持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)及顯微血腫清除術(shù)后的應(yīng)用

王忠 張瑞劍 韓志桐 王俊青 吳日樂 張曉軍 劉白雨 楊薇然

[摘要] 目的 分析持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)及顯微血腫清除術(shù)治療重度顱腦損傷及重癥腦出血合并腦疝患者的臨床價(jià)值。 方法 選取2016年5月～2019年5月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的116例重度顱腦損傷及重癥大面積腦出血合并腦疝患者，所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)及顯微血腫清除術(shù)，且術(shù)中均植入顱內(nèi)壓探頭，術(shù)后動(dòng)態(tài)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。分析術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的變化和指導(dǎo)意義，及治療后6個(gè)月的預(yù)后情況（格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分）。 結(jié)果 116例患者給予持續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，其中19例顱內(nèi)壓>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），8例術(shù)后患者再次出血行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，3例患者死亡，其余8例在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下保守治療，恢復(fù)較好;97例患者在術(shù)后第2～7天顱內(nèi)壓出現(xiàn)一過性升高，均低于40 mmHg，經(jīng)過治療顱內(nèi)壓均下降且顱內(nèi)壓波動(dòng)較小。116例患者術(shù)后格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分示：5級(jí)67例，4級(jí)34例，3級(jí)9例，2級(jí)3例，1級(jí)3例。 結(jié)論 對(duì)重度顱腦損傷及大面積腦出血合并腦疝患者采用顯微血腫清除術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能迅速清除血腫，緩解顱內(nèi)壓增高，術(shù)中植入顱內(nèi)壓探頭，術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化，指導(dǎo)臨床對(duì)脫水藥物的合理使用，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，對(duì)改善重型顱腦創(chuàng)傷及大面積腦出血合并腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后患者的預(yù)后有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè);重度顱腦損傷;腦出血;腦疝;標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù);顯微血腫清除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（b）-0075-05

Application of continuous intracranial pressure monitoring after standard decompression and microhematoma removal in patients with severe craniocerebral injury and cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia

WANG Zhong? ?ZHANG Ruijian? ?HAN Zhitong? ?WANG Junqing? ?WU Rile? ?ZHANG Xiaojun? ?LIU Baiyu? ?YANG Weiran

Department of Neurosurgery， Inner Mongolia People′s Hospital， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010017， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of continuous intracranial pressure monitoring， standard decompressive craniectomy with mega-bone flap and microscopic hematoma evacuation in the treatment of severe craniocerebral injury and severe massive cerebral hemorrhage with cerebral hernia. Methods From May 2016 to May 2019， 116 patients with severe craniocerebral injury and massive hypertensive intracerebral hemorrhage with cerebral hernia underwent standard decompressive craniectomy with mega-bone flap， microscopic hematoma evacuation and intraoperative implantation of intracranial pressure monitoring probe， in Department of Neurosurgery， Inner Mongolian People′s Hospital were selected. The intracranial pressure monitoring changes， clinical significance and prognosis （Glasgow outcome scale score） at 6 months after treatment were analyzed. Results There were 116 patients were monitored by continuous dynamic intracranial pressure monitoring. Among them， 19 patients had an intracranial pressure over 40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 8 patients suffered from re-bleeding after operation and underwent additional hematoma evacuation， and 3 patients died， the other 8 patients recovered with medical management under intracranial pressure monitoring; the other 97 patients experienced a transient intracranial hypertension which was lower than 40 mmHg during 2-7 days after surgery. All of their intracranial pressure decreased after treatment and fluctuated within a narrow range. The Glasgow outcome scale score of 116 patients showed that， 67 cases with grade 5， 34 cases with grade 4， 9 cases with grade 3， 3 cases with grade 2 and 3 cases with grade 1. Conclusion Microscopic hematoma evacuation and standard decompressive craniectomy with mega-bone flap could remove hematoma quickly and alleviate intracranial hypertension in patients with severe craniocerebral injury and massive cerebral hemorrhage associated with brain herniation. Intracranial pressure monitoring probe implantation during surgery and continuous intracranial pressure monitoring after operation could timely detect intracranial pressure changes， guide a reasonable clinical use of dehydration drugs and discover intracranial complications early， which is of practical importance to improve the prognosis of patients with severe traumatic brain injury and massive cerebral hemorrhage combined with cerebral hernia after standard decompressive craniectomy with mega-bone flap.

