腹膜后腫瘤是腫瘤學(xué)領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)

潘鋒

腹膜后腫瘤指源于腹膜后間隙的非特定器官的一大類腫瘤，以少見難治著稱，是當(dāng)今國際腫瘤學(xué)領(lǐng)域的頑癥，我國腹膜后腫瘤診治水平差異巨大，誤診、誤治、棄治現(xiàn)象普遍，缺乏全國性共識指南。為推廣腹膜后腫瘤規(guī)范化診治理念，提高我國在這一領(lǐng)域的診治水平，由中華醫(yī)學(xué)會雜志社、中華醫(yī)學(xué)會腫瘤分會牽頭，國內(nèi)眾多專家參與共同完成的《中國腹膜后腫瘤診治專家共識（2019版）》，于2019年12月21日在北京正式發(fā)布。

中國工程院院士、北京大學(xué)常務(wù)副校長、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任詹啟敏教授，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會主任委員、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐惠綿教授，中華醫(yī)學(xué)會雜志社劉冰副社長，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長顧晉教授等專家出席共識發(fā)布儀式。詹啟敏院士在致辭中說，我國現(xiàn)在還沒有針對腹膜后腫瘤的專業(yè)學(xué)科，共識的發(fā)布是我國在腹膜后腫瘤診治領(lǐng)域邁出的重要的一步。北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科主任羅成華教授在接受采訪時，介紹了共識編寫的背景和主要內(nèi)容，展望了腹膜后腫瘤治療的未來發(fā)展方向。

肉瘤仍是最大的挑戰(zhàn)

羅成華教授首先介紹說，腹膜后腫瘤是指原發(fā)于腹膜后間隙，包括骶前及盆底間隙的腫瘤，按照生物學(xué)行為分為良性、惡性及交界性腫瘤。腹膜后腫瘤以惡性腫瘤多見，主要包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤、滑膜肉瘤等。交界性腫瘤以局部復(fù)發(fā)風(fēng)險為主，主要包括韌帶樣瘤、侵襲性纖維瘤、炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤等。良性腫瘤或腫瘤樣病變主要有脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤等。此外，腹膜后腫瘤也包括了肝、膽、胰、脾、腎、胃腸道、膀胱、子宮、卵巢等實質(zhì)臟器原發(fā)性腫瘤的腹膜后轉(zhuǎn)移。研究數(shù)據(jù)顯示，腹膜后腫瘤發(fā)病率為0.5/10萬～1.0/10萬，但近年來其發(fā)病率明顯上升且呈年輕化趨勢。腹膜后腫瘤生物學(xué)行為多樣，病理類型約70種，其中惡性腹膜后肉瘤（RPS）約占80%。該類腫瘤位置深，發(fā)病隱匿，常常在巨大的腫瘤侵犯或擠壓周圍臟器發(fā)生合并癥時才被發(fā)現(xiàn)，手術(shù)風(fēng)險高，惡性腫瘤手術(shù)難以完全根治性切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。腹膜后腫瘤大多數(shù)對放療化療不敏感，成為當(dāng)前腫瘤學(xué)領(lǐng)域全球共同面對的挑戰(zhàn)。

羅成華教授說，來自2019國際軟組織肉瘤年會CTOS的信息顯示，肉瘤仍是腹膜后腫瘤治療的最大挑戰(zhàn)，RPS是其中最大的堡壘。其挑戰(zhàn)來自，一是根據(jù)2019年CTOS年會上公布的世界衛(wèi)生組織（WHO）最新肉瘤分類，其細(xì)分可有140多種病理類型，RPS有70余種，每一病理類型可視為一個獨立疾病，而RPS總發(fā)病率低，因此每一病理類型在單一醫(yī)院無法形成一定規(guī)模供研究探索。

