非酒精性脂肪性肝病與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性

唐君瑞，李明珂，曹光瓊，呂俊衍，褚倚佑，李春媚，張丹，羅粟鳳，王金香，馬嵐青

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種無過量飲酒的情況下肝臟發(fā)生以肝實質(zhì)細胞和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。在歐美等發(fā)達國家，NAFLD流行率高達20%～30%，并且是導致肝細胞癌及肝移植等待隊列的第二位病因[1-2]。隨著我國肥胖及其相關(guān)代謝綜合征逐漸增多，NAFLD成為一種危害公共健康的常見疾病，并且有低齡化趨勢[3]。現(xiàn)在普遍認為，NAFLD不僅是一個獨立的疾病，還是全身性疾病在肝臟的病理過程，與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感密切相關(guān)[4]。幽門螺桿菌是慢性胃炎及消化性潰瘍的重要致病因子，與胃黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosal-associated lymphoid tissue， MALT)淋巴瘤、胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系。然而，近年來一些研究表明，Hp感染與動脈粥樣硬化心血管疾病、糖尿病等代謝性疾病有關(guān)[5]。潛在機制可能是Hp感染參與了氧化應激反應、免疫交叉反應、血壓升高、血脂異常、糖耐量異常和胰島素抵抗等病理生理過程[6]。近期有研究報道，Hp感染是NAFLD發(fā)病的獨立危險因素[7]。但是，目前國內(nèi)外Hp感染與NAFLD相關(guān)性的研究數(shù)量不多，Hp感染與NAFLD之間的關(guān)聯(lián)尚難以確定。因此，現(xiàn)分析NAFLD患者的Hp感染狀況及其是否為NAFLD發(fā)病的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2016年5月—2018年1月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院健康管理中心體檢者3 053例，收集其體檢數(shù)據(jù)，其中行14C-UBT、肝臟超聲檢查者2 409例。并根據(jù)肝臟超聲結(jié)果分為非酒精性脂肪性肝病組(NAFLD)組(n=741)和對照組(n=1 668)，見表1。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：體檢數(shù)據(jù)完整。(2)排除標準：①不愿意參加本次調(diào)查者；②有飲酒史或折合乙醇攝入量男性≥140 g/周，女性≥70 g/周；③有病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾??；④近1個月曾服用抗生素、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2受體拮抗劑者；⑤近1周有上消化道出血病史；⑥有認知功能障礙或精神疾病者；⑦有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全者；⑧有胃全切或胃部分切除手術(shù)史者。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 一般資料和體格檢查： 設(shè)計問卷調(diào)查表，了解檢查者的一般情況(性別、年齡)、生活史(吸煙、飲酒史)及慢性病史(高血壓或糖尿病史)。由訓練有素的專職人員統(tǒng)一測量身高、體質(zhì)量、血壓及體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.3.214C-尿素呼氣試驗(14C-UBT)：采用深圳市中核海得威生物科技有限公司產(chǎn)品HUBT-20A2型幽門螺桿菌測試儀，由專職人員進行檢測，當樣品碳14C放射性(CPM)≥50，判定為陽性，考慮有Hp感染。

1.3.3 肝臟超聲檢查：應用飛利浦數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，由2名超聲專業(yè)醫(yī)師進行診斷，并統(tǒng)一出具報告。根據(jù)2010年中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的“非酒精性脂肪性肝病診療指南”[8]，肝臟超聲具備以下3項中的2項，可診斷為非酒精性脂肪性肝?。?1)肝臟近場回聲彌漫性增強，回聲強于腎臟；(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(3)肝臟遠場回聲逐漸衰減。

1.3.4 血清學指標檢測： 受試者空腹12 h后清晨采集肘靜脈血10 ml，使用美國貝克曼庫爾特公司AU5800全自動生化分析系統(tǒng)檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸(UA)、空腹血糖(FPG)、血清白蛋白(ALB)、 血小板(PLT)水平。

1.3.5 建立無創(chuàng)診斷模型：在上述指標基礎(chǔ)上進行非酒精性脂肪性肝病纖維化評分(NAFLD fibrosis score， NFS)[9]。NAFLD NFS=-1.675+0.037×年齡(年)+0.094×BMI(kg/m2)+1.13×IFG/糖尿病(是=1，否=0)+0.99×AST/ALT-0.013×血小板(×109/L)-0.66×血清白蛋白(g/dl)。結(jié)果判斷：NFS <-1.455分，提示檢查者可能不存在肝纖維化；NFS > 0.676分，提示檢查者可能存在肝纖維化。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 NAFLD組年齡、患高血壓人數(shù)、BMI、ALT、AST、UA、FPG、TC、TG、LDL-C和NFS均明顯高于對照組，而HDL-C明顯低于對照組(P<0.001)，男性人群NAFLD陽性檢出率明顯高于女性(男性46.31%，女性18.89%，P<0.001)，見表1。NAFLD的檢出率為30.76%(741/2 409)，Hp檢出率為34.21%(824/2409)，見表2。

