老年糖尿病患者肌少癥管理的研究進(jìn)展

李雪嘉，楊開慶，2，黎偉娟，安楊欣，黃容

1 大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000；2 大理州人民醫(yī)院工會，云南大理 671000；3 大理州人民醫(yī)院老年病科，云南大理 671000

糖尿病作為一種不可治愈的終身性慢性疾病，一直是國際公共衛(wèi)生系統(tǒng)的重大負(fù)擔(dān)。肌少癥是常見的以全身肌量進(jìn)行性減少、肌強(qiáng)度及功能進(jìn)行性減退為特征的臨床綜合征［1］。目前肌少癥已被列入國際疾病分類，認(rèn)定其是一種獨立的疾?。?］。隨著肌少癥患病率的增加，其正逐步成為新的國際公共衛(wèi)生問題。近年來研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥是老年人群糖尿病新的慢性并發(fā)癥［3］。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者骨骼肌質(zhì)量及功能減退的速度更快，更易發(fā)生肌少癥［4］。同時，肌少癥還可能影響葡萄糖代謝，從而促進(jìn)糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，最終形成惡性循環(huán)［5］。目前，老年糖尿病患者合并肌少癥的治療仍處于探索階段，預(yù)防是關(guān)鍵。本文對老年糖尿病患者合并肌少癥的篩查、評估方法、危險因素及非藥物干預(yù)策略進(jìn)行綜述，旨在為糖尿病肌少癥的早期識別及防治提供依據(jù)。

1 老年糖尿病患者肌少癥的篩查及評估

目前肌少癥的篩查及評估工具多種多樣，國際上多個肌少癥工作組相繼編制了專家共識。2021年劉娟等［6］根據(jù)國際規(guī)范結(jié)合我國老年人現(xiàn)狀，編制了適合中國老年人肌少癥診療的專家共識。肌少癥的篩查場所分為自我篩查、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查、大型綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院篩查三個方面。肌少癥的評估主要從肌肉數(shù)量、肌肉力量、肌肉質(zhì)量以及軀體功能四個方面進(jìn)行綜合評估。

1.1 老年糖尿病患者肌少癥的篩查 2019亞洲肌少癥診斷及治療共識提出，患有糖尿病等慢性疾病患者或男性小腿圍＜34 cm、女性小腿圍＜33 cm的人群需進(jìn)行肌少癥篩查，并建議使用非彈力尺小腿圍測 量 或SARC-F或SARC-CalF量 表 進(jìn) 行 評 估［7］。2021中國老年肌少癥診療專家共識認(rèn)為SARC-F量表雖是簡便、快捷、有效的肌少癥篩查工具，但SARC-CalF量表的敏感度及特異度更高，故推薦使用SARC-CalF進(jìn)行初篩［6］。SARC-F量表包括肌肉力量、輔助行走、座椅起立、攀爬樓梯、跌倒5項評估內(nèi)容，SARC-CalF量表是由BARBOSA-SILVA等［8］在原有SARC-F問卷基礎(chǔ)上添加了小腿圍測量組合而成。該研究發(fā)現(xiàn)，添加小腿圍測量后的SARC-CalF問卷敏感度得到了實質(zhì)性的提高。SARC-CalF量表中女性小腿圍≤33 cm或男性小腿圍≤34 cm，計10分，其余部分評分標(biāo)準(zhǔn)不變。總分為20分，≥11分為可疑病例，需要進(jìn)行進(jìn)一步評估。此外，近年來一項研究比較了4種（小腿圍測量、SARC-F、SARC-CalF、MSRA-5）推薦的肌少癥篩選工具，結(jié)果顯示，單純基于小腿圍測量預(yù)測肌少癥風(fēng)險的敏感度最高，達(dá)到80.4%［9］。但小腿圍測量結(jié)果容易受到皮膚組織水腫、脂肪厚度等影響［10］，特別是糖尿病患者。因此，未來可進(jìn)行小腿圍測量值在老年糖尿病患者肌少癥篩查中應(yīng)用價值的研究。