二是既使STRASS試驗已開展多年但仍無明確結(jié)果，TARPSWG的新輔助化療聯(lián)合手術(shù)與單純手術(shù)比較正在進(jìn)行中，臨床經(jīng)驗報道放療化療對多數(shù)RPS無明確獲益，外科手術(shù)既使進(jìn)入?yún)^(qū)域性擴(kuò)大切除時代仍有較高的局部復(fù)發(fā)率，且手術(shù)本身發(fā)生并發(fā)癥率和死亡率較高，如果腫瘤致臨近的腹主動脈等重要器官受累，區(qū)域性擴(kuò)大切除難以實現(xiàn)，外科手術(shù)治療RPS已近乎達(dá)到瓶頸。

三是由于全世界范圍內(nèi)病例難以集中，所以基礎(chǔ)研究受到很大限制，學(xué)界對RPS生物學(xué)機(jī)理的認(rèn)識遠(yuǎn)不如肺癌、胃癌等常見腫瘤，而對分子及生物學(xué)本質(zhì)的突破性認(rèn)識是帶來RPS治療新手段的先決條件。此外，由于RPS發(fā)病率低，檢查手段復(fù)雜，缺乏特異性早期診斷方法，國際上迄今仍無人探索RPS的早期發(fā)現(xiàn)問題和研究廉價高效的RPS篩查手段，因此提高醫(yī)生的防范意識將是防控RPS的重要努力方向。

羅成華教授介紹，我國與西方對腹膜后腫瘤的認(rèn)識始于20世紀(jì)90年代，近年來對腹膜后腫瘤的基礎(chǔ)研究和臨床實踐獲得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。進(jìn)入21世紀(jì)，以歐洲學(xué)者提出“RPS區(qū)域性擴(kuò)大切除概念”系列論著為標(biāo)志，腹膜后肉瘤治療進(jìn)入新時代，創(chuàng)立了美歐亞澳腹膜后肉瘤工作組（TARPSWG）。在2013年舉行的ESMO年會上，TARPSWG首次集合了更新肉瘤及胃腸間質(zhì)瘤指南，TARPSWG成員的共同目標(biāo)是通過多中心合作加深對RPS認(rèn)識并優(yōu)化RPS處理。

我國腹膜后腫瘤歷史起步于外科，1986年解放軍總醫(yī)院蔣彥永教授在《中華腫瘤雜志》上發(fā)表的60例腹膜后腫瘤病例報告，成為我國腹膜后腫瘤外科的里程碑。自20世紀(jì)90年代起解放軍總醫(yī)院普通外科逐漸成為我國第一個腹膜后腫瘤患者集中的中心，至2000年已達(dá)到年手術(shù)量200余例規(guī)模并發(fā)表了一系列臨床研究報告，其中“原發(fā)性腹膜后腫瘤600例報道”是該領(lǐng)域我國第一篇大宗病例報告。2014年12月5日，我國第一個獨立的腹膜后腫瘤專業(yè)在北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜后腫瘤中心（后更名為腹膜后腫瘤外科）成立，目前該科年腹膜后腫瘤手術(shù)量超過500例，成為國際上聞名的中心。2011年“首屆中國腹膜后腫瘤論壇”在北京召開，迄今已成功舉辦五屆，成為了我國最有影響的腹膜后腫瘤盛會。2015年我國第一個腹膜后腫瘤行業(yè)組織“北京醫(yī)師協(xié)會腹膜后腫瘤專家委員會”成立，后發(fā)展為北京醫(yī)師協(xié)會腹膜后腫瘤?？漆t(yī)師分會。2016年“中國研究型醫(yī)院學(xué)會腹膜后與盆底疾病專業(yè)委員會”成立，我國腹膜后腫瘤?？脐犖椴粩喟l(fā)展壯大。