[Key words] Continuous intracranial pressure monitoring; Severe craniocerebral injury; Massive cerebral hemorrhage; Cerebral hernia; Standard decompressive craniectomy; Microscopic hematoma evacuation

重度顱腦損傷及大面積腦出血是神經(jīng)外科常見的臨床疾病。重度顱腦損傷及腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）的增高是病情進(jìn)展惡化的主要原因，及時(shí)了解ICP的變化情況對(duì)重度顱腦損傷及大面積腦出血患者的治療有指導(dǎo)意義，因此持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[1-2]。根據(jù)ICP傳感器放置位置不同，分為腦室型、腦組織型及硬膜下型、硬膜外型蛛網(wǎng)膜下腔型，目前最常用的為腦室型和腦組織型，腦室型簡(jiǎn)便、測(cè)壓準(zhǔn)確，是監(jiān)護(hù)ICP最準(zhǔn)確的方法[3]。本文回顧性分析內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)外科對(duì)116例重度顱腦損傷及大面積腦出血合并腦疝患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)及顯微血腫清除術(shù)同時(shí)進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，經(jīng)過密切觀察治療效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月～2019年5月我院神經(jīng)外科收治的116例重度顱腦損傷及大面積腦出血合并腦疝患者的臨床資料，其中，男64例，女52例;年齡13～88，平均（51.2±12.4）歲;格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[4]3～8分，平均GCS評(píng)分（4.2±2.1）分;重度顱腦損傷患者63例，大面積腦出血患者53例。術(shù)中植入ICP探頭116例，包括全部采用顯微血腫清除術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，放置腦室外引流25例;顱腦損傷類型：腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫43例，硬膜外血腫5例，硬膜下血腫15例，中線結(jié)構(gòu)移位均>1 cm;腦出血類型：基底節(jié)區(qū)出血或合并破入腦室43例，腦葉出血10例，出血量80～120 mL，中線結(jié)構(gòu)移位均>1 cm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

手術(shù)方法：采用顯微血腫清除術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)[5-6]，術(shù)中置入ICP監(jiān)測(cè)探頭，ICP監(jiān)測(cè)采用美國Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀系統(tǒng)（美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)，主機(jī)型號(hào)：826635），采用兩種ICP監(jiān)測(cè)探頭：腦室內(nèi)型和腦組織內(nèi)型。腦室型探頭置于側(cè)腦室內(nèi)，一般穿刺額角，體表切口位于冠狀縫前1 cm距中線旁2.5 cm處;腦組織內(nèi)型探頭一般放置于腦組織內(nèi)2～3 cm，見圖1～2。每個(gè)患者使用機(jī)器前都進(jìn)行調(diào)零，并記錄參考值。

1.3 ICP增高分級(jí)

輕度增高15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;中度增高20～40 mmHg;重度增高>40 mmHg。格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分：5級(jí)恢復(fù)良好，4級(jí)輕殘，3級(jí)重殘，2級(jí)植物生存狀態(tài)，1級(jí)死亡。

2 結(jié)果

116例患者均給予持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP，ICP <40 mmHg進(jìn)行保守治療，ICP重度升高>40 mmHg進(jìn)行手術(shù)治療。116例患者給予持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)，其中19例ICP>40 mmHg，8例術(shù)后患者再次出血行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，3例患者術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)顯示ICP持續(xù)升高，家屬放棄治療，死亡，其余8例在ICP監(jiān)測(cè)下加大甘露醇等脫水藥物使用力度后，ICP漸下降，未采取手術(shù)治療，恢復(fù)較好;其余97例患者在術(shù)后的第2～7天ICP出現(xiàn)一過性升高，均<40 mmHg，經(jīng)過脫水處理，抬高床頭，鎮(zhèn)靜等措施，ICP均下降，維持在正常范圍內(nèi)，而且ICP波動(dòng)較小。術(shù)后所有患者均進(jìn)行GOS評(píng)分，5級(jí)67例，4級(jí)34例，3級(jí)9例，2級(jí)3例，1級(jí)3例。

