中度腕管綜合征的體外沖擊波治療效果研究

吉浩宇

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010059）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，其在成年人群中的患病率為2.7%～5.8%[1]。CTS的特征癥狀和體征是正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常，如拇示中指的麻木、刺痛、灼燒感，夜間痛醒，持物不穩(wěn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)魚際肌萎縮[2]。目前對(duì)CTS的治療主要分為保守和手術(shù)治療兩大類.輕度和中度CTS患者行保守治療，主要包括腕托、口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、非甾體抗炎藥、局部注射類固醇激素、超聲治療[3]；重度患者采取積極的治療方法包括局部注射類固醇激素緩解癥狀、手術(shù)切除腕橫韌帶[4]。但手術(shù)失敗率為7%，75%伴有癥狀復(fù)發(fā)、持續(xù)的神經(jīng)生理學(xué)結(jié)果或相關(guān)并發(fā)癥[5-6]。另一方面，保守治療的CTS患者有60%～70%在18個(gè)月后仍然有癥狀[7]。但根據(jù)顧玉東腕管綜合征臨床分型與治療方案[8]，中度患者也建議積極采取手術(shù)干預(yù)。因此，在中度CTS患者進(jìn)行手術(shù)前有一種新的干預(yù)措施是非常重要的。

目前體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在臨床已被廣泛應(yīng)用于治療足底筋膜炎等無菌性軟組織炎癥性疾病[9-10]。同時(shí)，國(guó)外相關(guān)前瞻性研究報(bào)道采用ESWT可以較口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、局部注射類固醇激素、超聲治療CTS取得更好、更長(zhǎng)久的療效[11-13]。但是這些研究隨訪時(shí)間普遍較短，患者數(shù)量偏少，而且并未單獨(dú)研究對(duì)中度CTS患者的影響，在國(guó)內(nèi)也尚未見ESWT治療CTS的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，旨在通過與局部外用非甾體抗炎藥物等傳統(tǒng)療法相比較，來評(píng)價(jià)ESWT治療中度CTS的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我科2014年6月-2016年6月收治且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例。A組予ESWT治療：男12例，女28例，平均年齡（50.26±7.44）歲，病程（3.82±0.82）個(gè)月；B組予局部封閉治療：男11例，女29例，平均年齡（52.64±8.20）歲，病程（3.77±0.65）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2設(shè)計(jì)方法

本研究是一項(xiàng)單中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照調(diào)查研究。⑴雙盲：患者及其家屬均不知道采用何種治療方法，臨床醫(yī)師以及統(tǒng)計(jì)分析人員也不知道分組情況，在隨訪結(jié)束后才告知患者治療的具體方法；⑵隨機(jī)對(duì)照：根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分配原則進(jìn)行分組；⑶偏倚控制：所有患者均由本治療組同一醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一管理，保守治療組（B組）與沖擊波治療組（A組）均由同一醫(yī)師治療。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

首先，根據(jù)Jablecki CK等[14]提出的診斷方案來證實(shí)CTS臨床診斷，然后根據(jù)顧玉東提出的腕管綜合征臨床分型與治療方案[8]來選取符合中度CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。若符合以下標(biāo)準(zhǔn)者則納入研究：⑴符合CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分型中度者；⑵同意參加臨床研究試驗(yàn)，中途退出研究者則排除在外；⑶合并多發(fā)性神經(jīng)病、臂叢神經(jīng)病、胸廓出口綜合征等神經(jīng)病史者排除在外；⑷既往有手腕或手臂創(chuàng)傷、手術(shù)史者排除在外；⑸既往或正在接受全身或局部使用皮質(zhì)類固醇激素治療者排除在外；⑹合并全身性疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、活動(dòng)性消化性潰瘍者排除在外。

1.4治療方法

A組（ESWT治療組）：患者取坐位或臥位，首先在腕管處定位并做標(biāo)識(shí)，涂抹耦合劑，使用 MP-100體外沖擊波治療儀（瑞士STORZ公司）于腕管處沖擊，能量3.0 bar，頻率12 Hz，沖擊次數(shù)為1 200次，每次約5 min，7 d為一療程，共4個(gè)療程。B組（保守治療組）：口服塞來昔布（200 mg），2次 /d；維生素 B1片（300 mg），2次/d，共4個(gè)療程。兩組患者夜間均給予腕關(guān)節(jié)支具制動(dòng)。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