手術(shù)是爭取治愈的關(guān)鍵機(jī)會

2016年TARPSWG發(fā)表《成人原發(fā)性腹膜后肉瘤處理共識》，我國也曾發(fā)表了一些腹膜后肉瘤專家共識，但它們都是一個病種的共識。為進(jìn)一步規(guī)范我國腹膜后腫瘤的診療行為，提高這一領(lǐng)域臨床與基礎(chǔ)研究水平，促進(jìn)腹膜后腫瘤學(xué)科發(fā)展并充分發(fā)揮我國患者病例數(shù)量龐大的優(yōu)勢，引領(lǐng)國際學(xué)科發(fā)展，由北京大學(xué)國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科主任羅成華教授牽頭，邀請來自全國著名大學(xué)和醫(yī)院的普通外科、腫瘤科、病理科、放療科等23名專家教授共同參與共識的討論編寫，對腹膜后腫瘤的診斷、外科治療、內(nèi)科治療、營養(yǎng)與康復(fù)、復(fù)查與隨訪及腫瘤研究等六大類共計51條進(jìn)行了充分的論證和闡述，共識于2019年10月在《中華腫瘤雜志》上發(fā)表。

羅成華教授介紹，共識強(qiáng)調(diào)，首次手術(shù)是可能治愈腹膜后腫瘤的關(guān)鍵機(jī)會，包括手術(shù)切除在內(nèi)的腹膜后腫瘤治療方案的制訂及實施，必須考慮到腫瘤的不同病理類型，在制訂治療計劃時要考慮患者的全身情況，必要時可在術(shù)前給予營養(yǎng)支持等相關(guān)治療。對于初發(fā)的腹膜后腫瘤手術(shù)，應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)是肉眼完整切除腫瘤（R0及R1切除），包括整個腫瘤及臨近受累臟器。高分化脂肪肉瘤肉眼觀和正常的脂肪組織類似，脂肪肉瘤的切除范圍至少包括影像上左右側(cè)不對稱的區(qū)域。根據(jù)腹膜后脂肪肉瘤多灶性生長與復(fù)發(fā)的特點，患側(cè)全腹膜后脂肪切除是降低潛在腫瘤殘留風(fēng)險的合理手術(shù)方式。當(dāng)腹膜后腫瘤累及重要神經(jīng)、血管或重要器官時，器官的切除要根據(jù)個體情況確定，原則上要求器官切除重建后對患者生活質(zhì)量無明顯影響。重要血管、神經(jīng)合并切除時必須權(quán)衡是有利于控制局部復(fù)發(fā)，還是會造成患者長期功能障礙而對控制復(fù)發(fā)無益或作用較小。

共識建議，進(jìn)行腹膜后腫瘤手術(shù)切除的外科醫(yī)師，需要具備腹膜后特殊解剖區(qū)域知識，以便最大限度減少術(shù)中及圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括熟練掌握腹膜后自主及軀體神經(jīng)、淋巴管系統(tǒng)、大血管、泌尿器官、婦科器官及胃腸道器官的解剖。需要具備從腹部到盆腔的多種專業(yè)技術(shù)方法才能完成腹膜后腫瘤的切除。外科醫(yī)師還需具備全層胸腹壁切除及重建、膈肌切除及重建、大血管的切除及重建、骨的重建等專業(yè)知識和技能，以便能完整切除腫瘤。

共識推薦，對腹膜后腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，無論既往手術(shù)是單純腫瘤切除還是聯(lián)合臟器切除，再次手術(shù)時仍可進(jìn)行腫瘤肉眼完整切除或行聯(lián)合臟器切除，只要臟器切除重建風(fēng)險可控，腫瘤切除可達(dá)到臨床獲益。如果腹膜后肉瘤患者出現(xiàn)肝臟、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，要根據(jù)其病理亞型、生物學(xué)行為、原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶能否肉眼完整切除及手術(shù)目的，綜合考慮是否進(jìn)行手術(shù)切除。如果肉瘤惡性程度不高或轉(zhuǎn)移灶可用手術(shù)或其他方法控制，原發(fā)灶仍可進(jìn)行手術(shù)切除。腹膜后肉瘤進(jìn)行大部分或部分切除手術(shù)，一般情況下無臨床獲益，僅部分患者可以起到緩解癥狀的作用，故應(yīng)避免此類手術(shù)。復(fù)雜的腹膜后肉瘤完整切除需時長、手術(shù)復(fù)雜，麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士應(yīng)了解腹膜后肉瘤手術(shù)，選擇具有相應(yīng)手術(shù)配合經(jīng)驗，包括參與血管切除和重建配合經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士。

