精神?？漆t(yī)院疾病譜和治療用藥及費(fèi)用的變遷

曹雪 陳麗霞

[摘要] 精神疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療康復(fù)具有獨(dú)特的復(fù)雜性，使得精神病學(xué)較早擺脫了生物醫(yī)學(xué)思維模式的束縛，是較早的將生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式在疾病機(jī)制研究和臨床實(shí)踐中深入貫徹的學(xué)科。人類社會發(fā)展到今天，精神心理疾病已然成為影響人類健康的一類主要慢性疾病，以下將對精神專科醫(yī)院疾病譜、臨床治療用藥情況以及醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的發(fā)展作一綜述，了解精神疾病相關(guān)治療及其合理性，以期為精神衛(wèi)生工作者診療及社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展提供參考。

[關(guān)鍵詞] 精神疾病;疾病譜;治療用藥;費(fèi)用

[中圖分類號] R749.04? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0079-04

The changes of disease spectrum， therapeutic drugs and expenses in psychiatric hospitals

CAO Xue1? ?CHEN Lixia2

1.Graduate School， Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010010， China; 2.Administration Department， Inner Mongolia Autonomous Region Mental Health Center， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010010， China

[Abstract] Mental disease pathogenesis， clinical manifestations and therapeutic rehabilitation have unique complexity， which makes psychiatry get rid of the shackles of biomedical thinking mode earlier. Psychiatry is an early discipline that deeply implements the bio-psycho-social medical model in disease mechanism research and clinical practice. As human society has developed to today， mental and psychological diseases have become a major chronic disease affecting human health. The following is a review of the development of disease spectrum， clinical treatment medication and medical insurance reimbursement expenses in psychiatric hospitals. In order to understand the treatment and rationality of mental illness， with a view to providing reference for the diagnosis and treatment of mental health workers and the development of community mental health.

[Key words] Mental illness; Disease spectrum; Therapeutic medication; Cost

隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速轉(zhuǎn)型，競爭壓力加劇，引發(fā)廣泛的心理不適，個體心理行為問題及其產(chǎn)生的社會問題日益凸顯，且逐漸成為社會熱點(diǎn)問題，心理行為異常和常見的精神障礙逐漸增多，人們不僅注重軀體健康，也對精神心理健康有了進(jìn)一步的需求。隨著‘686計(jì)劃的啟動，精神衛(wèi)生法與全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃的相繼出臺與實(shí)施，精神疾病的臨床診斷、臨床用藥以及醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的調(diào)整也趨于完善，中國在改善精神衛(wèi)生服務(wù)方面也取得了重大發(fā)展?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，加強(qiáng)對心理健康服務(wù)體系的建設(shè)和規(guī)范化管理，加大全民心理健康科普宣傳力度，提升心理健康素養(yǎng)，加強(qiáng)對抑郁癥、焦慮癥等常見精神疾病和心理行為問題的干預(yù)，精神衛(wèi)生問題引起了全國乃至全世界人民的關(guān)注。

1 精神疾病及其流行病學(xué)

新中國成立以來，在各個階段，我國都進(jìn)行了大量的關(guān)于精神疾病的流行病學(xué)調(diào)查，其中包括兩次影響力較大的全國范圍內(nèi)的調(diào)查[1]。1982年，在世界衛(wèi)生組織的支持與幫助下，我國進(jìn)行了首次全國范圍內(nèi)包括12個地區(qū)的精神疾病的流行病學(xué)調(diào)查;1993年，北京大學(xué)等單位采用相同方法和標(biāo)準(zhǔn)，在首次調(diào)查抽樣框架區(qū)域中的7個地區(qū)進(jìn)行了第二次全國范圍內(nèi)的調(diào)查。此外，我國其他部分省、市也進(jìn)行了小范圍內(nèi)大樣本人群的精神疾病流行病學(xué)調(diào)查[2-4]，其中典型的包括2002年世界心理健康在北京、上海大都市的調(diào)查[5-6]以及2009年Fei等[7]關(guān)于中國4?。ㄉ綎|、浙江、青海、甘肅）的SCID報(bào)告調(diào)整后的1個月精神疾病的流行病學(xué)調(diào)查。最近一次大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查是于2013年，由北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所黃悅勤[8]教授發(fā)起的，進(jìn)行的第三次全國范圍內(nèi)調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：2013年中國大多數(shù)精神疾病的患病率高于1982年（時點(diǎn)患病率為1.1%，終生患病率為1.3%），1993年（時點(diǎn)患病率為1.1%，終生患病率為1.4%），2002年（12個月患病率為7.0%，終身患病率為13.2%），但低于2009年（1個月患病率為17.5%）。調(diào)查結(jié)果表明，在不同時期，不同地區(qū)調(diào)查的患病率差異較大，原因可能來自多方面，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、儀器、調(diào)查方法、調(diào)查過程阻礙以及抽樣人群的差異等，但這些寶貴的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，都為精神疾病病因?qū)W研究、診斷和治療以及為精神衛(wèi)生服務(wù)的改善提供了方向。

