婦女孕期化肥暴露與子代高出生體重發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系

林是琦 李佳佳 武繼磊 裴麗君

1.北京大學(xué)人口研究所, 北京大學(xué)中國人口健康與發(fā)展研究中心(北京，100871)

高出生體重兒(HBW)通常是指出生體重≥4000g的新生兒，對新生兒健康存在不良影響[1-2]，還是孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)和圍產(chǎn)期創(chuàng)傷的一個(gè)重要原因[3]。目前關(guān)于HBW危險(xiǎn)因素的研究大多以城市醫(yī)院數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，農(nóng)村地區(qū)危險(xiǎn)因素研究較少，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)研究多集中于孕產(chǎn)婦孕期臨床特征、孕產(chǎn)婦及配偶人口學(xué)特征及膳食營養(yǎng)[4-6]，較少涉及宏觀環(huán)境因素影響。我國是世界上化肥施用量最大的國家，近30年來化肥施用折純量增長了3.4倍[7]，暴露于化肥污染可能對農(nóng)村出生人口質(zhì)量造成不利影響。本文利用2007-2012年山西省平定地區(qū)出生人口監(jiān)測數(shù)據(jù)，采用病例對照研究方法，探索農(nóng)村地區(qū)婦女孕期化肥暴露與其子代HBW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所用數(shù)據(jù)來源于2007-2012年山西省平定縣的出生人口監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)是一個(gè)以人群為基礎(chǔ)，長期、連續(xù)、實(shí)時(shí)、針對育齡婦女圍孕期保健信息及其胎兒/嬰兒出生記錄的監(jiān)測系統(tǒng)。監(jiān)測對象包括監(jiān)測地區(qū)所有有本地戶口或在本地居住≥1年育齡婦女，以及研究期間在各級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院及家庭分娩的孕≥20周到生后7d的所有新生兒。該系統(tǒng)對孕≥20周的分娩均進(jìn)行記錄，包括新生兒及其父母人口學(xué)特征(母親分娩年齡、父親生育年齡、新生兒性別、新生兒出生體重、母親孕前體質(zhì)指數(shù)、妊娠時(shí)間、是否計(jì)劃妊娠、家庭人均收入)、母親孕產(chǎn)史(產(chǎn)次、流產(chǎn)史、不良妊娠結(jié)局史)、妊娠前1個(gè)月父親行為(飲酒和吸煙)、母親孕期飲食習(xí)慣(孕期是否服用葉酸及孕期攝入新鮮蔬菜、肉類、水果、蛋奶、豆制品次數(shù))。

1.2 病例對照選擇條件

從上述監(jiān)測系統(tǒng)的全部健康新生兒中按下述標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)選取296例HBW病例，并從監(jiān)測系統(tǒng)中隨機(jī)抽取了204例出生體重在正常范圍的健康新生兒作為對照。HBW病例選擇條件：2007年10月—2012年9月出生，無出生缺陷，孕周≥37周，體重≥4000g。將296例HBW病例分成≥4000～<4200g HBW組和≥4200g HBW組。對照的選擇條件：選擇與病例同期出生，無任何體表缺陷，孕周≥37周，出生體重≥2500～<4000g，并且與病例居住在同一個(gè)村的健康新生兒。

1.3 外環(huán)境暴露因素的采集

外環(huán)境暴露因素采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，2012年由接受現(xiàn)場調(diào)查培訓(xùn)過的婦幼保健專業(yè)人員隨訪已經(jīng)出生的兒童。主要收集母親孕期家庭化肥施用情況(化肥年施用量，kg/年)。母親孕期所居住村莊的村級(jí)化肥施用量信息(村級(jí)化肥年施用量，噸/年)來源于2007—2012年《平定縣社會(huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用STATA 13.1軟件，將兩組HBW病例組及合并的病例組與對照組進(jìn)行比較，檢驗(yàn)父母生育年齡、孕周、產(chǎn)次、孕前BMI、新生兒性別、家庭人均收入、孕期攝入蔬菜、水果、蛋奶、肉類、豆制品次數(shù)、家庭年化肥施用量、村級(jí)年化肥施用量在病例和對照間是否存在顯著性差異。暴露因素包括母親個(gè)體暴露因素和村級(jí)環(huán)境暴露因素兩個(gè)層次的變量，采用兩水平的分層多因素logistic回歸模型，按照行政村分層，并將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的變量納入回歸模型中，考察各變量與HBW發(fā)生的關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1 HBW病例和對照人口學(xué)及孕產(chǎn)史分布特征

