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    足部游離靜脈皮瓣修復(fù)斷指合并軟組織缺損

    2020-12-08 09:44:45馮厚海倪國驊衛(wèi)闊
    實用手外科雜志 2020年1期

    馮厚海,倪國驊,衛(wèi)闊

    (中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院焦作院區(qū) 骨一科,河南 焦作 454000)

    近年來,隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展,斷指再植技術(shù)也在不斷提高,對合并皮膚、血管、神經(jīng)缺損的斷指病例[1],以往多采用前臂靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù),術(shù)后部分患者易出現(xiàn)靜脈回流障礙[2-3]。2015年3月-2019年3月,我科采用足部靜脈皮瓣游離移植修復(fù)斷指合并局部軟組織缺損,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    本組46例,男22例,女24例;年齡28~60歲,平均(36.2±5.7)歲。其中拇指5例,示指21例,中指8例,環(huán)指6例,小指6例。致傷原因:機(jī)器擠軋傷15例,齒輪軋傷14例,切割傷6例,重物砸傷8例,其他傷3例。患者斷指指體完整,但大多數(shù)于近節(jié)基底部斷裂,無組織連接,伴有血管和神經(jīng)缺損。

    1.2手術(shù)方法

    患者取仰臥位,選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患側(cè)肢體處于舒張狀態(tài),采用上臂氣壓止血帶止血,對患指創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng),清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織。術(shù)前根據(jù)患指缺損區(qū)域的面積、橋接血管的長度等情況尋找合適的靜脈皮瓣,本組均采用足部游離靜脈皮瓣進(jìn)行修復(fù)。在足背尋找適宜的淺靜脈,按照創(chuàng)面形狀設(shè)計靜脈皮瓣,面積需大于缺損面積的10%左右。確保靜脈皮瓣軸線與靜脈走向一致,沿預(yù)先設(shè)計路線剪開皮膚、皮下,在靜脈皮瓣深筋膜層逐步游離皮瓣,皮瓣內(nèi)需保留至少1根靜脈干,在完成游離皮瓣后,將皮瓣遠(yuǎn)近端靜脈倒置移植于患指,橋接指背靜脈和固有動脈。注意觀察斷指遠(yuǎn)端皮色變化,若血液循環(huán)逐漸好轉(zhuǎn),皮緣滲血,表明血管吻合良好,可以縫合;如果皮膚缺損嚴(yán)重,不能縫合,可以取腹股溝處或上臂內(nèi)側(cè)皮片進(jìn)行植皮。皮瓣面積:10 mm×15 mm~20 mm×30 mm。術(shù)后于皮瓣下置引流皮片。

    1.3術(shù)后處理

    術(shù)后進(jìn)行抗感染、抗痙攣、抗凝等治療;保持臥床狀態(tài),抬高患肢,采用燈烤保溫;隨時監(jiān)測患指創(chuàng)面情況,如果創(chuàng)面出現(xiàn)水皰,應(yīng)及時通過針刺抽吸;清淡飲食,禁止吸煙。

    1.4臨床療效評價與觀察指標(biāo)

    術(shù)后觀察記錄皮瓣的皮溫、顏色、靜脈回流及毛細(xì)血管反應(yīng)等情況。如皮瓣皮溫、顏色正常,未出現(xiàn)靜脈回流障礙,毛細(xì)血管反應(yīng)良好,表明臨床效果良好;反之,則臨床效果欠佳。術(shù)后12個月內(nèi),對患者進(jìn)行隨訪,并且做好恢復(fù)情況記錄。