2 精神疾病譜的變遷

通過相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，我國精神?？漆t(yī)院仍以精神分裂癥及心境障礙為主。李超等[9]對廣西腦科醫(yī)院急診重性精神疾病患者疾病譜構(gòu)成的研究發(fā)現(xiàn)，6種重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）中，精神分裂癥13 255例，占總病例的79.60%，其次為精神發(fā)育遲滯2015例，占12.10%，剩余4種疾病共計(jì)1382例，僅占8.30%。劉逢安等[10]對潛江市4038例重性精神疾病患者的現(xiàn)況分析發(fā)現(xiàn)，6種重性精神疾病中，以精神分裂癥為主，占總病例的 78.75%，剩余5種疾病合計(jì)僅占21.25%;謝益潮等[11]對東莞市2008～2013年住院精神病患者疾病譜統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，診斷以精神分裂癥和分裂型障礙為主，其次為心境障礙，其中，心境障礙的構(gòu)成比逐年升高，從2008年的6.55%增加到2013年的24.30%，這與宗丹等[12]報(bào)道的關(guān)于湖北省某精神?？漆t(yī)院2014～2018年住院患者的診斷情況相一致。單曉燕等[13]對2877例首發(fā)精神疾病住院患者統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，排位靠前的分別為精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙，其中精神分裂癥50%左右。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科的一項(xiàng)調(diào)查顯示[14]，2009～2014年，精神疾病排位前三的依次為精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥，分別占35.46%、14.73%、12.79%，其余均小于6%。其中6年間上升最快的是雙相情感障礙，從2009年的155例上升為到2014年的464例，定基發(fā)展速度為299.35%，這與朱文靜等[15]對53 174例于2003～2014年住院的精神疾病患者的病因分析和病種分布調(diào)查結(jié)果是類似的。黃堂輝等[16]對成都市流浪精神障礙患者精神疾病譜的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神疾病病種最主要為精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙，其中精神分裂癥所占比例最多。綜合以上各醫(yī)院的精神疾病譜調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，精神分裂癥及心境障礙診斷仍為精神疾病的主流，隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善、醫(yī)療水平的不斷提高以及醫(yī)師對精神疾病認(rèn)識的不斷完善，使得心境障礙的確診率提高，可見醫(yī)院除了發(fā)展普通精神科病房的外，還可考慮設(shè)立收治心境障礙患者為主的病區(qū)，精神?？漆t(yī)院需加強(qiáng)對這兩個病種的關(guān)注，可分開設(shè)立精神科病房及心境障礙病房[11]，分病種系統(tǒng)規(guī)范管理，優(yōu)化工作服務(wù)流程，針對不同病種設(shè)置相關(guān)配套醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員要合理配置，加強(qiáng)對心境障礙專長人員的吸收培養(yǎng)，要對精神科醫(yī)師及護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對精神分裂癥及心境障礙的認(rèn)識，提高敏感性，使得精神疾病患者能得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3 精神疾病臨床用藥情況

精神疾病在治療上經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程，隨著氯丙嗪的問世，發(fā)現(xiàn)氯丙嗪能夠改善精神疾病患者的幻覺妄想和異常行為，精神疾病的治療才邁上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展道路，奠定了精神疾病藥物治療的基礎(chǔ)，開創(chuàng)了精神疾病藥物治療的先河，使精神藥物學(xué)發(fā)展為精神病學(xué)的一個學(xué)科分支。隨著更多新型抗精神病藥物的研發(fā)和推廣，精神疾病的治療邁上了新的臺階。當(dāng)下，抗精神病藥物是治療精神疾病的主要途徑。根據(jù)作用機(jī)制的不同，經(jīng)典的抗精神病藥的主要作用機(jī)制是阻斷腦內(nèi)多巴胺D2受體，非典型的抗精神病藥物除了能阻斷多巴胺系統(tǒng)外，還能抑制5-羥色胺系統(tǒng)，以及對D2受體的快速解離與部分激動也有一定的聯(lián)系[17-18]。使用精神藥物應(yīng)遵循以下幾個原則[19]：個體化的藥物治療方案、靶癥狀與藥物選擇、劑量滴定、評估有效適宜劑量和最低有效劑量的維持治療、用藥方式及劑型的選擇、療效與安全性的綜合評估。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)?？漆t(yī)院能夠遵循臨床用藥原則，但合并用藥情況仍較凸顯。范萌等[20]對934例精神分裂癥患者的用藥情況分析顯示，單一用抗精神病藥物治療的患者635例（67.99%），聯(lián)合使用2種及以上抗精神病藥物治療的患者為144例（15.42%），其中最常用的前6位藥物分別為利培酮、奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、帕利哌酮緩釋片以及氨磺必利，符合單一用藥原則，且抗精神病藥物以第二代抗精神病藥物為主，這與郭妹等[21]對2017年12月期間某?？凭癫♂t(yī)院603例精神分裂癥患者的用藥情況的調(diào)查分析結(jié)果是一致的。馬顯明等[22]對840例精神疾病住院患者的用藥情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者用藥情況依次為利培酮、氯氮平，這與朱瑜等[23]對社區(qū)精神分裂癥患者用藥現(xiàn)狀調(diào)查與分析結(jié)果是一致的?？紤]到各個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，臨床用藥情況不盡相同，早先仍以傳統(tǒng)的抗精神病藥物為主，但傳統(tǒng)的抗精神病藥物不良反應(yīng)較多，如氯丙嗪可導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜、中樞以及外周的不良反應(yīng)、明顯的心血管反應(yīng)以及抗膽堿能反應(yīng)等。傳統(tǒng)的抗精神病藥物有其自身的局限性，其中包括改善認(rèn)知功能缺陷的療效不明顯、對原發(fā)陰性癥狀的療效微小、大約有30%的患者其陽性癥狀不能有效改善、引起錐體外系反應(yīng)及遲發(fā)性運(yùn)動障礙的可能性較高、患者服藥的依從性差以及藥物對患者的社會功能和自我照料能力下降的改善作用較小。與傳統(tǒng)的抗精神病藥物比較，非典型的抗精神病藥物治療陰性癥狀的療效要好，急性運(yùn)動障礙的不良反應(yīng)少，導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動障礙的風(fēng)險低，且能改善精神分裂癥患者的認(rèn)知障礙與抑郁癥狀，故而非典型抗精神病藥物已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的抗精神病藥物，成為精神科臨床用藥的主流。比較有代表性的為利培酮，利培酮是一種安全有效、不良反應(yīng)較少的藥物，其使用受臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療保險政策的干預(yù)手段而漸受青睞。出于對臨床效果、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的考慮，傳統(tǒng)抗精神病藥如氯丙嗪、奮乃靜、舒必利等，其臨床仍有少量使用。張?jiān)剖绲萚24]對全國十省市第一代與第二代抗精神病藥使用現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，第一代的抗精神病藥物的使用人群多為年齡偏大、有家族史、病程相對較長、收入較低、就診次數(shù)少、發(fā)作頻率高的患者，而具有明顯的幻覺妄想癥狀、行為及言語紊亂、活動增多、攻擊性較強(qiáng)的患者使用第二代抗精神病藥物的頻率更高。