3 討論

眾所周知，重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝是神經(jīng)外科最常見的急重癥。救治重度顱腦創(chuàng)傷及腦出血合并腦疝的患者應(yīng)遵循爭(zhēng)分奪秒、時(shí)間既是大腦的原則。這是因?yàn)轱B腦損傷和腦出血后病情復(fù)雜多變，其中最為要害的是ICP增高所致的一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)。因此采取ICP監(jiān)測(cè)，以期提前或盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)傷情變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，對(duì)改善病情至關(guān)重要。顱內(nèi)高壓是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，由于廣泛腦挫裂傷，腦出血等原發(fā)性損傷以及腦水腫、腦腫脹等繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致ICP進(jìn)行性增高，進(jìn)一步導(dǎo)致腦灌注壓下降，腦缺血、缺氧，加重腦代謝障礙，最后導(dǎo)致腦疝形成的嚴(yán)重后果，危及生命[7]。如果術(shù)后ICP在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，往往提示急性腦腫脹、再出血、大面積腦梗死等并發(fā)癥，這類患者病情進(jìn)展快，預(yù)后差，死亡率高，是重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者死亡的主要原因之一。動(dòng)態(tài)持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)觀察ICP的變化，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化，縮短治療時(shí)間，加強(qiáng)治療，提高預(yù)后，具有良好的使用價(jià)值。

重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者術(shù)后往往ICP進(jìn)行性增高，持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)可以為后續(xù)的脫水治療提供可靠依據(jù)。在以往的工作中，沒有ICP監(jiān)測(cè)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員通常根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過觀察患者生命體征變化，包括意識(shí)、瞳孔的改變，有無頭痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)來大致判斷患者ICP情況，甘露醇等脫水藥物的使用也根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，遵循常規(guī)的劑量周期，主觀因素比較大，可能會(huì)加重腦水腫，增加并發(fā)癥的發(fā)生概率。目前，動(dòng)態(tài)連續(xù)ICP監(jiān)測(cè)通常被認(rèn)為是脫水藥物合理使用的重要科學(xué)依據(jù)。而ICP監(jiān)測(cè)作為客觀指標(biāo)，目前國內(nèi)外顱腦創(chuàng)傷（TBI）診治指南都將ICP監(jiān)測(cè)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)手段之一給予推薦，包括美國和中國顱腦創(chuàng)傷救治指南及ICP監(jiān)測(cè)專家共識(shí)中，均明確推薦用于指導(dǎo)重型顱腦損傷患者的治療措施[8-9]。目前對(duì)于腦出血合并腦疝的患者也積極推薦使用[10]，雖然ICP監(jiān)測(cè)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有多年的歷史，在重度顱腦損傷救治中，持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)是最為有效的監(jiān)測(cè)方法，但其一次性使用，費(fèi)用相對(duì)昂貴，且承擔(dān)額外手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不易被患者及家屬接受，臨床應(yīng)用受到很大限制。由于地區(qū)差異，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、顱腦損傷診治指南普及程度和地域性的影響，一些醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICP監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)不足等原因使ICP監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用率較低。雖然目前在北京、上海等地大醫(yī)院ICP監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者中的應(yīng)用已成為常規(guī)，但在落后偏遠(yuǎn)地區(qū)，應(yīng)用仍較少。我院神經(jīng)外科于2015年在內(nèi)蒙古自治區(qū)首先引進(jìn)了Codman ICP監(jiān)護(hù)儀系統(tǒng)，在重度顱腦損傷患者中首先得到了應(yīng)用，后期也對(duì)重癥腦出血合并腦疝患者術(shù)后應(yīng)用了持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)，改善患者的預(yù)后，取得了不錯(cuò)的臨床效果[6]，使更多患者從ICP監(jiān)測(cè)中受益，對(duì)重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝的患者，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，顯微鏡下血腫清除術(shù)，我們目前對(duì)顱腦損傷及腦出血的患者的手術(shù)全部采用顯微鏡下血腫及挫傷壞死腦組織清除，血腫清除徹底，減少對(duì)腦組織的損傷，緩解術(shù)后腦腫脹的發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓增加顱腔的代償空間，可有效降低ICP，再通過ICP監(jiān)測(cè)，能準(zhǔn)確反映出術(shù)后ICP不同程度的變化，早期就可以觀察到ICP的升高[11-13]。ICP監(jiān)測(cè)作用除了指導(dǎo)術(shù)后脫水藥物的使用，主要在于早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦損害、指導(dǎo)治療，腦室型ICP監(jiān)測(cè)還可以引流腦脊液有助于顱高壓控制和緩解血性腦脊液對(duì)腦組織及腦血管的刺激，緩解血管痙攣，改善腦灌注壓。持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測(cè)有助于判斷病情變化，術(shù)后可以快速、準(zhǔn)確地獲得ICP變化數(shù)值，如果短期內(nèi)ICP持續(xù)升高，往往提示再出血的可能，需要復(fù)查頭顱CT，找出ICP增加的原因，并為二次手術(shù)做好準(zhǔn)備，為降顱壓治療提供科學(xué)依據(jù)，有助于避免傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性，ICP動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測(cè)有助于判斷預(yù)后，目前發(fā)現(xiàn)，ICP的高低與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，ICP越高。GCS評(píng)分越低，ICP改變往往先于臨床癥狀和體征的改變，然后才是GCS評(píng)分的改變，早期GCS評(píng)分改變不如ICP監(jiān)測(cè)敏感[14-15]。此外，對(duì)于接受鎮(zhèn)靜和肌肉松弛治療的患者，ICP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尤為重要，顱內(nèi)高壓的程度和持續(xù)時(shí)間，均會(huì)影響顱腦損傷患者的預(yù)后，一旦確診存在顱內(nèi)高壓，實(shí)施干預(yù)措施越早越好，如果頑固性顱內(nèi)高壓不能得到有效控制，往往提示患者預(yù)后不佳。

