游離髂腹股溝骨皮瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損的臨床療效

丁治紅，李有斌，王德，曾獻(xiàn)波，陳光華

（海南中德骨科醫(yī)院 手足顯微外科，海南 ?？?570208）

足部創(chuàng)傷在臨床較為常見，常導(dǎo)致創(chuàng)面皮膚軟組織缺損或合并骨缺損，損傷嚴(yán)重者如治療不恰當(dāng)會(huì)給患者帶來足部功能喪失甚至截肢的嚴(yán)重后果。1973年Daniel和楊東岳、顧玉東相繼成功地完成了腹股溝與下腹部皮瓣的游離移植。由于其供區(qū)隱蔽、切取方便等特點(diǎn)臨床應(yīng)用越來越廣泛[1-3]。2014年9月-2018年6月，我們采用游離髂腹股溝骨皮瓣修復(fù)足部開放性跖骨缺損并皮膚軟組織缺損，取得良好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組9例，男6例，女3例；年齡19～58歲，平均38.9歲。致傷原因：車禍碾軋傷3例，重物壓砸傷4例，其他原因致傷2例；損傷部位位于中足足背及前足，足背創(chuàng)面缺損面積5.0 cm×3.5 cm～15.0 cm×9.0 cm，跖骨缺損1.5～4.6 cm。所有創(chuàng)面伴有不同程度污染，經(jīng)清創(chuàng)、VSD治療3～10 d后，應(yīng)用游離髂腹股溝（骨）皮瓣移植修復(fù)。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備與皮瓣設(shè)計(jì)：⑴受區(qū)準(zhǔn)備：急診清創(chuàng)后行VSD治療3～7 d再次清創(chuàng)，將創(chuàng)面周圍肉芽組織切除，并在創(chuàng)面近端解剖分離出待吻合血管，待吻合動(dòng)靜脈血管健康，動(dòng)脈噴血有力。創(chuàng)面徹底止血后包扎；⑵皮瓣設(shè)計(jì)：以受區(qū)創(chuàng)面面積大小及骨缺損量為標(biāo)準(zhǔn)，于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方股動(dòng)脈體表投影處捫及搏動(dòng)點(diǎn)，通過此點(diǎn)與髂前上棘連線作為皮瓣軸心線，根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小沿髂骨走行做骨皮瓣設(shè)計(jì)。皮瓣設(shè)計(jì)寬度大于創(chuàng)面約1.0 cm，長度大于創(chuàng)面約2.0 cm。

圖1 Ⅱ期手術(shù)前創(chuàng)面

圖2 Ⅱ期手術(shù)前X線片

圖3 髂骨皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 髂骨皮瓣切取

圖5 供區(qū)切口縫合

圖6 髂骨皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖7 術(shù)后10個(gè)月隨訪

圖8 術(shù)后10個(gè)月X線片

骨皮瓣切取與移植：患者取平臥位，先切開皮瓣外側(cè)緣，仔細(xì)結(jié)扎小血管分支并止血，于深筋膜淺層向內(nèi)側(cè)掀開皮瓣，切開皮瓣血管蒂部，找到旋髂淺動(dòng)靜脈，沿血管走行游離皮瓣，可見部分血管分支進(jìn)入髂骨骨膜，保持皮瓣深筋膜與髂骨的連續(xù)性，于髂前上棘上方2.0 cm處用骨刀截取所需要的髂骨量，注意盡量保持髂前上棘的完整性，最大限度地保持皮瓣與髂骨瓣的連續(xù)性。骨皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)口徹底止血后逐層縫合，如供區(qū)切口張力不大盡量皮下美容縫合。將骨皮瓣移植至足部受區(qū)，骨折端采用1.2 mm克氏針固定，皮瓣吻合一條動(dòng)脈兩條靜脈。

術(shù)后處理：術(shù)后臥床7 d，用石膏托制動(dòng)患肢，患肢適當(dāng)抬高，持續(xù)烤燈照射局部保溫。給予常規(guī)預(yù)防感染、抗血管痙攣藥物治療，觀察皮瓣血運(yùn)情況，術(shù)后2周拆線去除石膏行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，平均12個(gè)月。皮瓣外形不臃腫，質(zhì)地與周圍皮膚接近，骨愈合良好，患肢行走步態(tài)正常，功能恢復(fù)滿意。