羅成華教授介紹，共識對腹膜后腫瘤綜合治療方案的選擇和效果等做了如下建議。

一是復(fù)發(fā)風(fēng)險和轉(zhuǎn)移模式。平滑肌和脂肪肉瘤是腹膜后腫瘤主要類型;分化好的脂肪肉瘤罕見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，去分化脂肪肉瘤G1、G2比分化好的脂肪肉瘤更早復(fù)發(fā)，G3既有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險又有轉(zhuǎn)移風(fēng)險;平滑肌肉瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較低，更多的要關(guān)注遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

二是根據(jù)不同生物學(xué)行為，制定相應(yīng)的圍手術(shù)期策略。低級別脂肪肉瘤或平滑肌肉瘤以減少局部復(fù)發(fā)為主，爭取R0/R1切除;高級別去分化脂肪肉瘤爭取R0/R1切除，降低局部復(fù)發(fā)同時消滅微小轉(zhuǎn)移病灶;高級別平滑肌肉瘤則旨在消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶、提高5年生存率。

三是新輔助化療可用于縮小腫瘤，提高手術(shù)切除可能性，但無證據(jù)證明對完整切除的腹膜后肉瘤患者有益。化療的敏感性是選擇化療方案的參考依據(jù)，可參照不同病理類型而定，尚無公認(rèn)的二線化療方案，推薦新輔助化療聯(lián)合熱療。

四是放療作用不明確，但對分化良好的腫瘤可能可以提高局部控制率，對易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的平滑肌肉瘤作用有限。參考STRASS研究，新輔助放療并不能提高5年生存率和改善總體生存（OS），但對于可切除的脂肪肉瘤，術(shù)前放療可減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，也可用于縮小腫瘤，提高R0/R1切除可能性。

病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)

羅成華教授介紹，共識對腹膜后腫瘤的檢查與診斷，從癥狀、體征、影像學(xué)（包括超聲診斷、CT、MRI）等方面強(qiáng)調(diào)應(yīng)關(guān)注如下關(guān)鍵點。腹膜后腫瘤無特異性癥狀，可能有腹脹、發(fā)熱等，發(fā)現(xiàn)時往往體積巨大。影像學(xué)在腹膜后腫瘤診斷中具有不可替代的地位，通過影像學(xué)技術(shù)可測量腫瘤大小、位置及與周圍組織的關(guān)系，以判斷該腫瘤是否具備手術(shù)切除條件。推薦在超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢。CT對脂肪肉瘤的判斷準(zhǔn)確率高，異質(zhì)性高，在CT上表現(xiàn)多樣。特殊類型需特殊處理，如腹膜后脂肪瘤罕見，診斷需謹(jǐn)慎;副節(jié)瘤術(shù)前術(shù)中多關(guān)注血壓，對麻醉醫(yī)生要求高;腹膜后畸胎瘤少見，CT表現(xiàn)密度不均;侵襲性纖維瘤易復(fù)發(fā)，第一次手術(shù)是否切干凈決定了患者預(yù)后。

“病理診斷是腹膜后腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。”羅成華教授說。

腹膜后腫瘤以軟組織腫瘤為主，約占80%，來源復(fù)雜，組織學(xué)類型多樣，復(fù)發(fā)后繼發(fā)改變可造成診斷困難。共識關(guān)于腹膜后腫瘤的病理診斷做了以下十個方面的推薦。首先，精準(zhǔn)醫(yī)療從精準(zhǔn)病理學(xué)分類開始，目前按2013年WHO軟組織腫瘤分類，可分為12大類和多種組織學(xué)亞型。二是生物學(xué)行為參考國際疾病編碼ICD分類，軟組織腫瘤中沒有分類為ICD-2的腫瘤，四肢軟組織腫瘤良性多見，腹膜后軟組織腫瘤惡性多見。三是2002年與2013年WHO分類不同點包括，增加了中間性腫瘤，以局部復(fù)發(fā)及侵襲性生長為主，治療要求手術(shù)盡可能且干凈，甚至擴(kuò)大切除;另有一部分中間性腫瘤具有低的轉(zhuǎn)移風(fēng)險。四是在分化與分級方面，肉瘤參考法國FNCLCC方案分級，判斷腫瘤惡性程度。五是在多種脂肪來源的軟組織腫瘤方面，包括黏液性/圓形細(xì)胞脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤多種異源性分化、肉眼觀辨別高分化/去分化脂肪肉瘤等。

