宮頸錐切術(shù)范圍對宮頸機(jī)能不全及妊娠結(jié)局影響

馬菁雯 趙 艷

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(200643)

高級別(CIN II級和CIN III級)宮頸上皮內(nèi)瘤變是宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程中的一系列病理變化。較多患者明確診斷時(shí)尚未生育[1]。保留生育功能是治療高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變時(shí)需要關(guān)注的重點(diǎn)。宮頸錐切術(shù)是當(dāng)前治療高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要手段，但如何把握宮頸錐切范圍仍有一定爭議。有研究認(rèn)為宮頸錐切術(shù)過大對妊娠結(jié)局有不良影響，也有研究認(rèn)為對妊娠結(jié)局無明顯影響，但需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征[2-3]。臨床上較多醫(yī)生也對錐切范圍可能對宮頸機(jī)能和生育功能造成的影響認(rèn)識不一。本研究回顧性分析356例高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者錐切范圍、妊娠結(jié)局和宮頸機(jī)能，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年12月—2018年5月收治的高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<45歲；采用宮頸環(huán)形電切術(shù)治療；陰道鏡活檢確診為CIN Ⅱ、CIN Ⅲ；患者有生育需求；宮頸未接受任何手術(shù)或物理治療；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并不孕病史；合并急產(chǎn)史、孕中期自然流產(chǎn)史、早產(chǎn)史或胎膜早破史；合并糖尿病、染色體異常、心臟疾病、甲狀腺疾病等可能導(dǎo)致異常妊娠的因素。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審批。患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 治療方法

手術(shù)均在患者月經(jīng)周期第8～14 d進(jìn)行。采用(美國)WALLACH LEEP環(huán)形電刀實(shí)施手術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，啟動(dòng)LEEP刀CUT功能，功率50W，切割范圍為碘不著色區(qū)域外0.5 cm，平均深度1.5(1～2.5)cm。切割過程中采用電凝止血，必要時(shí)放置止血紗或帶線棉球止血，棉球由患者24 h后自行取出。標(biāo)本送檢。術(shù)后3 d囑患者常規(guī)服用抗生素，術(shù)后1～2 d如無陰道出血及發(fā)熱等癥狀者安排出院，交待注意事項(xiàng)，囑定期復(fù)查，有異常及時(shí)就診。

1.3 觀察指標(biāo)

①宮頸參數(shù)：術(shù)前及術(shù)后超聲測量患者宮頸管寬度、宮頸長度及宮頸內(nèi)口寬度，觀察手術(shù)對宮頸參數(shù)的影響；②錐切范圍：手術(shù)結(jié)束后立即測量宮頸管切割深度(h)、宮頸外口切割寬度(d，測量斜徑、左右徑和前后徑，計(jì)算平均值即為d值)。錐切體積(V)=1/3π(d/2)2h；參照宮頸機(jī)能不全相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：宮頸長度≤2.5 cm為宮頸縮短，宮頸管寬度≥0.6 cm為宮頸管松弛，醫(yī)用棉簽不能無阻力通過宮頸管進(jìn)入宮腔為宮頸管狹窄。按照該標(biāo)準(zhǔn)分組，比較各組患者錐切范圍及對宮頸機(jī)能不全的影響。妊娠結(jié)局和分娩結(jié)局：出院后隨訪18～41個(gè)月，記錄妊娠時(shí)間、新生兒體重、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒窘迫發(fā)生情況、分娩孕周和分娩方式。按照Kietpeerakool等[5]分組標(biāo)準(zhǔn)，錐切體積<4 cm3或高度<2 cm歸為“小錐切”，否則為“大錐切”。比較不同錐切患者術(shù)后妊娠和分娩結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)對宮頸參數(shù)的影響

共納入研究患者356例，年齡(30.3±4.2)歲(23～38歲)，妊娠(2.4±0.4)次(1～4次)，分娩(1.2±0.3)次(1～3次)。與術(shù)前相比，術(shù)后患者宮頸長度縮短、宮頸管寬度增大 (P<0.05)，宮頸內(nèi)口寬度無明顯改變(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者宮頸參數(shù)比較

2.2 錐切范圍對宮頸機(jī)能的影響

錐切體積宮頸縮短組大于未縮短組、宮頸松弛組大于未松弛組，錐切深度宮頸管狹窄組大于未狹窄組(均P<0.05)。見表2。

表2 各宮頸變化與錐切范圍比較

2.3 不同錐切范圍與分娩結(jié)局及方式

152例患者術(shù)后妊娠，按照錐切范圍分為大錐切組45例，小錐切組107例。大錐切組妊娠時(shí)間短于小錐切組，早產(chǎn)率高于小錐切組 (P<0.05)。見表3。大錐切組自然分娩率低于小錐切組，剖宮產(chǎn)率高于小錐切組 (P<0.05)。見表4。