2.2 2組Hp感染情況比較 NAFLD組Hp陽性檢出率(41.43%)高于對照組(31.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.364，P< 0.001)，見表2。

表2 2組Hp感染情況比較 [例(%)]

2.3 NAFLD組內(nèi)Hp感染陽性/陰性臨床資料比較 NAFLD組內(nèi)，根據(jù)14C-UBT數(shù)值分為Hp感染陽性及Hp感染陰性2個亞組，男性Hp陽性檢出率(45.76%)高于女性(33.33%)(P<0.01)，Hp感染陽性亞組年齡、UA水平高于Hp感染陽性亞組(P<0.05)，而2組其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 脂肪肝嚴重程度與Hp感染程度相關(guān)性 將NAFLD組以脂肪肝嚴重程度分為3個亞組：輕度脂肪肝亞組、中度脂肪肝亞組、重度脂肪肝亞組。由于重度脂肪肝僅有1例，樣本量較小，將其排除，僅剩余輕度脂肪肝亞組、中度脂肪肝亞組。比較輕度脂肪肝亞組、中度脂肪肝亞組、對照組中14C-UBT的數(shù)值，經(jīng)過Spearman相關(guān)分析后，各脂肪肝亞組14C-UBT數(shù)值與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。中度脂肪肝亞組BMI、ALT、AST、UA和TG水平高于輕度脂肪肝亞組，HDL-C水平低于輕度脂肪肝亞組(P<0.05)。然而， 2個亞組14C-UBT數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 脂肪肝嚴重程度與Hp感染、各項臨床指標的相關(guān)性分析 NAFLD組內(nèi)，脂肪肝嚴重程度與BMI、ALT、AST、UA、TG水平呈正相關(guān)，與HDL-C水平呈負相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。脂肪肝嚴重程度與Hp感染程度不相關(guān)(r=0.031，P>0.05)，見表5。

表5 NAFLD組內(nèi)脂肪肝嚴重程度與Hp感染、各項臨床指標的相關(guān)性分析

3 討 論

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是最常見的慢性肝臟疾病。世界范圍內(nèi)NAFLD的患病率為25.24%，其中，中東患病率最高為31.79%，而非洲最低為13.48%[10]。包括中國在內(nèi)的亞洲多數(shù)國家NAFLD患病率>25%，中國NAFLD患病率變化與肥胖癥、T2DM和代謝綜合征流行趨勢相平行，NAFLD目前已成為健康體檢血清ALT和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)增高的主要原因[11]。本研究顯示，NAFLD的陽性檢出率為30.76%，NAFLD組代謝相關(guān)指標如BMI、患高血壓人數(shù)、血糖、血脂、血尿酸與對照組均有明顯差異，表明NAFLD與代謝紊亂有關(guān)。NAFLD與肥胖、2型糖尿病、心血管疾病和血脂異常等一系列代謝綜合征的代謝紊亂表現(xiàn)密切相關(guān)，是代謝綜合征在肝臟的一種表現(xiàn)[12]。 Kawaguchi等[13]認為，即使NAFLD患者并沒有肥胖，代謝綜合征也與NAFLD的進展密切相關(guān)。其中，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)在NAFLD的發(fā)病機制中具有關(guān)鍵作用，胰島素抵抗參與了NAFLD的“多重打擊”學說[14-15]。多重因素包括胰島素抵抗、脂毒性、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激、細胞因子、腸道菌群改變、藥物、遺傳和表觀遺傳因素等。

表1 2組臨床資料比較

表3 NAFLD組內(nèi)Hp感染陽性/陰性臨床資料比較

表4 NAFLD組內(nèi)不同脂肪肝嚴重程度臨床資料比較

幽門螺桿菌(Hp)是一種人與人之間經(jīng)口傳播的感染性疾病，我國目前Hp感染率為40%～60%，是Hp高感染率國家[16]。男性較女性更易感染，原因可能是女性因其他因素服用抗生素頻率更高，偶然間清除了Hp[17]。本研究中Hp陽性檢出率為34.21%，NAFLD組內(nèi)男性Hp陽性檢出率較女性明顯升高,與大多數(shù)研究相符。一旦感染Hp，10%～15%感染者發(fā)展為消化性潰瘍，約5%發(fā)生胃黏膜萎縮，<1%的感染者發(fā)展為胃癌或MALT淋巴瘤[16]。近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)，Hp與心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病如糖尿病有關(guān)[18]。前述Hp感染與代謝性疾病有關(guān)的潛在機制是Hp感染參與了胰島素抵抗的病理生理過程[6]?；贖p感染和NAFLD與胰島素抵抗均有聯(lián)系，設(shè)想Hp感染和NAFLD具有相關(guān)性。但是，目前許多相關(guān)研究具有爭議。Sumida等[19]一項試驗表明，Hp陽性患者肝細胞氣球樣變更加嚴重，提示Hp感染可能在非酒精性脂肪肝(NAFLD)發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的過程中起到了促進作用，而根除Hp可能對NASH的治療有幫助。Abdel-Razik等[20]認為Hp通過胰島素抵抗、炎性介質(zhì)、脂質(zhì)代謝等途徑促進NAFLD的發(fā)生發(fā)展，根除Hp可以降低患NAFLD的風險。但Fan等[21]通過研究后認為，Hp感染與NAFLD的發(fā)生發(fā)展無明顯相關(guān)性。