六在遺傳學(xué)標(biāo)記方面，共識建議FISH檢測。第七，共識對發(fā)病率高的中間類型軟組織腫瘤做了介紹，包括孤立性纖維瘤（SFT）/血管周細(xì)胞瘤（HPC）、纖維瘤病/韌帶樣瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤（IMT），指出腹內(nèi)纖維瘤病才是腸系膜最常見的原發(fā)性腫瘤，而非胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）。八是橫紋肌肉瘤不同類型預(yù)后及生物學(xué)行為不同，腺泡狀橫紋肌肉瘤高度惡性，需要全身化療，胚胎性橫紋肌肉瘤預(yù)后較好、可局部復(fù)發(fā)，多形性橫紋肌肉瘤高度惡性。九是原發(fā)性小細(xì)胞腫瘤雖然腫瘤來源不同、但分子特征一致而歸為一類，包括Ewing肉瘤/PNET、Askin瘤等。十是對于病理組織處理流程，共識強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)的病理診斷需要臨床提供詳細(xì)病史。

在談到我國腹膜后腫瘤未來發(fā)展方向時，羅成華教授認(rèn)為，我國腹膜后腫瘤尤其是RPS未來的科研臨床發(fā)展，須遵循國際RPS發(fā)展脈絡(luò)，順應(yīng)國際發(fā)展方向，融入國際合作大潮。首先要推動我國腹膜后腫瘤學(xué)科建設(shè)與?？迫瞬排囵B(yǎng)，推動各醫(yī)院成立腹膜后腫瘤專科;從聯(lián)合我國各醫(yī)院進(jìn)行RPS匯總分析入手，推進(jìn)全國性登記注冊系統(tǒng)建立;開展腹膜后腫瘤流行病學(xué)研究;規(guī)范我國RPS診治準(zhǔn)入管理，使RPS集中在有資質(zhì)的接診?？漆t(yī)院治療。二要加強(qiáng)腹膜后腫瘤行業(yè)組織建設(shè)，組織全國力量開展RPS大樣本臨床研究，開展高質(zhì)量學(xué)術(shù)活動，制定更多更細(xì)的RPS專家共識、指南及行業(yè)規(guī)范。三要加強(qiáng)我國與國外腹膜后腫瘤專家交流互訪，尤其是與TARPSWG的合作，讓更多的中國學(xué)者參與到國際多中心臨床試驗中，利用我國RPS患者數(shù)量龐大的優(yōu)勢，力爭并完全有條件在國際腹膜后腫瘤領(lǐng)域位居前列。

羅成華教授最后說，《中國腹膜后腫瘤診治專家共識（2019版）》的發(fā)布是我國腹膜后腫瘤領(lǐng)域的里程碑事件，相信必將為全國腹膜后腫瘤領(lǐng)域廣大醫(yī)護(hù)人員、科學(xué)工作者以及患者提供詳盡而規(guī)范的指導(dǎo)，進(jìn)一步提高我國腹膜后腫瘤診治水平，改善患者整體治愈率，促進(jìn)學(xué)科蓬勃發(fā)展。

專家簡介

羅成華，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，現(xiàn)任北京大學(xué)國際醫(yī)院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后腫瘤中心主任，長期從事腫瘤外科、肛腸外科、普通外科臨床、教學(xué)和研究工作，每年收治疑難、復(fù)雜腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤患者數(shù)百例，積累了豐富的經(jīng)驗。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金等項目多項，以第一（通訊）作者發(fā)表論文50余篇，SCI論著7篇。