4 醫(yī)保類型及費(fèi)用情況

在不同時期，不同地區(qū)、政府以及衛(wèi)生相關(guān)部門都對精神疾病患者的住院費(fèi)用及報(bào)銷情況進(jìn)行了積極的調(diào)整與改進(jìn)。陸佩麗等[25]2016年對上海市閔行區(qū)8972例精神疾病患者的住院費(fèi)用調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神疾病患者中有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者3846例，占42.9%，有新型農(nóng)村合作醫(yī)療者1767例，占19.7%，有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險者1668例，占18.6%，4種主要精神障礙（精神分裂癥、癲癇所致的精神障礙、精神發(fā)育遲滯、雙相障礙）患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)狀況較為良好，均以非貧困為主。田野[26]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，大部分精神疾病患者的醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。隨著新醫(yī)改的全面推出[27]，精神病專科醫(yī)院要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提條件下盡可能合理使用醫(yī)保費(fèi)用，必須通過精湛的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引患者。以精神科專業(yè)為主，多學(xué)科協(xié)同發(fā)展，由以前的以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的以技養(yǎng)醫(yī)，控制醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，做到以預(yù)算管理為核心，以醫(yī)療費(fèi)用為管理對象，以合理增長為管理目標(biāo)，這無疑對精神衛(wèi)生方面的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和支付提出了更大的挑戰(zhàn)。

5 小結(jié)

本文中所涉及的僅為部分地區(qū)的精神?？漆t(yī)院，因此具有一定的局限性。就目前全國情況而言，關(guān)于精神病院住院精神疾病患者的疾病譜、治療用藥情況、住院費(fèi)用等尚未有系統(tǒng)的調(diào)查，目前的少量研究存在范圍小、時間短、內(nèi)容少的局限性，不具有整體性及全面性，這給精神衛(wèi)生工作者對臨床診療及衛(wèi)生行政部門對精神疾病制定措施和資金投入帶來了挑戰(zhàn)。但綜上所述，精神疾病的防治重點(diǎn)仍為精神分裂癥及心境障礙，精神科用藥也已經(jīng)由傳統(tǒng)的抗精神藥過渡為非典型的抗精神病藥，且更為新型的藥物正在研發(fā)。目前部分地區(qū)正在開展對精神病患者疾病譜、治療用藥及住院費(fèi)用的全面的調(diào)查，這將為政府有關(guān)部門做好衛(wèi)生防治工作制訂方案及為財(cái)務(wù)預(yù)算提供理論依據(jù)，為各級政府對精神衛(wèi)生投入、不同住院精神病患者的保障與控制、精神病患者醫(yī)?；蜣r(nóng)村合作醫(yī)療保險政策的調(diào)整、臨床藥物的使用和精神科常見精神疾病臨床路徑的制訂與完善提供依據(jù)，從而進(jìn)一步指導(dǎo)精神衛(wèi)生工作者對精神疾病進(jìn)行干預(yù)、治療，精神疾病診療工作的完善即將迎來新的曙光。

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（收稿日期：2019-09-30? 本文編輯：任? ?念）