膽腸吻合術(shù)式與膽道感染的相關(guān)性分析

張?jiān)品?黃進(jìn) 楊開(kāi)金

（成都市第七人民醫(yī)院肝膽外科 四川 成都 610041）

多種膽道疾病以及胰腺惡性腫瘤等治療方式主要通過(guò)手術(shù)切除治療，手術(shù)方式較為多樣化，常見(jiàn)的有膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)等[1]。由于膽道疾病患病位置特殊性，其術(shù)后感染發(fā)生率居高不下。一旦發(fā)生術(shù)后感染患者會(huì)發(fā)生發(fā)熱、腹痛以及白細(xì)胞異常等問(wèn)題，嚴(yán)重者需要進(jìn)行二次手術(shù)，很大程度上影響患者的恢復(fù)以及降低了患者的生存質(zhì)量[2]。因此有效分析患者發(fā)生膽道感染的危險(xiǎn)性因素，尤其是與吻合術(shù)式之間的關(guān)系，將為有效的手術(shù)方式選擇奠定良好的基礎(chǔ)[3]。本文對(duì)本院收治的膽道感染患者進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年5月在我院進(jìn)行膽腸吻合術(shù)后因反復(fù)膽道感染再次手術(shù)的56例患者進(jìn)行分析，確定膽道感染相關(guān)影響因素。其中男32例，女24例，年齡在18～86歲，平均年齡為（59.25±8.76）歲。其中原發(fā)病例30例，包括胰頭癌12例，周圍癌10例，膽囊癌8例，慢性胰腺炎5例，膽結(jié)石及膽管狹窄21例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行了膽腸吻合術(shù)后且因反復(fù)膽道感染進(jìn)行了再次手術(shù)；（2）病歷資料齊全有參考性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他疾病導(dǎo)致的感染因素；（2）存在血液類疾病，如敗血癥等；（3）嚴(yán)重的藥物過(guò)敏患者。

1.3 分析指標(biāo)

患者的各項(xiàng)信息如年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、原發(fā)病類型、采取的膽腸吻合術(shù)方式、手術(shù)后膽道感染發(fā)生率、患者臨床癥狀以及相關(guān)因素進(jìn)行詳細(xì)的整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，確定影響因素的相關(guān)性。

1.4 臨床癥狀

分析感染后臨床癥狀及與之對(duì)應(yīng)的膽腸吻合術(shù)式。感染后患者臨床特征確診為術(shù)后感染：（1）膽腸吻合術(shù)后出現(xiàn)代表性的膽道感染特征，如出現(xiàn)右上腹痛、高熱不退、寒顫、白細(xì)胞數(shù)量增高等；（2）通過(guò)上消化道鋇餐進(jìn)行透視操作發(fā)現(xiàn)鋇劑逆行；（3）進(jìn)行CT、B超影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在膽管積氣擴(kuò)張、肝臟積氣、多發(fā)肝膿腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 吻合方式

本次共有三種吻合術(shù)：（1）膽總管十二指腸吻合術(shù)20例，發(fā)生膽道感染9例，感染率45.00%；（2）膽管空腸吻合術(shù)28例，膽道感染2例，膽道感染率7.14%；（3）膽囊空腸吻合8例，膽道感染2例，感染率為25.00%。

2.2 臨床表現(xiàn)分析

通過(guò)Logistics分析患者年齡、性別、吻合術(shù)方式、引流方式以及抗生素的應(yīng)用等相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，吻合術(shù)方式、引流方式以及抗生素的應(yīng)用與膽道感染顯著相關(guān)（P＜0.05），吻合術(shù)方式相關(guān)性最大，見(jiàn)表。

表 膽腸道吻合術(shù)與膽道感染單因素分析

3.討論

膽道感染通常發(fā)生于膽結(jié)石、膽管腫瘤、其他膽道疾病術(shù)后，其會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生全身性的炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致諸多器官損傷甚至衰竭，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。大量的研究表明，發(fā)生膽道感染的主要因素有，一方面細(xì)菌侵入膽汁發(fā)生炎癥性反應(yīng)，破壞膽內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致惡化感染，另一方面膽道梗阻性導(dǎo)致膽汁發(fā)生淤積。兩個(gè)因素?zé)o論哪一個(gè)都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，造成不良后果[4]。