1.2 老年糖尿病患者肌少癥的評估

1.2.1 肌肉量和質(zhì)量評估 2019亞洲肌少癥診斷與治療專家共識推薦使用雙能X線吸收法（DXA）或多頻生物電阻抗分析（BIA）測量肌肉質(zhì)量［7］。肌肉量與肌肉質(zhì)量為兩個不同概念，肌肉量是指骨骼肌總的數(shù)量，而肌肉質(zhì)量是每單位肌肉所釋放的最大力量（肌肉力量與肌肉量的比值），主要通過肌肉結(jié)構(gòu)和組成進(jìn)行評估［6］。2021中國老年肌少癥診療專家共識將肌肉量和肌肉質(zhì)量區(qū)分為獨立的診斷參數(shù)，并推薦使用DXA或BIA結(jié)合身高或BMI進(jìn)行肌肉量的測量［7］，采用磁共振成像（MRI）、計算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振波普（MRS）及超聲進(jìn)行肌肉質(zhì)量測量，但尚缺乏公認(rèn)的評估金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，各肌少癥工作組提出的肌少癥診斷指標(biāo)以及推薦的測量方法各有不同，不同的標(biāo)準(zhǔn)是否會影響肌少癥檢出率，未來還需進(jìn)行進(jìn)一步研究。同時，這也提醒醫(yī)護(hù)人員在參照相關(guān)資料時需結(jié)合實際情況選擇合適的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估方法。

1.2.2 肌肉力量評估 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者肌肉力量更低。低肌肉力量與糖尿病患者蛋白合成能力降低及炎性反應(yīng)細(xì)胞因子增高有關(guān)［11］，是患者預(yù)后不良的有效預(yù)測指標(biāo)［12］。上肢握力測量為肌肉力量評估最常用的方法，常采用彈簧式或液態(tài)式握力器進(jìn)行肌肉力量測試［6，13］。該方法經(jīng)濟(jì)、便利、不受場所限制，已被廣泛使用。2019AWGS推薦男性握力＜28 kg、女性握力＜18 kg為肌少癥握力診斷界值［7］。

1.2.3 軀體功能評估 目前有多種測量軀體功能的方法，包括步速、簡易體能狀況量表（SPPB）、起立—行走計時測試（TUG）及5次起坐試驗等［6-7］。步速試驗簡便、安全，是評估軀體功能的首選。SUGIMOTO等［13］研究結(jié)果顯示，步速減慢與糖尿病患者血糖控制不佳顯著相關(guān)。同時，ALENAZI等［14］研究結(jié)果顯示，步速可以作為識別糖尿病風(fēng)險人群的重要篩查工具。2019AWGS推薦診斷肌少癥步速截斷值為1.0 m/s，但其是否適用于老年糖尿病患者還需進(jìn)一步研究。

2 老年糖尿病患者肌少癥的危險因素

2.1 年齡 老年糖尿病患者肌少癥的發(fā)生與年齡顯著相關(guān)。CUI等［15］將患者年齡按照65~69歲、70~74歲、75~79歲、80歲以上進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示，各年齡段糖尿病患者肌少癥患病率分別為17.4%、28.1%、52.4%、60%，糖尿病患者肌少癥的患病率隨年齡的增長逐漸增高，這與IZZO等［16］的研究結(jié)果一致。糖尿病及肌少癥均是與增齡有關(guān)的疾病，兩者存在共同的發(fā)病機(jī)制，且相互影響［17］。老年糖尿病患者隨年齡的增長，胰島素功能下降并出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)PI3K活性降低、肌蛋白分解增加而合成減少，引起骨骼肌數(shù)量減少，肌力下降，進(jìn)而發(fā)生肌少癥［18］。

