醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在問題及對策

陳利

摘要：新醫(yī)改政策下，醫(yī)療衛(wèi)生單位所面臨的市場化競爭壓力逐漸加大，內(nèi)部控制的風(fēng)險隱患也隨之增加。無論是新醫(yī)改建立的國家藥品基本制度和藥品招標(biāo)采購制度，還是合資醫(yī)療或者民營醫(yī)療的引入都對醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制提出了新的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制已經(jīng)成為其發(fā)展的必然要求，是促進(jìn)其實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。本文首先分析當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的問題，然后結(jié)合單位的經(jīng)營實(shí)際提出有效的內(nèi)控改進(jìn)對策，希望能為醫(yī)療衛(wèi)生單位相關(guān)人員提供一定的借鑒與參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生單位;內(nèi)部控制;問題及對策

一、醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的問題

（一）治理層級

治理層級存在的問題主要體現(xiàn)在：第一，內(nèi)控制度體系不健全。雖然《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》已經(jīng)頒布多年，但由于相關(guān)的制度條例不夠細(xì)化和完善，難以為單位內(nèi)部控制體系的建設(shè)提供全面的規(guī)范指導(dǎo)[1]。一些單位在建設(shè)內(nèi)部控制體系時沒有事先做好頂層設(shè)計(jì)，使單位內(nèi)部各個部門所制定的內(nèi)部控制條例存在沖突或者與單位的整體利益不協(xié)調(diào)，難以發(fā)揮聯(lián)動控制作用。第二，內(nèi)控組織架構(gòu)不完整。許多醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位沒有配備專門的內(nèi)控部門或內(nèi)控崗位，單位的內(nèi)部控制工作主要由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。但大多數(shù)財(cái)務(wù)人員通常只進(jìn)行基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)核算以及財(cái)務(wù)分析工作，對內(nèi)控相關(guān)的理論及實(shí)踐知識了解較少，內(nèi)控能力水平不高。第三，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位具備較強(qiáng)的公益性質(zhì)，單位領(lǐng)導(dǎo)普遍對財(cái)務(wù)內(nèi)控缺乏重視，風(fēng)險管理意識不強(qiáng)，也未能積極推動建立健全財(cái)務(wù)風(fēng)險識別與評價體系。風(fēng)險管理主要依靠單位管理人員主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，難以形成有效的風(fēng)險預(yù)警與防范機(jī)制。

（二）業(yè)務(wù)層級

醫(yī)療衛(wèi)生單位常見的業(yè)務(wù)活動主要包括采購業(yè)務(wù)、收支管理、預(yù)算管理、項(xiàng)目建設(shè)、資產(chǎn)管理以及合同管理等。以采購業(yè)務(wù)以及預(yù)算管理為例，在采購業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，目前醫(yī)療衛(wèi)生單位實(shí)行的是政府集中采購制度，而且也根據(jù)新醫(yī)改政策制定了專門的藥品采購改革辦法。但一些單位并未按照該制度辦法嚴(yán)格執(zhí)行，采購計(jì)劃并未經(jīng)過全面、深入的調(diào)研分析，采購行為隨意性較大，資源浪費(fèi)現(xiàn)象較為嚴(yán)重。并且在實(shí)踐中一些單位為了規(guī)避政府采購制度約束，故意降低藥品的采購數(shù)量和金額，給不法分子舞弊謀私創(chuàng)造了有利條件。

在預(yù)算管理環(huán)節(jié)一些醫(yī)療衛(wèi)生單位在編制預(yù)算時，為了獲得更多財(cái)政資金故意編制過于松弛的預(yù)算，無法真實(shí)反映單位的預(yù)算水平，導(dǎo)致預(yù)算編制計(jì)劃在實(shí)際執(zhí)行過程中困難重重。財(cái)務(wù)人員在編制預(yù)算時沒有深入了解單位各個部門的業(yè)務(wù)預(yù)算編制特點(diǎn)，預(yù)算編制的方法單一，與實(shí)際存在較大偏差。

