⅰ期清創(chuàng)，待感染控制后再處理軟組織缺損。清創(chuàng)、藥物治療和沖洗、肌瓣填塞、骨搬移等特殊手段的聯(lián)合應(yīng)用在治療長骨骨髓炎時效果較好，但在治療跟骨骨髓炎時往往效果欠佳[4]，給患者帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。

2016年4月29日我科收治1例右側(cè)跟骨開放性粉碎性骨折后導(dǎo)致跟骨骨髓炎伴皮膚軟組織缺損的患者。將感染的跟骨滅菌后異位于股直肌與股外側(cè)肌間隙，預(yù)構(gòu)帶血管蒂的骨皮瓣，同時對原位創(chuàng)面進行抗感染治療，待感染骨血管化完成后再原位回植修復(fù)跟骨缺損及皮膚軟組織缺損。經(jīng)過1年多隨訪，骨髓炎治愈，皮瓣成活，外觀良好，色澤、彈性與周圍正常皮膚接近，無潰瘍及竇道形成，足部功能恢復(fù)良好。據(jù)AOFAS足后踝功能評分為89分。

1 病例資料

患者 男，21歲，因車禍致右大腿畸形，右足跟部皮膚撕脫，右跟骨斷端游離，創(chuàng)面可見大量泥沙污物附著，污染嚴重。由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，右大腿畸形，腫脹明顯，叩擊痛(＋)，可觸及明顯骨擦感及骨擦音，右足跟部皮膚脫套嚴重，脫套皮膚撕脫游離、挫傷較重，右跟骨斷端游離（跟骨前部與體部交界處斷裂）、脫出，跟腱外露，右足主動跖屈、右踝關(guān)節(jié)主動活動受限。右足跟后側(cè)內(nèi)上方約2.0cm處可見一面積約5.0cm×7.0 cm創(chuàng)面皮膚挫傷嚴重，毛細血管不明顯，右足內(nèi)側(cè)可見一長約7.0 cm傷口，患肢整個創(chuàng)面創(chuàng)緣不齊，傷口出血活躍，創(chuàng)面可見大量泥沙污物附著，污染嚴重（圖1）。急診在全身麻醉下行右足清創(chuàng)、跟骨骨折內(nèi)固定并血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)、撕脫皮膚原位回植、VSD覆蓋創(chuàng)面、右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。

術(shù)后2個月右足創(chuàng)面可見大量壞死組織及膿性分泌物，跟骨與皮下組織游離、顏色泛白，且骨折端有較多膿性分泌物存在。細菌培養(yǎng)及藥敏實驗提示為金黃色葡萄球菌合并銅綠假單胞菌感染，且對青霉素、氧氟沙星、頭孢他啶等耐藥，對頭孢哌酮、粘菌素、克拉維酸等敏感。結(jié)合病理學(xué)等檢查診斷為跟骨骨髓炎。徹底清創(chuàng)，拔除右跟骨內(nèi)固定克氏針，完整取下游離跟骨，予大量雙氧水、生理鹽水用20 mL注射器反復(fù)交替沖洗骨質(zhì)，碘伏、奧硝唑注射液交替浸泡0.5 h后，CO60輻射滅菌1 d。同時再次對原位創(chuàng)面積極徹底清創(chuàng)后將混有萬古霉素的骨水泥塑形后填塞于跟骨缺損處，并用VSD材料覆蓋創(chuàng)面。測量滅菌后的跟骨骨質(zhì)大小為4.0 cm×4.0 cm×6.5 cm，取2.0 mm克氏針于跟骨周圍鉆孔數(shù)個，用3.5 mm克氏針縱行打通并擴髓（圖2）。因右大腿曾行股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，9 d后再次手術(shù)將滅菌過的跟骨埋藏于左側(cè)股直肌與股外側(cè)肌間隙，預(yù)構(gòu)復(fù)合跟骨的帶血管蒂的左側(cè)股前外側(cè)骨皮瓣。根據(jù)跟骨解剖位置及原位創(chuàng)面的大小，設(shè)計左股前外側(cè)皮瓣大小為20.0cm×10.0 cm，取皮瓣內(nèi)側(cè)弧形切口長約20.0 cm，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，拉開股直肌、股外側(cè)斜肌，于此間隙中暴露旋股外側(cè)動脈降支，將跟骨異位于此（勿損傷皮支），取2枚2.0 mm克氏針交叉固定跟骨(圖3，4)。術(shù)后予頭孢美唑鈉、低分子量肝素鈣、罌粟堿等抗感染、抗凝、抗痙攣治療。