研究期間監(jiān)測系統(tǒng)總出生數(shù)為18 749人，其中HBW共1177例，發(fā)生率6.3%。針對母親分娩年齡、父親生育年齡、母親職業(yè)、新生兒性別、母親孕前BMI、產(chǎn)次、孕周、家庭人均純收入8個(gè)人口學(xué)及孕產(chǎn)史變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，父親生育年齡、母親分娩年齡、孕周、產(chǎn)次、孕前BMI、新生兒性別在≥4000～<4200g HBW組和對照組之間存在差異(P<0.05)；孕周、產(chǎn)次、孕前BMI、新生兒性別在≥4200g HBW組和對照組之間存在差異(P<0.05)；父母生育年齡、孕周、產(chǎn)次、孕前BMI、新生兒性別在HBW合并組和對照組之間存在差異(P<0.05)。見表1。

表1 各組人口學(xué)及孕產(chǎn)史分布特征比較[例(%)]

2.2 HBW病例和對照組母體孕期暴露因素分析

針對孕期攝入新鮮蔬菜、肉、蛋奶、水果、豆制品次數(shù)、婦女所在家庭年化肥施用量、婦女所在村的村級(jí)化肥年施用量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，母親孕期攝入豆制品次數(shù)和村級(jí)年化肥施用量在≥4000～<4200g HBW組與對照組間有差異(P<0.05)；孕期攝入豆制品次數(shù)、蛋奶及新鮮蔬菜在≥4200g HBW組和對照組之間存在差異(P<0.05)；孕期攝入豆制品次數(shù)和村級(jí)化肥施用量在合并HBW組與對照組間有差異(P<0.05)。見表2。

表2 各組母體孕期暴露因素分布特征比較[例(%)]

a≥4200g組存在1例缺失 b對照組存在1例缺失 c對照組和≥4000～<4200g組各有1例缺失 與對照組比較*P<0.05;**P<0.01,***P<0.001

2.3 分層多因素logistic回歸結(jié)果

≥4000～<4200g HBW組病例對照研究結(jié)果顯示，調(diào)整了父母生育年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒性別、婦女孕前BMI、孕期豆制品攝入次數(shù)后，孕期暴露于村級(jí)年化肥施用量≥100噸的婦女，生育HBW的風(fēng)險(xiǎn)是暴露<50噸婦女的2.46(95%CI 1.02～5.95)倍；≥4200g HBW組病例對照研究結(jié)果顯示，調(diào)整了產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒性別、婦女孕前BMI、孕期新鮮蔬菜、蛋奶、豆制品攝入次數(shù)后，母親孕期暴露于年村級(jí)化肥施用量在單因素分析中不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；HBW合并組病例對照研究結(jié)果顯示，調(diào)整了父母生育年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒性別、婦女孕前BMI、孕期豆制品攝入次數(shù)后，孕期暴露于村級(jí)年化肥施用量≥100噸的婦女，生育HBW風(fēng)險(xiǎn)是<50噸婦女的2.16(95%CI 1.05～4.44)倍。見表3。

表3 HBW與化肥關(guān)聯(lián)的分層多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高，HBW的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，本研究結(jié)果顯示，山西省晉中農(nóng)村地區(qū)2007—2012年HBW發(fā)生率為6.3%，與2006年一項(xiàng)基于43省、自治區(qū)、直轄市的全國抽樣調(diào)查結(jié)果中顯示的農(nóng)村地區(qū)HBW發(fā)生率相近(6.3%)[8]，但低于2008年三省六縣農(nóng)村地區(qū)HBW發(fā)生率(9.9%)[9]。本課題前期研究發(fā)現(xiàn)，HBW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與母親孕前超重及肥胖、過期產(chǎn)妊娠及膳食營養(yǎng)存在關(guān)聯(lián)[6]，與已有研究結(jié)果一致[10-11]。

