社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避

薛紅

摘 要：現(xiàn)階段我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的提升，對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生了積極影響。實踐中為了實現(xiàn)對社會醫(yī)療保險費用的高效利用，保持其良好的應用狀況，則需要對與之相關(guān)的約束機制與道德風險規(guī)避加以思考，積極開展相應的研究工作予以應對?；诖?，本文將對社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避進行系統(tǒng)闡述。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險費用;約束機制;道德風險;規(guī)避

結(jié)合社會醫(yī)療保險費用的功能特性及當前的形勢變化，建立好與之相關(guān)的約束機制，并對這方面的道德風險規(guī)避進行充分考慮，有利于提高社會醫(yī)療保險費用的利用效率，避免其應用效果受到不利影響。因此，在對社會醫(yī)療保險費用方面進行研究時，應給予其約束機制與道德風險規(guī)避更多的關(guān)注，從而實現(xiàn)這類費用的利用價值最大化。

一、社會醫(yī)療保險費用概述

為了確保社會醫(yī)療保險費用利用狀況良好性，提升相應研究成果的潛在應用價值，則需要對這類保險費用的相關(guān)內(nèi)容有所了解。具體包括：（1）在社會醫(yī)療保險費用的作用下，可為患者的健康狀況改善提供支持，減少他們治療過程中的費用支出，實現(xiàn)我國醫(yī)療改革事業(yè)的長效發(fā)展;（2）通過對約束機制及道德風險規(guī)避的綜合考慮，可減少醫(yī)療行業(yè)信息不對稱問題對社會醫(yī)療保險費用應用效果的影響，有利于拓寬其高效利用方面的工作思路。

二、社會醫(yī)療保險費用約束機制探討

在了解社會醫(yī)療保險費用應用價值及功能特性的基礎上，為了降低其應用問題發(fā)生率，則需要關(guān)注這類保險費用約束機制的建立，選擇好相應的途徑進行科學應對。具體包括以下方面：

（一）建立好社會醫(yī)療保險領(lǐng)域各參與方間的關(guān)系

社會醫(yī)療保險費用應用過程中，各參與方面的關(guān)系狀況是否良好，與這類保險費用利用是否高效密切相關(guān)，關(guān)系著其在實踐中的應用效果。因此，在社會醫(yī)療保險費用約束機制形成過程中，為了使其內(nèi)涵更加豐富，增強這類制度的適用性，則需要重視相關(guān)參與方間的關(guān)系建立，明確他們的職責范圍、權(quán)利及義務等予以應對。在此期間，應做到：（1）根據(jù)社會醫(yī)療保險費用的應用狀況及享受者的實際情況，政府部門應扮演好“最后出臺的角色”，從政策制定與實施、責任范圍明確等方面入手，保障社會醫(yī)療保險費用享受者的合法權(quán)利不受影響;（2）政府與醫(yī)療機構(gòu)之間應建立好監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系，讓醫(yī)院以自負盈虧的方式進行醫(yī)療活動，取消相關(guān)的補貼費用，確保社會醫(yī)療保險費用約束狀況良好性，為其約束機制的建立提供參考信息;（3）社會醫(yī)療保險機構(gòu)在實踐中應結(jié)合新時期的形勢變化及醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展要求，建立好與醫(yī)院之間的商業(yè)契約關(guān)系，促使醫(yī)療活動開展中所產(chǎn)生的成本費用控制方面能夠得到專業(yè)指導，不斷完善社會醫(yī)療保險費用約束機制。同時，需要在提供醫(yī)療服務及支付治療費用的視角下，正確看待社會醫(yī)療保險享受者與醫(yī)院之間的等價關(guān)系。除此之外，在收取醫(yī)療保險金的過程中，應注重具有非盈利性質(zhì)的社會醫(yī)療保險機構(gòu)的職能作用發(fā)揮。

（二）不完全保險合同支持下的約束作用

社會醫(yī)療保險機構(gòu)在自身的工作開展中，需要對道德風險所產(chǎn)生的不利影響進行充分考慮，確保相應的保險費用收取及利用更加合理、科學。在此背景下，社會醫(yī)療保險機構(gòu)將會以不完全保險合同的簽訂形式，與被保險方之間建立好相應的關(guān)系。這種保險合同應用中有利于實現(xiàn)對社會醫(yī)療保險費用道德風險的科學應對，為其約束機制的建立提供專業(yè)支持，有利于提升社會醫(yī)療保險機構(gòu)的次優(yōu)經(jīng)濟效率，保持這類保險費用良好的利用效果。

（三）其它方面的途徑

為了使社會醫(yī)療保險費用約束機制建立與實施更具科學性，也需要考慮這些途徑的整合利用：（1）在思想上應給予醫(yī)療服務提供方的監(jiān)督與調(diào)控更多的重視，增強醫(yī)療費用方面的控制效果，實現(xiàn)對社會醫(yī)療保險費用的高效約束;（2）注重社會醫(yī)療保險合同管理，實施好切實有效的管理計劃，提高這方面保險費用的約束效率。

三、社會醫(yī)療保險費用道德風險規(guī)避研究

（一）強化風險規(guī)避意識，完善其規(guī)避機制

為了避免道德風險對社會醫(yī)療保險費用產(chǎn)生較大影響，則需要積極開展專業(yè)培訓活動、實施好激勵與責任機制，強化保險機構(gòu)人員的風險規(guī)避意識，促使相應的規(guī)避工作開展更具針對性。同時，應在創(chuàng)新理念、專業(yè)理論知識等要素的作用下，完善社會醫(yī)療保險費用在道德風險方面的規(guī)避機制，為其規(guī)避效果的增強提供制度保障。

（二）確定好年度承保上限，注重市場聲譽機制的引入

針對道德風險規(guī)避難度較大的醫(yī)療項目及較高的醫(yī)療費用，需要重視對社會醫(yī)療保險費用年度承保上限的有效確定，避免對其應用效果產(chǎn)生較大影響。同時，實踐中應根據(jù)市場形勢變化，將與之相關(guān)的聲譽機制引入到社會醫(yī)療保險費用道德風險規(guī)避中，促使其規(guī)避內(nèi)容更加豐富，高效地開展相應的規(guī)避工作。

（三）其它方面的規(guī)避措施

為了達到社會醫(yī)療保險費用道德風險規(guī)避水平提升的目的，也需要考慮這些規(guī)避措施的科學使用：（1）實施好切實有效的分擔機制，讓社會醫(yī)療保險享受者承擔一部分的醫(yī)療費用，強化他們的道德意識，提升個人的道德品質(zhì)，確保這類保險費用應用有效性;（2）考慮社會醫(yī)療保險費用拒保范圍的擴大，為其道德風險規(guī)避提供有效保障，提高相應的規(guī)避工作質(zhì)量，為我國社會醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展帶來更多的促進作用。

結(jié)束語

綜上所述，在約束機制與風險規(guī)避措施的配合作用下，可使社會醫(yī)療保險費用利用更加高效，滿足道德風險科學應對要求，避免其影響范圍的擴大。因此，未來在提升社會醫(yī)療保險費用應用水平、充分發(fā)揮其實際作用的過程中，應深入思考相應約束機制的建立與實施，并將道德風險規(guī)避工作落實到位，促使社會醫(yī)療保險費用在實踐中的應用效果更加顯著。

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