2.2 性別 性別是老年糖尿病患者發(fā)生肌少癥的危險因素。CHENG等［19］研究發(fā)現(xiàn)，男性與肌少癥發(fā)生顯著相關(guān)，70歲以上男性肌少癥的發(fā)病率是同年齡段女性的2.75倍，這可能與男性睪酮激素水平隨增齡而逐漸下降，導(dǎo)致肌肉蛋白合成能力降低及中央脂肪的增加有關(guān)。此外，雌激素也參與老年男性患者肌少癥的發(fā)病，雌激素在體內(nèi)最終轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫迹贫既狈蓪?dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨骼肌質(zhì)量下降。然而，HAN等［20］研究結(jié)果顯示，老年女性是肌少癥的危險因素，與女性雌激素水平隨年齡增長下降，進(jìn)而影響骨骼肌質(zhì)量有關(guān)［21］。性別影響肌少癥發(fā)生的研究結(jié)果存在差異可能與測量方法或診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同有關(guān)，未來可采用不同測量方法對同一病例進(jìn)行比較。此外，值得注意的是，肌少癥的發(fā)病機(jī)制本身就與增齡相關(guān)的激素變化密切有關(guān)。因此，無論男性或女性，相關(guān)激素水平發(fā)生變化時均可影響糖尿病患者肌少癥的發(fā)生。

2.3 BMI 低BMI是老年糖尿病患者發(fā)生肌少癥的危險因素。HE等［22］對1 125例中老年患者進(jìn)行多中心橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，低BMI是糖尿病患者肌肉力量下降的危險因素。NAKANISHI等［23］將BMI作為糖尿病患者肌少癥篩查指標(biāo)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，糖尿病患者BMI＜24 kg/m2時，肌少癥的風(fēng)險可能會增加，這可能與老年糖尿病患者營養(yǎng)攝入不均衡、蛋白質(zhì)攝入過少、而脂肪攝入過多等有關(guān)［24-25］。此外，NAKANISHI等［23］研究結(jié)果還提出，糖尿病患者的BMI在一定程度上可替代肌少癥診斷中的步速指標(biāo)，未來可開展更大樣本的前瞻性試驗進(jìn)行驗證。

2.4 HbA1C多項薈萃分析結(jié)果已證明，高HbA1C是老年糖尿病患者合并肌少癥的危險因素。SUGIMOTO等［26］對血糖控制水平是否影響糖尿病患者肌少癥的發(fā)生進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，高HbA1C水平與低骨骼質(zhì)量指數(shù)呈顯著正相關(guān)（HbA1C≥8.0%，OR=5.42，P＜0.001）。促進(jìn)骨骼肌收縮的三磷酸腺苷主要在線粒體內(nèi)生成，而高血糖可引起線粒體功能障礙，從而導(dǎo)致骨骼肌萎縮、肌肉功能障礙［27］。此外，長期處于高血糖狀態(tài)可促進(jìn)內(nèi)源性晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）在骨骼肌內(nèi)蓄積，而AGEs的蓄積與低肌肉質(zhì)量、力量、骨密度密切相關(guān)［28］。

2.5 體力活動 老年糖尿病患者多存在身體活動減少、久坐不起等不良生活方式。然而，這些不良生活方式使得老年糖尿病患者更易發(fā)生肌少癥。有研究表明，即使是短期體育活動減少也會對骨骼肌蛋白質(zhì)和碳水化合物代謝產(chǎn)生顯著影響，產(chǎn)生合成代謝阻力和外周胰島素抵抗，最終促使肌少癥的發(fā)生［29］。此外，肌少癥可進(jìn)一步損壞老年患者活動能力，甚至導(dǎo)致失能、脆性骨折、跌倒等不良結(jié)局。DE等［30］研究發(fā)現(xiàn)，步行＞5 401步/天對老年糖尿病患者肌少癥的發(fā)生具有70%的預(yù)防作用。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對老年糖尿病患者制定合理的個性化運(yùn)動鍛煉計劃，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.6 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥 長期高血糖水平是肌少癥發(fā)病原因之一。然而，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥與肌少癥的發(fā)生也密切相關(guān)。YANG等［31］研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變可以加速糖尿病患者肌肉量流失，是肌少癥發(fā)生的獨立危險因素。這與神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管受到損傷、機(jī)體出現(xiàn)感覺喪失和肌肉無力等有關(guān)。FUKUDA等［32］研究結(jié)果顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變也可增加糖尿病患者低肌肉質(zhì)量風(fēng)險，且增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病患者肌少癥的發(fā)生顯著相關(guān)（OR=7.78，95%CI：1.52~39.81）。此外，糖尿病腎病也是糖尿病患者肌少癥發(fā)生的危險因素［25］?；颊吣虻鞍状罅縼G失，機(jī)體出現(xiàn)代謝紊亂、負(fù)氮平衡、蛋白質(zhì)分解增加等改變，導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)變化，骨骼肌量下降［33］，從而促進(jìn)糖尿病患者肌少癥的發(fā)生。