國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于ICP監(jiān)測(cè)能否改善預(yù)后一直存在爭(zhēng)議，仍有一些學(xué)者認(rèn)為ICP監(jiān)測(cè)不能改善患者的預(yù)后。一項(xiàng)大規(guī)模臨床雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，ICP保持在20 mmHg以下的治療組和僅根據(jù)CT和臨床體征治療的治療組在3～6個(gè)月的預(yù)后沒有差異[16]。一項(xiàng)單中心腦出血臨床研究結(jié)果不支持腦出血患者常規(guī)使用ICP監(jiān)測(cè)，認(rèn)為其對(duì)腦出血后預(yù)后沒有改善[17]。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP可顯著改善患者的預(yù)后，ICP監(jiān)測(cè)在重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者治療中的使用，已達(dá)成共識(shí)，被認(rèn)為是一項(xiàng)相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)、高收益，值得開展的監(jiān)測(cè)措施[11，18]。目前國內(nèi)外公認(rèn)腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)為首選方法，腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)還可通過間歇或持續(xù)引流血性腦脊液，發(fā)揮降低ICP以及緩解血性腦脊液對(duì)腦組織、腦血管的刺激作用，但是對(duì)于傷后腦腫脹明顯的患者，腦室受壓變小而穿刺腦室困難時(shí)，可以選擇腦組織內(nèi)監(jiān)測(cè)。但是國外研究認(rèn)為腦室型ICP監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，特別是感染腦膜炎的發(fā)生率較高[19-20]。目前國外正在研究遙控型ICP監(jiān)測(cè)，為院外長期ICP監(jiān)測(cè)提供理想的選擇[21]。對(duì)重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者的重癥監(jiān)測(cè)不僅僅包括ICP監(jiān)測(cè)，同時(shí)要結(jié)合多模態(tài)的其他監(jiān)測(cè)技術(shù)和手段，如腦灌注壓、局部腦組織腦氧監(jiān)測(cè)、腦微量透析、腦血流量監(jiān)測(cè)和腦電監(jiān)測(cè)等[22-23]，可以全面評(píng)估腦組織的能量代謝和氧成分供應(yīng)，確保腦組織的代謝平衡，各種信息學(xué)的未來發(fā)展為開發(fā)新的監(jiān)測(cè)、治療技術(shù)提供基礎(chǔ)，也為今后的研究發(fā)展指明了方向。

對(duì)重度顱腦損傷及大面積腦出血合并腦疝患者采用顯微血腫清除術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能迅速清除血腫，緩解ICP增高。術(shù)中植入ICP探頭，術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICP變化，指導(dǎo)臨床對(duì)脫水藥物的合理使用，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，對(duì)改善重型顱腦創(chuàng)傷及大面積腦出血合并腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后的預(yù)后有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-10-17? 本文編輯：任? ?念）