本研究通過大樣本的流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)NAFLD組Hp陽性檢出率較對照組明顯升高，表明Hp感染是NAFLD的危險因素。但本研究比較了NAFLD組內(nèi)Hp感染陽性和Hp感染陰性2組相關(guān)指標的差異，指標包括性別、年齡、是否患高血壓、BMI及血清學指標，均與NAFLD、代謝紊亂有關(guān)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除性別、年齡、UA水平外，Hp感染與上述指標無明顯相關(guān)性，所以Hp感染是如何影響NAFLD尚不清楚。目前NAFLD與Hp感染相關(guān)的病理生理機制有許多假說。一種說法認為Hp能直接損傷肝臟，使肝臟發(fā)生炎性反應，最終形成脂肪肝[22-23]。Hp侵入肝臟共有2種途徑：一種途徑為Hp經(jīng)奧狄括約肌逆行進入肝臟，對肝細胞產(chǎn)生直接毒性作用，損傷肝細胞；另一種途徑為Hp成分及內(nèi)毒素通過血液循環(huán)進入肝臟，從而損傷肝細胞[24]。另一種說法認為Hp可能通過某些中間機制參與脂肪肝的發(fā)生。多項研究證明，Hp可誘導胰島素抵抗，通過炎性因子如TNF-α、脂聯(lián)素、胎球蛋白A等途徑參與了NAFLD的病理過程[25-26]。另外，Hp侵入腸道黏膜增加腸道通透性、導致腸道菌群失調(diào)，為細菌內(nèi)毒素通過門靜脈進入肝內(nèi)提供便利，也被認為參與了NAFLD的發(fā)病過程[27-28]。

尿素呼氣試驗的檢測值可反映胃內(nèi)總尿素酶活性，可以將其作為胃內(nèi)Hp定植密度的一個指標，尿素呼氣試驗定量結(jié)果與Hp感染的嚴重程度及胃黏膜炎性反應程度具有相關(guān)性[29]。張超賢等[30]采用14C-尿素呼氣試驗法檢測受檢者Hp與14C結(jié)合的每分鐘衰變數(shù)(DPM)以判斷Hp感染情況，發(fā)現(xiàn)DPM越高，Hp感染者患NAFLD的風險性越高。Chen等[31]首先發(fā)現(xiàn)Hp感染率與NAFLD的嚴重程度密切相關(guān)；NAFLD程度越重，Hp的感染率越高，同時，更易出現(xiàn)肥胖、空腹血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂及高血壓。據(jù)此，推測14C-尿素呼氣試驗定量結(jié)果與NAFLD的嚴重程度也有關(guān)系。經(jīng)過Spearman相關(guān)分析后，不同程度脂肪肝組14C-UBT數(shù)值與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，輕度脂肪肝亞組與中度脂肪肝亞組14C-UBT數(shù)值比較差異也無統(tǒng)計學意義。從各指標的相關(guān)性分析可見，脂肪肝嚴重程度與BMI、ALT、AST、UA、TG、HDL-C水平相關(guān)，進一步證實NAFLD與代謝紊亂有關(guān)，但NAFLD嚴重程度與Hp感染程度無關(guān)。由于目前國內(nèi)外尚無類似研究，尚需較多文獻數(shù)據(jù)，才能支持本研究結(jié)果。

本研究為橫斷面研究，具有一定的局限性。首先，本研究僅針對院內(nèi)健康人群進行研究，研究人群較為局限，同時，本研究選取肝臟超聲作為脂肪肝判定標準，并且根據(jù)肝臟超聲結(jié)果劃分脂肪肝嚴重程度，由于超聲結(jié)果與醫(yī)生經(jīng)驗密切相關(guān)，故具有主觀性。如條件允許，應進行多中心大樣本研究，選取不同地域、種族、職業(yè)、性別、年齡、生活習慣的人群進行研究，可采用FibroTouch或肝臟活檢作為脂肪肝嚴重程度的判定，結(jié)果較為客觀。

NAFLD作為一種復雜的慢性肝臟疾病，在世界各地均具有較高的發(fā)病率，需尋找有效預防與治療NAFLD的方法。本研究發(fā)現(xiàn)Hp感染是NAFLD的危險因素，但是Hp感染導致NAFLD的機制尚不明確，如果能夠進一步證實Hp感染在NAFLD發(fā)病機制中的作用，可以為NAFLD的防治提供新的思路。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

唐君瑞、李明珂：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；曹光瓊、褚倚佑、王金香：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；呂俊衍、張丹：進行統(tǒng)計學分析；李春媚、羅粟鳳：課題設(shè)計，論文撰寫；馬嵐青：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核