（三）監(jiān)督層級

醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)控監(jiān)督包括自我評價、內(nèi)部監(jiān)督以及外部監(jiān)督三個方面的內(nèi)容。目前，醫(yī)療衛(wèi)生單位主要依靠的是上級有關(guān)單位的監(jiān)督檢查和外部審計(jì)監(jiān)管等外部監(jiān)督的方式，對于自我評價和內(nèi)部監(jiān)管涉及較少，導(dǎo)致單位內(nèi)部出現(xiàn)監(jiān)管真空，內(nèi)部控制流于形式。

由于機(jī)構(gòu)人員限制，一些醫(yī)療衛(wèi)生單位存在嚴(yán)重的兼職串崗現(xiàn)象。單位在安排各崗位內(nèi)控職責(zé)時沒有嚴(yán)格按照不相容崗位分離原則進(jìn)行設(shè)計(jì)，難以形成相互制衡、互相約束的崗位監(jiān)督機(jī)制。一些單位雖然設(shè)立了相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，但該機(jī)構(gòu)往往下設(shè)于財(cái)務(wù)部門，審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性難以保障，內(nèi)控監(jiān)管作用有限。

（四）內(nèi)控溝通與交流

如果事業(yè)單位缺乏有效的信息溝通渠道，可能導(dǎo)致其在關(guān)鍵內(nèi)控環(huán)節(jié)信息溝通不到位，使內(nèi)控信息失真，從而加大單位的內(nèi)控管理難度。大多數(shù)事業(yè)單位的內(nèi)控交流主要是上級與下級定期開展的內(nèi)部會議，但是對于同級之間尤其是財(cái)務(wù)部門與其他管理部門之間尚未形成常態(tài)化內(nèi)控交流機(jī)制，財(cái)務(wù)人員獲取的內(nèi)控信息渠道有限，在一定程度上限制了事業(yè)單位內(nèi)控管理水平的提升。

二、醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制改進(jìn)對策

（一）治理層級

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位要積極改善內(nèi)控環(huán)境，破除體制機(jī)制藩籬。首先，單位領(lǐng)導(dǎo)要積極推動建立統(tǒng)一的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度體系，明確各個部門及崗位的內(nèi)控管理目標(biāo)，確保內(nèi)控制度全面覆蓋單位業(yè)務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)，要進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)制度條例，確保制度的可操作性和合理性，為單位內(nèi)控活動的開展提供有效指導(dǎo)。其次，單位要完善內(nèi)控組織結(jié)構(gòu)，加快單位的財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型升級，逐步實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)基礎(chǔ)核算與財(cái)務(wù)管理工作的分離。通過設(shè)置專門的財(cái)務(wù)內(nèi)控崗位，明確崗位責(zé)任劃分，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)內(nèi)控的職能作用。另外，單位要積極促進(jìn)業(yè)財(cái)融合管理，鼓勵財(cái)務(wù)人員深入到業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)了解和把握單位的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，以便更好地開展財(cái)務(wù)內(nèi)控活動。

事業(yè)單位在建立內(nèi)控風(fēng)險識別與評價體系時需要著重考慮單位各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的內(nèi)控關(guān)系，從而全面的把握單位的風(fēng)險情況，實(shí)施有針對性的風(fēng)險管控策略。從預(yù)算、收支、政府采購、資產(chǎn)、項(xiàng)目建設(shè)、合同管理六個角度出發(fā)分析風(fēng)險的相關(guān)影響因素，找出關(guān)鍵風(fēng)控環(huán)節(jié)，并以此為依據(jù)設(shè)計(jì)風(fēng)險識別與評價指標(biāo)，建立相應(yīng)的指標(biāo)預(yù)警體系，提高單位的風(fēng)險管理能力水平。

（二）業(yè)務(wù)層級

規(guī)范單位的內(nèi)控活動實(shí)際上就是要求事業(yè)單位結(jié)合各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程的內(nèi)容，按照管理類別采取有針對性的控制手段和措施。醫(yī)療衛(wèi)生單位的政府財(cái)政預(yù)算撥款有限，要求其注重提高資金的使用效率，加強(qiáng)對預(yù)算管理、政府采購、收支業(yè)務(wù)等方面的授權(quán)審批控制，充分利用有限的資源提高單位服務(wù)的效率和效果。