    2 結(jié)果

    本組46例斷指及指靜脈皮瓣全部成活,靜脈皮瓣紅潤,僅有輕微腫脹。術(shù)后3 d患指腫脹加重,皮瓣顏色紅潤轉(zhuǎn)為紫紅,7例出現(xiàn)水皰,常規(guī)進(jìn)行穿刺抽吸,清潔消毒包扎;術(shù)后1周,水皰結(jié)痂,皮瓣顏色逐漸轉(zhuǎn)為深紫色,局部腫脹明顯;術(shù)后1~2周,皮瓣顏色轉(zhuǎn)為紅潤,腫脹明顯好轉(zhuǎn);術(shù)后15 d,患指皮瓣顏色、皮溫與動脈皮瓣相似,無靜脈回流障礙,毛細(xì)血管反應(yīng)良好。隨訪3~12個月,平均(8.2±2.9)個月,大部分患者均需6個月時間恢復(fù),早期靜脈皮瓣彈性差,質(zhì)地欠柔軟,隨著時間延長,皮瓣張力、皮溫、滑動度及彈性均有所改善,半數(shù)以上患者6個月后皮瓣觸覺、痛覺逐漸恢復(fù),患指功能恢復(fù)良好。

    3 討論

    手指離斷常伴隨皮膚、血管損傷,在手術(shù)過程中,為了恢復(fù)斷指的血運(yùn),需要進(jìn)行血管移植[4-6],如果選擇放棄再植或縮短指體再植,術(shù)后外觀和功能均不能達(dá)到滿意的效果[7]。臨床上常采用鄰指皮瓣、腹部皮瓣等術(shù)式,術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕攣縮、皮瓣供區(qū)損傷大、手術(shù)難度大等缺點,且影響患指外觀;此外皮瓣臃腫、關(guān)節(jié)僵硬,均不利于患指功能的恢復(fù)。靜脈皮瓣移植可有效解決斷指再植中出現(xiàn)的皮膚問題,能夠連接血管,有效地重建血運(yùn)[8]。但靜脈皮瓣不是生理性皮瓣,與生理性皮瓣相比較,缺點較明顯,易出現(xiàn)皮瓣質(zhì)地較硬、纖維層厚、組織容易水腫、收縮率大等問題。既往此類患者多采用前臂靜脈皮瓣再植修復(fù),術(shù)后部分患者出現(xiàn)靜脈回流障礙,甚至導(dǎo)致靜脈危象[9]。為了使合并軟組織損傷的斷指術(shù)后保留更多的指體功能,本文采用足背游離靜脈皮瓣對損傷組織進(jìn)行修復(fù),因為足背游離靜脈皮瓣血管網(wǎng)發(fā)育的較好,膚質(zhì)緊密,并且顏色與手部形似,外觀不臃腫,此外由于足背靜脈表淺,暴露充分,易于進(jìn)行血管吻合,可有效緩解靜脈皮瓣的不良反應(yīng)[10]。

    靜脈皮瓣的成活及其質(zhì)地與受區(qū)基底床、皮瓣面積等多種因素相關(guān)[11]。本組46例靜脈皮瓣全部成活,術(shù)后經(jīng)過3~6個月的恢復(fù),皮瓣由最初的質(zhì)地硬、活動度差逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿彳洠ぐ陱埩Α⑵?、滑動度及彈性均有所改善。多?shù)患者在6個月后皮瓣觸覺、痛覺逐漸恢復(fù),患指功能恢復(fù)良好。靜脈皮瓣移植有以下注意事項:⑴術(shù)前需根據(jù)患者的具體情況提前設(shè)計靜脈和皮瓣,皮瓣內(nèi)需要至少保留1根靜脈干;⑵采用靜脈皮瓣行斷指再植,術(shù)后有可能出現(xiàn)靜脈回流障礙,出現(xiàn)瘀血現(xiàn)象,降低靜脈皮瓣的成活率,影響治療效果;⑶如患指存在血管缺損,需連接血管,橋接動脈遠(yuǎn)近端,并將靜脈皮瓣倒置,確保指體遠(yuǎn)端供血通暢。

    綜上所述,足部游離靜脈皮瓣治療斷指合并軟組織缺損,臨床治療效果滿意,成活率高,并且足部供區(qū)缺損較小,術(shù)后具有較好的功能和外觀,具有一定的臨床推廣價值。

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