3 老年糖尿病患者肌少癥非藥物干預(yù)

3.1 營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)干預(yù)在老年糖尿病與肌少癥治療中都至關(guān)重要。與單純糖尿病患者相比，糖尿病肌少癥患者的BMI更低、營養(yǎng)狀態(tài)更差，主要在于攝入營養(yǎng)不均衡、蛋白質(zhì)攝入過低等方面。增加蛋白質(zhì)的攝入有助于維持機(jī)體能量平衡，增加肌肉力量，改善肌肉質(zhì)量。國際研究小組建議平均每日蛋白質(zhì)攝入量至少1.0~1.2 g/kg。氨基酸是構(gòu)成蛋白質(zhì)的基本單元，MAYKISH等［34］介紹了氨基酸在糖尿病伴肌少癥患者營養(yǎng)管理中的作用，研究發(fā)現(xiàn)，β-羥基β-甲基丁酸鹽（HMB）可減少蛋白質(zhì)分解，增加肌肉力量，建議3 g/d為最有益劑量。HMB聯(lián)合L-亮氨酸（Leu）使用已被視為一種肌肉減少癥的治療方法，可增加蛋白質(zhì)合成代謝，減少分解代謝。HMB 2 g+L-精氨酸（Arg）5 g+L-賴氨酸（Lys）1.5 g聯(lián)合使用可促進(jìn)老年糖尿病患者蛋白質(zhì)的合成，增加握力，增強(qiáng)肢體抵抗力。氨基酸的聯(lián)合使用不僅可增加老年糖尿病患者肌肉量和肌肉力量，同時還能預(yù)防糖尿病的發(fā)生發(fā)展?；颊呖赏ㄟ^食物補(bǔ)充相關(guān)氨基酸，如乳制品、牛肉、雞肉、花生、核桃等富含氨基酸的食物。此外，對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或已有營養(yǎng)不良的患者，科室醫(yī)護(hù)人員可聯(lián)合營養(yǎng)科，根據(jù)所需氨基酸成分制定相應(yīng)的營養(yǎng)補(bǔ)充劑。OKAMURA等［35］研究發(fā)現(xiàn)，omega-3脂肪酸攝入與老年2型糖尿病患者肌少癥相關(guān)。omega-3脂肪酸可刺激蛋白質(zhì)生成，抑制肌肉萎縮，并可通過干擾花生四烯酸代謝減少炎癥，保留骨骼肌質(zhì)量。此外，omega-3脂肪酸對1型和2型糖尿病均有益處。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者HbA1C≥8%時，補(bǔ) 充omega-3脂 肪 酸 可 減 低 患 者HbA1C水平［36］。omega-3脂肪酸還可在一定程度上預(yù)防或逆轉(zhuǎn)1型糖尿病胰島β細(xì)胞的自身免疫［37］。因此，可囑患者通過服用魚油、魚肉、豆類、菠菜等食物補(bǔ)充omega-3脂肪酸。