典型病例：患者 男，38歲，車禍傷致左足第4跖骨骨缺損，足背皮膚伸肌腱缺損，創(chuàng)面污染嚴(yán)重有大量泥沙附著。急診行左足清創(chuàng)后VSD覆蓋創(chuàng)面。急診術(shù)后第9天行游離髂腹股溝骨皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面及骨缺損。皮瓣面積10.0cm×7.0 cm，第4跖骨缺損3.5 cm。供區(qū)創(chuàng)口直接縫合。術(shù)后1年隨訪，皮瓣外觀平整無臃腫破潰，無需二次皮瓣修整，骨折端愈合好，取出內(nèi)固定物，患者功能恢復(fù)滿意（圖1-8）。

3 討論

足做為人體的負(fù)重行走器官，跖骨起到很重要的負(fù)重和支撐作用。足部外傷多以車禍傷和重物壓砸傷為主，多伴有皮膚軟組織甚至骨組織缺損。我們通過采用游離髂腹股溝（骨）皮瓣修復(fù)取得很好的臨床效果。

3.1足部復(fù)合組織缺損修復(fù)方法的選擇

修復(fù)足部復(fù)合組織缺損時(shí)應(yīng)根據(jù)損傷部位、創(chuàng)面大小、患者年齡等綜合因素來考慮。如患者年齡大、功能要求不高、創(chuàng)面肉芽組織生長良好，游離植皮也是不錯(cuò)的選擇，但該術(shù)式存在治療周期長，且需幾次VSD治療或反復(fù)換藥才能生長出肉芽，植皮后耐磨性差，皮膚色素沉著等缺點(diǎn)，不適合做為常規(guī)手術(shù)。局部轉(zhuǎn)移和帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)適合小面積缺損，供區(qū)需要植皮，增加供區(qū)瘢痕。游離皮瓣移植適合較大創(chuàng)面，可選擇皮瓣較多，如股前外側(cè)皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣等，據(jù)報(bào)道臨床效果滿意。合并跖骨缺損時(shí)，一般需要取髂骨植骨或髂骨瓣移植，這時(shí)選擇髂腹股溝骨皮瓣就顯示其優(yōu)越性，一個(gè)供區(qū)可以同時(shí)切取骨瓣+皮瓣組合移植，僅一套血供系統(tǒng)，既修復(fù)創(chuàng)面又修復(fù)了骨缺損。髂腹股溝處于人體隱蔽部位是很好的供區(qū)，應(yīng)用游離髂腹股溝骨皮瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損是較理想的一種修復(fù)方法[4-6]。

3.2該術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

⑴皮瓣供區(qū)隱蔽，髂腹股溝區(qū)是非常理想的供區(qū)部位；⑵皮瓣質(zhì)地柔軟，相對菲薄，術(shù)后皮瓣外形不臃腫，一般不需要二次整形；⑶骨瓣和皮瓣同一套供血系統(tǒng)，同一個(gè)供區(qū)可以同時(shí)修復(fù)骨、皮膚軟組織缺損，避免第二供區(qū)的損傷；⑷皮瓣切取后對供區(qū)影響不大，創(chuàng)傷小。缺點(diǎn)：皮瓣切取時(shí)血管蒂存在變異可能，血管蒂相對較短，血管吻合口較細(xì)，對顯微外科技術(shù)要求高；髂腹股溝區(qū)遺留線性瘢痕[7-9]。

3.3術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)前有條件者可使用多普勒血流探測儀確定旋髂淺動(dòng)脈的位置及走行。皮瓣切取時(shí)注意保護(hù)血管蒂，防止?fàn)坷瓝p傷。盡量保證皮瓣與骨瓣深筋膜的連續(xù)性，以保證骨瓣供血充分。如皮瓣脂肪層過厚可在顯微鏡下修薄皮瓣，保證血管皮支無損傷。切取皮瓣時(shí)盡量多游離血管蒂，可在旋髂淺動(dòng)脈起點(diǎn)處切斷，以免血管蒂長度不夠，做到有備無患。切取髂骨瓣時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免暴力而損傷血管蒂[10]。

綜上所述，游離髂腹股溝（骨）皮瓣修復(fù)足部復(fù)合組織缺損在臨床應(yīng)用中可取得滿意的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。