本分析共三種吻合術(shù)，其中膽總管十二指腸吻合術(shù)20例，發(fā)生膽道感染9例，感染占比45.00%；膽管空腸吻合術(shù)28例，膽道感染2例，膽道感染占7.14%；膽囊空腸吻合8例，膽道感染2例，占比25.00%。通過(guò)Logistics分析患者年齡、性別、吻合術(shù)方式、引流方式以及抗生素的應(yīng)用等相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，吻合術(shù)方式、引流方式以及抗生素的應(yīng)用與膽道感染顯著相關(guān)（P＜0.05），吻合術(shù)方式相關(guān)性最大。由此可見(jiàn)膽道感染與吻合術(shù)式關(guān)系較大，這與手術(shù)過(guò)程中的各個(gè)節(jié)點(diǎn)均有關(guān)聯(lián)。

膽總管十二指腸吻合術(shù)通常用于膽腸內(nèi)引流手術(shù)，主要治療膽總管下端梗阻、矯治型膽管閉鎖等，此種手術(shù)方式簡(jiǎn)便易行且創(chuàng)傷性較小。本吻合術(shù)的吻合口是裂隙狀，且吻合口狹窄，會(huì)使得膽汁引流不暢從而發(fā)生感染。膽管空腸吻合術(shù)是常用于膽管重建，其具有手術(shù)效果確切、術(shù)后膽漏、膽管狹窄發(fā)生概率較小等特點(diǎn)[5]。手術(shù)于右肋緣下進(jìn)行斜切口，開(kāi)腹后探查膽總管部位后進(jìn)行注射器穿刺確定膽總管位置后切除膽囊同時(shí)切開(kāi)膽總管并橫斷，于近端空腸處行空腸側(cè)側(cè)吻合，隨后進(jìn)行全層間斷縫合，關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔后關(guān)閉腹腔。此種方式發(fā)生感染主要原因是吻合口易積存結(jié)石導(dǎo)致梗阻發(fā)，且膽腸吻合容易發(fā)生反復(fù)性的膽管炎。膽囊空腸吻合術(shù)是一種膽腸內(nèi)引流術(shù)，主要用于治療良性和惡性的膽道梗阻，也用于部分膽道以及胰腺手術(shù)。此手術(shù)方式于右側(cè)肋緣下行斜切口，右側(cè)正中旁切口也可，腹腔探查后確定膽囊管是否暢通，常用的吻合方式有Roux-en-Y空腸膽囊吻合以及袢式空腸膽囊吻合。此吻合方式易發(fā)生重癥梗阻性黃疸、膽汁性肝硬變等，發(fā)展至后期會(huì)發(fā)生膽道引流不暢以及膽道感染等。此方式引發(fā)感染主要原因可能是病灶消除不完整導(dǎo)致部分結(jié)石殘留，而且在吻合過(guò)程中空腸盲端形態(tài)的維持與近側(cè)腸襟的長(zhǎng)度息息相關(guān)，吻合后由于張力不足會(huì)發(fā)生消化性潰瘍，一些厭氧菌會(huì)大量滋生引發(fā)感染[6]。

膽道感染發(fā)生后需進(jìn)行有效的處理，首先要有效地消除膽道梗阻從而通暢引流，處理的同時(shí)要將對(duì)患者的創(chuàng)傷降到最低，任何處理的前提都是要明確發(fā)生感染的原因從而有針對(duì)性的進(jìn)行治療。對(duì)于無(wú)法立即進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的非急性感染可以進(jìn)行經(jīng)皮穿刺膽囊置管造瘺引流術(shù)等方式進(jìn)行治療，使用抗菌類藥物治療同樣可以獲得很好的效果。