VAS評(píng)分：采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)定疼痛程度，0分為無痛，10分為最大程度疼痛，根據(jù)患者在治療前以及治療后1、3、6個(gè)月的疼痛情況在游標(biāo)尺上指出的疼痛刻度記錄VAS評(píng)分[15]。

BCTQ評(píng)分：采用波士頓（Boston）問卷量表評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能[16]，由兩部分組成，即癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（BCTQ SYMPT）和功能狀態(tài)評(píng)分（BCTQ FUNCT）。BCTQ SYMPT評(píng)分包括11項(xiàng)與癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)的問題，主要是麻木與疼痛的特點(diǎn)程度、頻率與持續(xù)時(shí)間，占9項(xiàng)，其他2項(xiàng)為無力及功能障礙；BCTQ FUNCT評(píng)分包括8項(xiàng)與功能狀態(tài)有關(guān)的問題，全部為日?；顒?dòng)，寫字、扣紐扣、握書、持電話手柄、開瓶、家務(wù)、搬運(yùn)食品袋、洗澡和穿衣。每項(xiàng)從最輕1分到最嚴(yán)重的5分。BCTQ相對(duì)全面地反映了腕管綜合征的臨床特點(diǎn)與功能狀態(tài)，相對(duì)可信、靈敏，且具有內(nèi)在的一致性，是評(píng)價(jià)該征的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的臨床療效[17]。在治療后1年隨訪評(píng)估患者的臨床療效情況，其中，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%；有效率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總例數(shù)×100%；手術(shù)率=（1年內(nèi)需要手術(shù)行腕管松解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。該標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)是客觀地檢測(cè)了運(yùn)動(dòng)與感覺功能，但忽略了重要主觀癥狀的改善情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以%表示，采用卡方檢驗(yàn)（或Fisher確切概率法）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分比較

兩組患者在治療前無明顯差別（P＞0.05），治療后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分均較治療前顯著改善，但同期A組的這一降低幅度更為顯著（P＜0.05）。兩組在治療后3個(gè)月的VAS評(píng)分降至最低，但A組在治療6個(gè)月后，這一結(jié)果幾乎保持不變，而B組明顯增加（圖1）。

圖1 兩組VAS治療前后評(píng)分比較（分）

2.2 Boston評(píng)分比較

兩組的BCTQ SYMPT評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分在治療前均無明顯差別（P＞0.05）。與治療前相比，A組在治療1、3、6個(gè)月后的BCTQ SYMPT評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分均較治療前顯著改善（P＜0.05），而B組的BCTQ SYMPT評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分僅在治療后3個(gè)月有明顯差別（P＜0.05）。從變化趨勢(shì)來看，在治療后6個(gè)月，A組的BCTQ SYMPT評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分與治療后3個(gè)月相比趨于穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而B組平均得分呈上升趨勢(shì)，且在治療后3～6個(gè)月的BCTQ SYMPT評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分均低于同期A組（P＜0.05，圖2，3）。

圖2 兩組BCTQ SYMPT平均評(píng)分比較（分）

圖3 兩組BCTQ FUNCT平均評(píng)分比較（分）

2.3臨床療效比較

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（客觀標(biāo)準(zhǔn)），隨訪終末期評(píng)價(jià)，A組的優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組的有效率相比無明顯差異（P＞0.05）；A組的復(fù)發(fā)率明顯低于 B組（P＜0.05，圖 4）。

圖4 兩組臨床療效比較（%）

2.4安全性比較

在隨訪過程中，A組有1例出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、輕度疼痛等不適，冰敷后消退。B組無明顯不適。

3 討論

近年來，采用ESWT治療周圍神經(jīng)疾病的臨床療效受到了越來越多的關(guān)注。一些研究試圖將ESWT作為周圍神經(jīng)疾病的一種選擇性治療方法，例如殘端神經(jīng)瘤[18]，遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病[19]和CTS[11-13]，并取得了令人鼓舞的結(jié)果。2013年，Seok等[13]首次報(bào)道采用ESWT治療18例CTS患者，他們采用VAS評(píng)分，Levine自我評(píng)估問卷（LSQ）的癥狀嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)，以及電診斷參數(shù)評(píng)價(jià)治療后1個(gè)月和3個(gè)月的療效。結(jié)果顯示，與局部注射皮質(zhì)類固醇激素一樣，在VAS評(píng)分和LSQ問卷的癥狀嚴(yán)重程度等方面有顯著改善，但其他指標(biāo)無明顯變化。Paoloni等[12]也報(bào)道，與單純超聲和低溫超聲治療相比，單獨(dú)使用ESWT治療輕中度CTS，同樣可在疼痛和功能障礙等方面獲益，并且治療效果可持續(xù)3個(gè)月。2015年，Wu YT等[20]進(jìn)行一項(xiàng)3個(gè)月隨訪期的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)ESWT可明顯改善CTS癥狀。但上述研究納入患者數(shù)量偏少，且隨訪時(shí)間偏短。