3.2 運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動療法是糖尿病治療的五駕馬車之一，也是增加患者肌肉力量、改善代謝狀態(tài)的重要方式。有氧運(yùn)動、抗阻力訓(xùn)練、組合運(yùn)動等均為可選擇的運(yùn)動方式。有氧運(yùn)動可改善患者心肺、軀體功能，減少肌內(nèi)、肌間脂肪。一項Meta分析結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動能夠提高糖尿病患者步行功能及6 min步行速度，并建議持續(xù)5個月以上規(guī)律運(yùn)動，以達(dá)到骨骼肌重建的時長［38］。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)院推薦老年患者選擇中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，每次至少10 min，每天30 min，每周150~300 min［39］。相比有氧運(yùn)動，抗阻力運(yùn)動能更好地逆轉(zhuǎn)骨骼肌質(zhì)量減少，被認(rèn)為是增加肌肉質(zhì)量和肌肉力量的首選運(yùn)動方式［40］?？棺枇\(yùn)動強(qiáng)度通常用1次重復(fù)最大力量（1 RM）的百分比表示。一項系統(tǒng)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度（1 RM 75%～85%）抗阻力運(yùn)動較低、中強(qiáng)度（1 RM 40%～50%）更能有效地降低糖尿病患者HbA1C水平［41］。然而，TAKENAMI等［42］使用低強(qiáng)度抗阻力方式進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動也能有效地增加肌肉量及肌肉力量，并能改善糖尿病患者血糖水平。另有研究認(rèn)為，與單一運(yùn)動方式相比，有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練更能夠改善絕經(jīng)后糖尿病女性的胰島素抵抗水平，并增加骨骼肌質(zhì)量［43］。目前針對老年糖尿病伴肌少癥患者的運(yùn)動方式、時間及強(qiáng)度等尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但可以明確的是，運(yùn)動方案的選擇需因人而異，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合患者自身情況，參考相關(guān)運(yùn)動干預(yù)策略，協(xié)同患者共同制定個性化的運(yùn)動方案。

無論是運(yùn)動干預(yù)還是營養(yǎng)干預(yù)，兩者對于老年糖尿病合并肌少癥患者都至關(guān)重要。對于肌少癥或存在肌少癥風(fēng)險的患者應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。在預(yù)防或糾正患者營養(yǎng)問題的同時進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)是改善患者血糖水平，增加患者軀體功能、骨骼肌質(zhì)量和力量的有效措施。

4 展望

老年糖尿病患者伴肌少癥的潛在風(fēng)險及不良預(yù)后已顯而易見，且受多種因素影響。但現(xiàn)有非藥物治療干預(yù)方法較為單一，且藥物治療方案仍處于探索階段，預(yù)防老年糖尿病患者肌少癥的發(fā)生成為重中之重。然而，我國關(guān)于老年糖尿病患者合并肌少癥的研究開展較晚，關(guān)于此類疾病管理及預(yù)防方面的研究較少。雖已有研究證實通過營養(yǎng)干預(yù)及運(yùn)動干預(yù)能改善老年糖尿病伴肌少癥患者的血糖水平及肌肉功能，但飲食組成、食物分配、運(yùn)動時間、頻率、強(qiáng)度等缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，未來還需進(jìn)一步研究。此外，我國醫(yī)護(hù)人員對老年糖尿病患者肌少癥的認(rèn)識及重視程度不夠，預(yù)防及管理工作欠缺，患者對該疾病及其危害更不了解。因此，科室管理者有必要開展糖尿病伴肌少癥相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)、宣講及篩查，并可成立MDT團(tuán)隊，為老年糖尿病伴肌少癥患者制定標(biāo)準(zhǔn)化和個體化的管理流程。

利益聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李雪嘉：負(fù)責(zé)研究設(shè)計、論文撰寫；楊開慶：參與研究設(shè)計、論文指導(dǎo)和修訂；黎偉娟：參與研究設(shè)計、論文指導(dǎo)；安楊欣，黃蓉：文獻(xiàn)整理、論文審核