圖1 跟骨粉碎性骨折

圖2 滅菌后的跟骨

圖3 異位跟骨固定

圖4 寄養(yǎng)骨皮瓣

圖5 切取預(yù)構(gòu)骨皮瓣

圖6 預(yù)構(gòu)骨皮瓣回植

圖7 ，8 術(shù)后3個月X線片

圖9 患足負重活動

15周后選擇性動脈造影見寄養(yǎng)骨周圍有大量血管生長，預(yù)構(gòu)骨皮瓣血運良好。以左側(cè)髂前上棘與髕骨外上緣連線為軸，以其中點與腹股溝韌帶中點連線為蒂，按切取股前外側(cè)皮瓣的方法逐層解剖。術(shù)中見寄養(yǎng)骨表面覆蓋筋膜緊密結(jié)合骨皮質(zhì)，類似骨膜組織，滲血活躍，高倍顯微鏡下觀察寄養(yǎng)骨表面可見大量微血管生長，且新生血管在骨質(zhì)表面產(chǎn)生壓痕，證明血管化成功。拔出固定血管化跟骨的克氏針，游離旋股外側(cè)動脈降支及進入股前外側(cè)皮瓣分支血管，并于旋股外側(cè)動脈降支起始部切斷、結(jié)扎血管，游離出預(yù)構(gòu)帶血管蒂骨皮瓣并覆蓋右足創(chuàng)面（圖5，6）。取3枚1.5 mm克氏針固定跟骨骨折端，C型臂X線機透視下見骨折端對位滿意后，將混有抗生素的人工可吸收合成骨填塞于右跟骨骨折端骨質(zhì)缺損處，將脛前動脈近端與旋股外側(cè)動脈降支端端吻合，將脛前動脈遠端與旋股外側(cè)動脈降支其分支散發(fā)的一分支端端吻合，靜脈與脛前動脈伴行靜脈端端吻合，松止血帶后觀察皮瓣血運良好。罌粟堿局部注射，溫鹽水熱敷皮瓣，觀察吻合血管通暢、皮瓣毛細血管充盈良好，絲線間斷縫合創(chuàng)口，無菌敷料包扎。術(shù)后48 h出現(xiàn)右足皮瓣血管危象，仔細探查見：跟骨骨質(zhì)表面血管處可見一破裂小口，出血活躍，于顯微鏡下用10/0無損傷縫合線予以縫合，毛細血管反應(yīng)迅速。早期患肢腫脹消退、疼痛減輕后即開始功能康復(fù)訓(xùn)練，部分負重活動，防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。半個月后創(chuàng)面Ⅰ期愈合，回植術(shù)后 3個月X線片示：血管化跟骨斷端愈合良好（圖7，8）。術(shù)后6個月復(fù)查皮瓣成活，質(zhì)地柔軟，無潰瘍、無瘢痕攣縮。術(shù)后8個月拔出固定的克氏針，并囑患者開始拄拐下地活動。根據(jù)AOFAS踝后足功能評分，術(shù)后第12個月為89分（圖9）。

2 討論

跟骨骨髓炎伴皮膚軟組織缺損治療周期長，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后容易再次感染，截肢率高。對于游離感染跟骨，臨床上大多數(shù)醫(yī)生選擇丟棄，造成了極大的浪費。通過對感染跟骨滅菌再利用，異位預(yù)構(gòu)帶血管蒂骨皮瓣，原位回植，不但可使廢棄跟骨得到再利用，發(fā)揮自體骨安全性高、無排異反應(yīng)、誘導(dǎo)性良好等特點，而且不需要經(jīng)過漫長的“爬行替代”，縮短骨折愈合時間[5]，使處于瀕臨截肢的足得以保留。對于年輕患者，此種方法較使用假肢更能令人接受。經(jīng)過多次手術(shù)保留下來的足具有運動和感覺功能，患者負重和行走自如，生活質(zhì)量極大提高[6-7]。但該手術(shù)操作難度大，術(shù)中血管吻合質(zhì)量要求高，術(shù)后可發(fā)生血管危象，造成栓塞、皮瓣壞死。因此要求術(shù)者具有扎實的顯微外科技術(shù)，豐富的臨床經(jīng)驗，術(shù)后精細周到的護理，密切觀察患肢血運及皮膚狀況，對血管危象及時發(fā)現(xiàn)，果斷處理[8-9]。該術(shù)式治愈跟骨骨髓炎同時修復(fù)皮膚軟組織缺損，皮瓣成活好、并發(fā)癥少、足部功能恢復(fù)良好，臨床應(yīng)用價值較高。