表3 不同錐切范圍者分娩結(jié)局比較

表4 不同錐切范圍者分娩方式比較[例(%)]

3 討論

宮頸錐切術(shù)是高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變治療的主要手段。目前臨床上有冷刀錐切術(shù)和宮頸環(huán)形電切術(shù)兩種，其中冷刀錐切術(shù)是傳統(tǒng)經(jīng)典手段，療效確切；宮頸環(huán)形電切術(shù)應(yīng)用相對較晚，但其治療效果與冷刀錐切術(shù)相近，且具有出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢[6]。因此本次研究采用宮頸環(huán)形電切術(shù)治療。

研究發(fā)現(xiàn)，宮頸錐切術(shù)對宮頸組織造成的損傷直接誘發(fā)宮頸機(jī)能不全[7]。Santesso等[8]研究指出，宮頸錐切術(shù)切除宮頸組織后，局部支撐力下降、宮頸縮短，宮頸機(jī)能隨之下降。宮頸內(nèi)口寬度、宮頸管寬度和宮頸長度是衡量宮頸機(jī)能的參數(shù)[9]。本次研究，與術(shù)前相比手術(shù)后患者宮頸長度縮短、宮頸管寬度增大，表明宮頸錐切術(shù)確可導(dǎo)致宮頸長度縮短和宮頸管寬度變窄。有研究指出宮頸錐切術(shù)還可導(dǎo)致宮頸內(nèi)口寬度變窄[10]。本研究中宮頸內(nèi)口寬度手術(shù)前后無明顯改變，但術(shù)后有49例患者發(fā)生宮頸管狹窄。分析認(rèn)為可能是本研究樣本量較小未能體現(xiàn)組間差異，但宮頸錐切術(shù)可導(dǎo)致宮頸管狹窄。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，宮頸縮短組錐切體積大于未縮短組，宮頸松弛組錐切體積大于未松弛組，宮頸管狹窄組錐切深度大于未狹窄組。表明宮頸松弛、宮頸縮短與錐切體積有關(guān)，而宮頸管狹窄與錐切深度有關(guān)，提示臨床在手術(shù)中應(yīng)重視通過改善錐切體積和錐切深度以避免宮頸機(jī)能降低。

流行病學(xué)研究顯示，宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)病人群年輕化趨勢顯著，較多患者首次檢出時(shí)尚未生育[1]。如何有效保護(hù)患者的生育功能是臨床關(guān)注重點(diǎn)。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)形電切術(shù)可導(dǎo)致低體重兒出生率和早產(chǎn)率增高[11]。另一項(xiàng)meta分析也指出宮頸錐切術(shù)與胎膜早破和早產(chǎn)緊密相關(guān)[12]。Niu等[13]研究認(rèn)為，宮頸錐切術(shù)導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局,指出錐切范圍與妊娠結(jié)局密切關(guān)聯(lián)。還有研究以錐切深度1.5 cm為界限，錐切深度超過1.5 cm時(shí)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高1.89倍[14]。本次研究根據(jù)錐切體積和深度分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大錐切組妊娠時(shí)間更短，早產(chǎn)率更高，表明錐切范圍確可對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生。這可能主要與錐切范圍過大導(dǎo)致宮頸機(jī)能下降有關(guān)。如宮頸管狹窄可影響受孕，即使受孕也可因?qū)m頸擴(kuò)張困難導(dǎo)致難產(chǎn)發(fā)生，進(jìn)而引起剖宮產(chǎn)率上升[15]。本次研究中大錐切組自然分娩率降低，剖宮產(chǎn)率提高，也再次證實(shí)了這一結(jié)論。也有研究發(fā)現(xiàn)去除社會(huì)性因素而行剖宮產(chǎn)患者后，未發(fā)現(xiàn)錐切范圍過大導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高[16]。但本次研究未能區(qū)分社會(huì)性因素剖宮產(chǎn)和非社會(huì)性因素剖宮產(chǎn)，具體結(jié)論還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，在臨床宮頸錐切術(shù)范圍過大時(shí)，醫(yī)師可能因顧慮宮頸性難產(chǎn)傾向于選擇剖宮產(chǎn)。

綜上所述，錐切范圍過大可對宮頸機(jī)能和妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響，提示臨床應(yīng)嚴(yán)格把握錐切范圍。