在采購業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制藥品的采購權(quán)限，實(shí)現(xiàn)采購、付款以及監(jiān)督崗位的分離，盡量減少一人負(fù)責(zé)采購全程的現(xiàn)象，實(shí)行集中批量采購。同時，加強(qiáng)對采購藥品及耗材的驗(yàn)收控制，確保驗(yàn)收的數(shù)量以及質(zhì)量。建立嚴(yán)格的崗位責(zé)任追究制度，對藥品采購過程中收取回扣等的違規(guī)操作行為采取嚴(yán)厲的懲戒措施。

在編制預(yù)算時嚴(yán)格按照“兩上兩下”的原則在第一階段全面收集和整理預(yù)算相關(guān)信息，按要求編制預(yù)算基表，在第二階段根據(jù)預(yù)算基表以及反饋要求制定預(yù)算計(jì)劃，確保預(yù)算編制科學(xué)、合理。要選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方法，如針對部分單位預(yù)算存在較多變動的業(yè)務(wù)特點(diǎn)可選擇零基預(yù)算與基數(shù)預(yù)算相結(jié)合的編制方法，在確保預(yù)算編制重點(diǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)以收定支、收支平衡。在收到上級部門下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)后，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生單位各部門的業(yè)務(wù)特點(diǎn)進(jìn)行指標(biāo)的分解和細(xì)化，通過匹配財(cái)權(quán)與事權(quán)定期進(jìn)行預(yù)算績效的分析與考核，提高醫(yī)療衛(wèi)生單位各部門及崗位的工作積極性，規(guī)范工作行為，增強(qiáng)預(yù)算控制約束。

（三）加強(qiáng)內(nèi)控監(jiān)管

加強(qiáng)單位內(nèi)控監(jiān)管的基礎(chǔ)前提就是建立規(guī)范的業(yè)務(wù)操作流程體系，從而更好地指導(dǎo)各項(xiàng)內(nèi)控監(jiān)管工作的開展。一方面要明確內(nèi)控崗位責(zé)任劃分，避免不相容崗位串崗現(xiàn)象，加強(qiáng)對內(nèi)控管理崗位的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)監(jiān)管，強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)管權(quán)威。強(qiáng)化業(yè)務(wù)操作過程監(jiān)管，將監(jiān)管重心前移，從過去的事后監(jiān)管逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防性以及事中控制性監(jiān)管。將審計(jì)部門直接設(shè)立在單位的最高層領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)下，確保審計(jì)監(jiān)管的獨(dú)立性。同時加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)管同外部紀(jì)檢監(jiān)察的配合，通過內(nèi)外合力強(qiáng)化單位的內(nèi)部監(jiān)管約束力度。

（四）暢通內(nèi)控交流

為了加強(qiáng)內(nèi)控信息共享，醫(yī)療衛(wèi)生單位一方面要定期組織開展部門之間的內(nèi)部交流會議，了解各部門的內(nèi)控協(xié)作需求，促進(jìn)內(nèi)控活動高效、有序開展。另一方面要提升財(cái)務(wù)內(nèi)控信息化建設(shè)水平，通過建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)單位資產(chǎn)管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)等財(cái)務(wù)系統(tǒng)與各具體的業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，提高信息傳遞的效率與質(zhì)量，強(qiáng)化財(cái)務(wù)內(nèi)控效果。

三、結(jié)束語

綜上所述，內(nèi)部控制作為提升醫(yī)療衛(wèi)生單位綜合管理水平的重要手段方式，對促進(jìn)其可持續(xù)健康發(fā)展至關(guān)重要。因此，單位管理人員要積極探索解決單位內(nèi)控不力的方法途徑，加快健全和完善事業(yè)單位的內(nèi)部控制框架體系。

參考文獻(xiàn)：

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