我們的研究納入了更多的患者，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，證明了ESWT在中度CTS的治療中取得了令人滿意的臨床效果。在治療1、3、6個(gè)月后，A組的VAS評(píng)分、BCTQ SYMPT評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分均較治療前顯著改善，在治療3個(gè)月后，各項(xiàng)評(píng)分改善更加明顯，而治療6個(gè)月基本趨于穩(wěn)定，A組在整個(gè)治療期間的各項(xiàng)評(píng)分呈現(xiàn)先降低，后趨于穩(wěn)定的變化趨勢(shì)。而B組的VAS評(píng)分、BCTQ SYMPT評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分雖低于治療前，但BCTQ SYMPT評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分僅在治療后3個(gè)月有明顯差別，并且以上評(píng)分均低于同期A組，B組在整個(gè)治療期間的各項(xiàng)評(píng)分呈現(xiàn)先降低后上升的趨勢(shì)，同樣在治療后3個(gè)月降至最低。Vahdatpour B等[11]也進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪，得出的結(jié)論與本組研究基本相似，ESWT組治療3個(gè)月后的VAS評(píng)分、BCTQ SYMPT評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分參數(shù)均明顯下降，在6個(gè)月后這些結(jié)果幾乎保持不變，而對(duì)照組在治療3個(gè)月后，只有VAS評(píng)分和BCTQ FUNCT評(píng)分這兩個(gè)參數(shù)有明顯改善，并且對(duì)照組的所有參數(shù)呈現(xiàn)了逐漸回歸治療前的趨勢(shì)。此外，我們發(fā)現(xiàn)盡管兩組的有效率相比無明顯差異，但A組的優(yōu)良率明顯高于B組，復(fù)發(fā)率明顯低于B組，無明顯副反應(yīng)。

因而可以得出結(jié)論，不僅ESWT能夠在短時(shí)間內(nèi)減輕中度CTS患者的癥狀并改善功能，而且療效可以維持很長(zhǎng)的時(shí)間。簡(jiǎn)而言之，不僅其效果持續(xù)，而且還在進(jìn)步。但在Seok等[13]研究中，這些參數(shù)變化并不顯著，Seok僅僅給予了單次最大程度能量沖擊波治療（1 000次），而我們則給予了連續(xù)四次的恒定沖擊波治療。目前關(guān)于使用ESWT的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則尚未建立。盡管如此，許多研究使用了兩次或更多次ESWT治療慢性肌肉骨骼疾病，相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)了ESWT在卒中患者慢性痙攣中的累積效應(yīng)[21]，但是周圍神經(jīng)病變的機(jī)制遠(yuǎn)不同于肌肉骨骼疾病或痙攣狀態(tài)。Takahashi等[22]發(fā)現(xiàn)多次低能量的ESWT可能對(duì)大鼠的游離神經(jīng)末梢持續(xù)鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生累積效應(yīng)。但ESWT是否會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)病變疾病產(chǎn)生累積效應(yīng)尚不清楚。Ke MJ等[23]研究結(jié)果證實(shí)，ESWT對(duì)輕度至中度CTS產(chǎn)生累積效應(yīng)[11]。另外，F(xiàn)u等[24]研究表明，單次ESWT對(duì)大鼠機(jī)械性痛覺過敏和熱痛覺過敏只有5 d療效，而反復(fù)使用ESWT可以維持至少4周的鎮(zhèn)痛效果。這也許可以解釋為什么除了Seok研究[13]以外，大多數(shù)研究應(yīng)用了重復(fù)多次（至少三次）的ESWT治療CTS產(chǎn)生了較長(zhǎng)的治療效果，究其原因可能是重復(fù)多次的ESWT治療產(chǎn)生了累積效應(yīng)。

綜上所述，ESWT是治療中度CTS的一種新穎、安全、有效、持久、無創(chuàng)的保守治療方法。但本研究仍存在一些局限性，沒有進(jìn)行電生理研究，隨訪時(shí)間較短和樣本偏小，仍需多中心、更大樣本、更長(zhǎng)期的研究來證實(shí)我們的結(jié)果。