本研究在前期開展的山西農(nóng)村地區(qū)HBW危險(xiǎn)因素研究[6]基礎(chǔ)上，利用以人群為基礎(chǔ)的出生人口監(jiān)測數(shù)據(jù)，進(jìn)一步整合母親孕期個(gè)體暴露因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)中的化肥暴露數(shù)據(jù)，應(yīng)用兩個(gè)水平分層多因素logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，孕婦在孕期暴露于村級(jí)化肥施用與其子代HBW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)，提示化肥施用可能與HBW發(fā)生有關(guān)。中國化肥施用量大，平均利用率卻不足40.0%[12]，華北地區(qū)更是中國化肥施用量和剩余量較高的區(qū)域[13]，化肥的過度施用和利用率低易造成土壤和水體中重金屬超標(biāo)、硝酸鹽富集[14]，2014年中國土壤總污染物超標(biāo)率就達(dá)到了16.1%[15]。目前已有一些研究發(fā)現(xiàn)，中國農(nóng)村地區(qū)低出生體重的發(fā)生與婦女孕期化肥暴露存在關(guān)聯(lián)[16-17]，提示婦女孕期農(nóng)業(yè)環(huán)境因素暴露可能對新生兒體重產(chǎn)生影響。不過，農(nóng)業(yè)環(huán)境暴露因素對新生兒體重的影響可能并不是單向的：不少研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)藥暴露可能干擾母親及胎兒的內(nèi)分泌[18]，不僅提高低出生體重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]，也會(huì)提高HBW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。化肥暴露也可能同時(shí)提高低出生體重和HBW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已有一些研究證實(shí)，孕期貧血與HBW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)[23]；硝酸鹽還會(huì)抑制類固醇生成、干擾甲狀腺功能[24]，而婦女孕期甲狀腺功能低下也被發(fā)現(xiàn)與胎兒過快生長、HBW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[25-26]。然而，迄今為止，尚未見到討論HBW與孕期化肥暴露之間關(guān)聯(lián)的相關(guān)研究。本次探索性研究初次發(fā)現(xiàn)婦女孕期化肥暴露與HBW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)，但其作用機(jī)理尚不明確，有待今后以較大規(guī)模的前瞻性出生隊(duì)列為基礎(chǔ)，開展HBW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與環(huán)境污染物內(nèi)暴露研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步驗(yàn)證農(nóng)業(yè)環(huán)境污染暴露因素與出生體重的關(guān)聯(lián)。

本研究的優(yōu)勢在于，數(shù)據(jù)來源于一個(gè)較大出生人口監(jiān)測系統(tǒng)，對照數(shù)據(jù)是從全人群的監(jiān)測數(shù)據(jù)中隨機(jī)選取的，能盡量避免選擇偏倚；其次，家庭化肥施用量、孕期飲食、行為和居住環(huán)境因素是通過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員入戶調(diào)查獲得，由于家庭耕地面積及種植的作物種類比較穩(wěn)定，所以母親孕期暴露因素出現(xiàn)回憶偏倚的可能性極小，而村級(jí)水平的化肥施用總量也來源于當(dāng)?shù)赝诘纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒，數(shù)據(jù)來源可靠。不過，本文也存在一些局限性，婦女孕期增重信息、孕產(chǎn)婦孕前血糖、妊娠期糖尿病、糖尿病合并癥信息尚未收集，而這些因素可能增加HBW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，未在模型中控制可能會(huì)影響模型的精度。由于本文采用的是病例對照方法，只能探索HBW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與化肥暴露的關(guān)聯(lián)，不能做因果推斷，有待今后較大規(guī)模的前瞻性出生隊(duì)列研究加以驗(yàn)證?？傊?，本研究從尋找宏觀環(huán)境污染物與HBW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)研究著手，探索環(huán)境因素對于不良出生結(jié)局的影響，將有利于識(shí)別干擾胎兒正常發(fā)育的環(huán)境因素來源及作用途徑，為制訂針對兒童期及成年期慢性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的生命早期干預(yù)措施提供依據(jù)。